急诊医学/颅脑创伤的检查及诊断

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为了明确地判断伤情,迅速有效地确定处理方针,必须首先查明所受外力的种类,外力作用的部位和方向,受伤者在受到外力打击时所处的状态,是加速、减速抑或是挤压伤等。这对分析伤情的轻重和所能涉及的范围等有很大关系。

检查急性开放性颅脑创伤伴有大出血的病人时,应首先检查伤口,控制住出血。对闭合性颅脑创伤,应首先检查病人的意识状态,根据意识情况来初步判断外伤的程度。病人如有意识障碍,则必须及时详细地检查瞳孔血压脉搏呼吸体温等生命体征的变化,进行伤情的分析,以便及时准确地进行抢救。

一、一般检查及神经系统检查

在病人情况允许的条件下首先视诊、了解外伤的全面情况:全身何处有伤,有无肢体变形、骨折、胸、腹部呼吸运动及四肢的自动运动和被动运动等。如病人在伤后6h以上仍表现为低体温瞳孔散大徐脉及血压低下等,则应考虑有无胸、腹部脏器或四肢等损伤出血,造成继发性休克问题。如排除了上述的可能,则应进一步作神经系统检查:了解病人有无意识障碍和意识变化的情况,然后检查双侧瞳孔是否对称,对光反应如何,眼球位置和运动如何,眼底有无变化。继对血压、脉搏、呼吸和体温等作出确切的记录。最后进行四肢肌力、肌张力和反射的检查。对有意识障碍的病人,要观察面部、躯干及四肢等对疼痛刺激的反应,以判断有无中枢性感觉运动的障碍。颅脑创伤检查中,具有非常重要的问题是“偏侧症状”,即瞳孔左右不同,肌张力、腱反射左右不对称,肢体的感觉、运动的一侧障碍,这些常常提示颅内某些部位有血肿或脑实质性损伤的可能,应进一步密切观察或及时作特殊检查。

对头颅的检查也非常必要。头发较长的病人应剃去头发,细致地了解有无伤口,创伤的性状,有无帽状腱膜下血肿。头皮肿胀的部位常是骨折的区域。有时头颅触诊可得到凹陷或粉碎骨折的情况,但也有时将软组织的水肿肿胀误认为颅骨的凹陷骨折,值得注意。骨折的部位常可作为推测有无颅内血肿的参考。

对于某些局部损伤,如眼窝周围、鼻部等直接外伤,可出现视力障碍、鼻出血等,应与颅脑创伤的症状作出明确区别,以便得到准确的治疗。

二、X线检查

除病情危急或脑受压症状明显,需要立即手术抢救外,一般均应作头颅X线平片摄象,前后位,后前位,左及右侧位。如枕部受伤时应照Towne位相,以观察有无骨折及骨折线所通过的部位,以协助诊断。病人如有特殊症状,如耳出血、视力障碍等,还应照Schuller位及视神经孔相,以明确有无颞骨骨折视神经损伤等情况。对疑有脊柱、四肢等骨折者,尚应作脊椎和四肢X线摄片,供诊断和治疗参考。

三、电子计算机体层(CT)检查

可以发现颅内小血肿和轻度的脑挫裂伤,并可了解其具体部位、形态、大小、范围和所影响周围组织的情况。但伤后1-6h以内的早期,CT扫描常不能发现变化,或显示不明显。

四、A型超声波探测

颅脑创伤病人的神经系统症状和X线检查无明显发现者,可作脑A超声波探测。尤其对病人有无颅内血肿尚需作密切观察时,可定时作CT或脑A型超声探测,以观察其动态变化,对防止漏诊或误诊有一定意义。

五、脑血管造影

脑血管造影不作为颅脑创伤检查的常规,只有当病人处于昏迷状态,神经系统检查疑有“偏侧症状”,头颅平片显示有骨折线经过硬脑膜血管静脉窦时,又无脑CT扫描等特殊检查条件者,应积极地进行脑血管造影检查,以排除颅内血肿。

神经系统检查虽无明显血肿的体征,但意识障碍长时间不见恢复,且有逐渐加深的趋向,也应作CT脑扫描或脑血管造影等进一步检查,以排除颅内血肿。必须注意,不能只以临床上的典型症状和典型病程为诊断依据,要想到不典型者是经常的。尤其值得警惕的是,当外伤后,意识障碍逐渐加深,不可先考虑到脑水肿,而应先排除颅内血肿之后再按脑水肿治疗,这样方不至因误诊而失去抢救的时机。

六、脑同位素扫描和脑电图检查

亚急性和慢性颅内血肿诊断颇有帮助,但对急性颅脑创伤,尤其对意识障碍病人难于实行。

七、腰椎穿刺

专家们对腰椎穿刺的意见尚不一致,有人认为有诊断价值,有人则持否定态度。我们认为腰椎穿刺,只能了解到蛛网膜下腔有无出血,并不能提供具体诊断和治疗意见,且在急性颅脑创伤并发脑水肿时有了现脑疝的危险,故不必过分强调腰椎穿刺。如急性期平稳后,仍有头痛头晕发热时,可行腰椎穿刺,以了解蛛网膜下腔出血的恢复情况和脑脊液压力的变化情况(有时颅脑创伤后出现低颅压综合征),为进一步治疗提供有价值的参考。

32 颅脑创伤的一般临床表现 | 颅脑创伤的一般治疗 32
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