硬脑膜外血肿

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硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,十分常见,约占外伤性颅内血肿的30 %左右。分为慢性与急性硬脑膜外血肿

伤因与病理:典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人,以额颞部和顶颞部最多,这与颞部含有脑膜中动、静脉,又易为骨折所撕破有关。血肿的大小与病情的轻重关系密切,愈大愈重。

症状体征意识障碍颅内压增高:随着颅内压增高,病人常有头疼、呕吐加剧,躁动不安和四曲线的典型变化,即Cushing’s反应,出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应,等到衰竭时,则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制

神经系统体征:仅在血肿形成压迫脑功能区时,才有相应的阳性体征面瘫偏瘫失语等。

诊断:当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时,即应高度怀疑颅内血肿,及时给予必要的影像学检查,包括X线颅骨平片、A型超声波脑血管造影或CT扫描等。

治疗:急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗。  

目录

疾病分类

神经外科  

症状体征

1.意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致,通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响,因此,意识障碍的类型可有三种:

(1)当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”;

(2)如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有“意识好转期”,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行性加重的意识障碍;

(3)少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前,已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现,此时已足以提示脑疝发生。

2.瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激,患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝;随着动眼神经和中脑受压,该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤,其瞳孔散大在受伤当时已出现,无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大,有间接对光反应存在。

3.锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退,如无进行性加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征;如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重,则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。

4.生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝,然后合并枕骨大孔疝,故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生;额区枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝,可表现为一旦有了意识障碍,瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。  

疾病病因

外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟;或后枕部受伤,有软组织肿胀、皮下淤血,颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦;皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。  

病理生理

形成机制:与颅骨损伤有密切关系,骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉静脉窦引起出血,或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,在硬脑膜与颅骨分离过程中,可又撕破一些小血管,使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松,易于分离,颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧,所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量,可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异,一般成人幕上达20ml以上,幕下达10ml时,即有可能引起,绝大多数周急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见,其主干或前支的出血速度快,可在6-12小时或更短时间内出现症状;少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟,可表现为亚急性或慢性型。血肿最常发生于颞区,多数为单个血肿,少数可为多个,位于一侧或两侧大脑半球,或位于小脑幕上下。  

诊断检查

CT检查:若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影,可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。  

用药安全

1、硬膜外血肿只要早期诊断,手术及病人预后良好。

2、观察生命体征的异常变化,应及时报告医生,及早手术清除血肿,意识障碍出现中间清醒期或中间好转期,往往是硬膜外血肿的典型症状之一。

3、血肿位于运动区病人,出现偏瘫、失语等,手术后要加强肢体、语言训练,促进其早日康复

4、硬脑膜外血肿的预后多属良好,只要及时诊断治疗,血肿得以彻底清除,患者可完全康复,头痛也能逐渐减轻,直至消失。患者不必过度焦虑担心,否则会增加精神负担,加重头痛症状,延缓病人康复的进程。

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