小儿大动脉转位

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小儿大动脉转位(transposition of the great arteries)是指右心房右心室相连接,右心室发出主动脉,而左心室左心房相连并发出肺动脉干大血管错位,又称大血管转位,系主动脉与肺动脉解剖上互换位置,形成体循环肺循环异常的一种先天性畸形。正常情况下,左心室与主动脉相连,右心房与肺动脉相连。本病不治疗患者预后不良,病婴出生后第1周30%死亡,1个月内50%死亡,6个月内70%死亡。

目录

小儿大动脉转位的病因

一、病理解剖

完全型大血管错位同时存在两个并行循环,其一是从右心房右心室主动脉、全身血管和体静脉,最终回到右心房,其二是从左心房至左心室肺动脉、肺和肺静脉,最终回到左心房肺循环并不能正常地携氧。两套循环并行,但非正常贯序关系。两循环之间如无分流存在,病儿出生后将无法生存。临床上所见到的完全型TGA病人必然伴有不同部位的分流(不同类型的心内畸形)存在。组织缺氧是本症的主要病理生理表现。由于惟一有效的载氧血流来自心内的畸形分流,分流量的大小也就影响着病人症状体征的轻重以及病情发展的速度。分流量又决定于体循环和肺循环的阻力,如伴室间隔缺损分流量大时,往往导致肺血量过多,可在出生后很快形成肺动脉高压,随之出现肺血管症等。

尽管快速肺血管病变形成的机制尚未完全明了,但其形成应与肺血流量的增加,肺动脉压力的上升,高肺动脉氧分压,体循环缺氧和氧饱和度降低,血流速度加快,主动脉和肺动脉之间侧支循环增加和微血栓的形成等因素有关。肺动脉痉挛性收缩也造成内皮细胞应力增加,促进肺血管壁中层和内膜的病变。美国波士顿儿童医院关于完全型TGA伴VSD的肺血管病变检查(Heath-Edwards分析)报道中,可在20%的出生后3个月内病儿中和超过80%的大于1岁的病儿中发现Ⅲ期病变。在婴儿单纯性完全型TGA中,三个月内出现Ⅲ期肺血管病的少于1%,而1岁内发生Ⅲ期肺血管病变者约占20%。由此可见,单纯性完全型TGA因肺高压发生较晚而且程度较轻,预后相对较好,复杂性完全型TGA则相反,易出现充血性心力衰竭,预后较差。肺血管病变的程度直接影响着心内畸形矫正的效果和自然预后。

由于大动脉转换手术的日渐应用,术中需行冠状动脉转植,故必须对本病的冠状动脉类型有较多的认识。完全型大动脉错位的冠脉起源和分布与一般的先天性心脏病冠脉类型不同。以Gittenberger-DeGroot等的分类方法为例,当主动脉向前向左移位时,发出冠状动脉的两主动脉前窦由正常的前后位变为左前和右后位。本病的冠脉起源的常见类型(约65%)是左冠脉主干起自左前位的主动脉窦,随之发出左前降支和回旋支,右冠脉则起源于右后方的主动脉窦。偶尔有一些病例无回旋支,代之以多条分布于心侧后壁的小分支。另一类较多见(约20%)的冠脉分布为回旋支起源于右冠状动脉(源自右后位主动脉窦),它从肺动脉后方经过并分布到左房室沟处,此时左前降支独立起源于左前位的主动脉窦。其他类型的冠脉分布包括单一右冠状动脉(起自右后位主动脉窦,约4.5%),单一左冠状动脉(起自左前位主动脉窦,约1.5%),前后位冠状动脉(约3%)和壁内冠状动脉(约1.5%)。

二、发病原因

大血管错位的发生与胎生心血管的扭转和动脉圆锥的发育分隔等密切相关。

有关本病的发生与解剖分类相当复杂,各家提法不一。简述之,在胎生第5~6周心管扭转。正常时右向襻转(D-Loop),右心室位于右侧,左心室位于左侧。主动脉圆锥位于右后偏下,而肺动脉圆锥位于左前偏上。心管在发育过程中如左向襻转(L-Loop),或者由心室起源的动脉圆锥干不呈螺旋状而呈笔直地发育分隔,便会形成右心室在左,左心室在右,或主动脉在右前,肺动脉在右后的位置变化。

VanPraagh将大血管错位分为8型,其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ型为生理矫正型,其他4型为生理不能矫正型。通常心管右向襻转引起右襻大血管错位(Ⅰ、Ⅷ型),心管左向襻转则引起左襻大血管错位(Ⅲ、Ⅴ型),但右向襻转时亦可例外地引起左襻大血管错位(Ⅱ、Ⅶ型)。左向襻转时亦可例外地引起右襻大血管错位(Ⅳ、Ⅵ型)。所以,一般Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ型较多,Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ型稀少。在上述8型中如体、肺循环间无任何水平的分流存在,则患儿无法生存。几乎所有患者都有心房内交通,2/3病例有动脉导管开放,约1/3病例合并室间隔缺损。糖尿病母体所生后代常患完全性大血管错位。另外,尚可合并肺动脉口狭窄三尖瓣闭锁心内膜垫缺损、右位心内脏转位左位心,以及单心室单心房主动脉缩窄等畸形。

三、发病机制

完全性大动脉转位中最常见者为右型转位,即升主动脉起自右室,位于右前方;肺动脉起自左室,位于左后方。这样形成两个截然分开的循环系统,其循环经过是:“右房→右室→主动脉→全身→体静脉→右房”;而“左房→左室→肺动脉→肺→肺静脉→左房”。患儿出生后必须伴有两个大循环间的分流交通,始能维持生命。交通的部位可在心房、心室或大动脉,即通过未闭的卵圆孔房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管,偶见支气管动脉。通过这些通道,部分含氧血可从肺循环进入体循环,缺氧血从体循环流入肺。其结果是体循环血由两部分构成:主要部分为回流到主动脉的体静脉血,小部分为通过交通分流来的含氧量高的血,这个分流供给了体循环需要的氧,因此是有效肺循环;同样肺血流也由两部分组成;大部分为肺静脉血,小部分为从体循环分流来的体静脉血,后者可进入肺进行氧交换,因此是有效体循环。由此可见,有效血流量越大,体循环动脉血氧饱和度越高,病儿青紫可较轻。但过多的分流加重了心脏和肺循环负担,可导致严重心衰及早期出现肺动脉高压。当病儿合并肺动脉狭窄时,肺循环血流量得到适当限制,减轻了心脏负担,防止了肺动脉高压的产生,因此只有那些伴较大体、肺循环交通和适当的肺动脉狭窄的病儿才能活得较久。

根据血流动力学改变本病可分为4型:Ⅰ型:室间隔完整;Ⅱ型:室间隔完整伴肺动脉狭窄;Ⅲ型;伴大型室缺或单心室或大型动脉导管未闭;Ⅳ型:伴室间隔缺损和肺动脉狭窄。Ⅰ型最多见,Ⅳ型预后较好。

小儿大动脉转位的症状

1、临床表现

室间隔完整的大动脉转位新生儿,两大循环间的交换血流量少。存在着明显的青紫(室间隔完整和血液混合不充分的新生儿青紫明显),可在出生后数小时内即被发现,且大多情况下为惟一症状

当存在大的循环间分流,如大的动脉导管未闭或大的室间隔缺损时,因交换血流量较多,则表现为以充血性心力衰竭症状为主,伴有轻度发绀。伴有粗大的动脉导管未闭的患儿通常在生后1周内出现症状,典型的表现为水冲脉,连续性杂音可不明显;伴有大型室间隔缺损的婴儿,通常在生后2~4周出现心力衰竭症状。在伴有前向对位不良的室间隔缺损时,尚需注意是否有左室流出道梗阻的存在。若有股动脉搏动减弱而手臂动脉搏动正常或增强提示可能伴有主动脉弓中断水肿。除此之外,还可能表现有上半身较下半身青紫严重的差异性青紫现象。

2、流行病学

完全性大血管错位多见于男性,男女比例为2∶1~3∶1。临床上最突出的表现是出生时即有发绀。发绀的程度随患儿体重的增加而加重。如不伴室间隔缺损,则发绀更明显,同时呼吸增快、肝大、进行性心衰。如伴动脉导管未闭,其血流常由肺动脉流向主动脉,则可见躯体下部与下肢的发绀较身体上部和上肢轻。患儿往往早期死亡,体检可听到收缩期杂音胸骨左缘第三、四肋间的杂音提示合并室间隔缺损;心底部收缩期喷射样杂音提示合并肺动脉口狭窄

3、体格检查

体格检查可见明显发绀,外周血管脉搏正常,右心室搏动增强。听诊第1、第2心音响亮,第2心音常单一或轻度分裂,心脏杂音柔和或缺如。柔和的喷射性杂音可是功能性左心室流出道杂音或是动脉导管未闭引起。

新生儿早期肺血管阻力仍较高,杂音可不明显,但在生后最初的几周常会于胸骨左下缘出现肺动脉高压的发展,逐渐出现第3心音、心力衰竭引起的奔马律及肺动脉第2音亢进,在心尖处可闻及因肺静脉血流增加而产生的舒张中期杂音。当左室流出道梗阻导致肺动脉狭窄时青紫明显,在胸骨左上缘可闻及响亮的收缩期喷射性杂音。除主动脉瓣靠近前胸壁使第2心音较响外,其他临床表现与法洛四联症相似。

4、影像学检查

(1)X线胸片检查:可见肺部充血,大血管阴影改变及左右心室增大。由于升主动脉在肺动脉前方发出,后前位胸片中主、肺动脉阴影重叠,而出现典型的大血管阴影狭小。心影向两侧增大,呈蛋形,且逐日增大。

(2)心电图检查:可见电轴右偏,右心房右心室肥大等改变。如合并大室间隔缺损亦可见双心室肥大

(3)超声检查:在同一探测部位可见主动脉瓣与肺动脉瓣两种回声,或者主动脉在左前,肺动脉在后,以及合并的心内畸形

(4)磁共振断层显像:横面显示主动脉在右前,矢状面示主动脉在前,且从右心腔发出,而肺动脉在后,从左心腔发出。

(5)心导管检查:示肺动脉血氧饱和度显著高于主动脉;右心室压与体循环相等,或导管通过大室间隔缺损进入左心室等,如不伴室间隔缺损则在心房水平血氧饱和度升高。

(6)心血管造影:对本病的诊断有重要价值。造影中应注意半月瓣的位置、缺损的部位、分流量的大小以及方向等。

小儿大动脉转位的诊断

小儿大动脉转位的检查化验

一、实验室检查

1、血常规检查:外周血可发现有红细胞增多血红蛋白增高。

二、辅助检查

1、胸部X线:出生时心脏大小及肺野均正常,但纵隔阴影狭窄,可能与主、肺动脉呈前后位及因缺氧应激引起胸腺发育不全有关。随着肺血流的不断增多及充血性心力衰竭的进一步发展,心脏扩大、肺血管影逐渐明显,进而形成“蛋形”心影。当伴有大的室间隔缺损时,心影更大,肺野充血明显。与之相反当伴有左心室流出道梗阻时,肺野缺血,心脏大小正常。

2、心电图:患儿出生后的最初几天心电图常无特异性改变。额面QRS电轴在90°~120°,右胸导联主波为R波,右心室占优势。室间隔完整者,几周内可出现持续电轴右偏和右室肥厚表现。伴大型室间隔缺损时,表现为双室肥大。即使有明显左心室流出道梗阻或肺血管阻力增高时,单纯左心室肥大也不多见。

3、超声心动图:目前,超声心动图已成为大动脉转位诊断的一种重要的影像学方法,除了作出诊断外,超声心动图检查的目的还包括体肺循环间的分流评估、显示伴发畸形、明确冠状动脉解剖形态及决定采取何种手术方案。而且,越来越多的球囊房隔造口术也单独在超声心动图导引下得以成功实施。在剑突下通过改变探头方向可同时显示2条大动脉分别自左右心室发出,平行上行。后位的起自左心室的动脉干,发出肺动脉分支,提示为肺动脉干胸骨旁长短轴切面也同样可显示两根大动脉的平行关系,短轴显示两者相对位置关系更为明确,通常可见主动脉位于肺动脉干的右前方。

剑突下切面可充分观察心房间的交通道情况,胸骨上窝或高位胸骨旁长轴切面可清楚显示动脉导管未闭。如并发室间隔缺损、左室流出道梗阻、流出道室间隔对位不良及主动脉弓畸形等二维超声心动图均能显示。多普勒超声可显示流出道梗阻的严重程度。此外,超声心动图还能准确评价三条主要冠状动脉的起源及在心外膜表面的走向:胸骨旁短轴切面尚可清晰显示冠状动脉在主动脉窦的开口位置,但要全面地评价冠状动脉的走向则需通过多个切面。其次,超声还可探查到一些重要的冠脉异常,如单一冠脉,冠脉在主动脉壁内的行进部分。室间隔完整的大动脉转位婴儿,在行大动脉转换术(arterialswitchprocedure)前,常需要多次超声检查,以了解室腔大小、室壁厚度、左心室容积和形态。室间隔的弧度可提示左室收缩期压力。大动脉转换手术要求左心室流出道大小及肺动脉瓣的功能正常,但动力性左心室流出道梗阻并非大动脉转换术的禁忌证。

4、CTMRI:CT和MRI检查对完全性大动脉转位的诊断有一定的帮助。对于牵涉到房室连接,心室大动脉连接是否一致的复杂类型先天性心脏病,判断心房位置、心室位置、大动脉位置及其相互连接十分重要,CT和MRI检查不仅有可能通过直接显示心耳来确定心房位置,还可依靠最小密度投影重建显示双侧主支气管形态来推断心房位置。MRI自旋回波T1W图像可很好地显示心肌小梁的粗糙程度,据此判断心室位置,心肌小梁粗糙的为形态学右心室,光滑者为形态学左心室。房室连接一致,心室大动脉连接不一致是完全性大动脉转位的诊断要点,然后还需观察左、右心室大小,室间隔缺损的有无及大小、部位,有无肺动脉狭窄等。

5、超高速CT:近年来的临床应用表明,超高速CT是对复杂性先心病诊断的有力补充。它可以清晰地显示心脏病理解剖形态及其位置关系,而且能动态观察心房、心室与大血管的关系和功能,也有助于定量判别心内分流部位和分流量。

6、心导管检查:由于超声心动图检查可以获取详尽的解剖结构信息,心导管检查已很少用于单纯诊断。在大多数心血管治疗中心,心导管术仅用于球囊房隔造口术。尽管如此,球囊房隔造口术仍可在超声心动图导引下成功地进行。而且,在较早开展大动脉转换术的医院,若患儿有足够大的卵圆孔及动脉导管未闭,体肺循环间混合充分时,无须行心导管术。通过心导管检查详细评价血流动力学情况仅限于复杂型大动脉转位伴严重左室流出道梗阻、多发孔洞型室间隔缺损、主动脉弓畸形及后期可出现肺动脉疾病的患儿。同样,心血管造影术的应用也很少,当疑有水肿时,右心室或升主动脉侧位或长轴位造影可显示水肿的部位。左心室长轴位造影可显示左心室流出道梗阻。另外,冠状动脉选择性造影或经静脉主动脉根部球囊堵塞逆向造影可显示冠脉的解剖结构。后前位向头成角投照可清晰见到冠状动脉的开口及其分布和走向。但是,超声心动图能可靠地显示几乎所有患儿的冠状动脉解剖结构。因此,大部分手术在术前无须行造影检查。

7、心血管造影:完全性大动脉转位心血管造影检查的关键是将心导管送入左心室。右心导管可经卵圆孔至左心房达左心室。导管选择NIH右心造影导管或球囊漂浮造影导管,造影剂用欧米帕克350,1、5ml/d,,尽可能快速注射,投照位置在左室造影首选长轴斜位。长轴斜位投照X线与室间隔相切,可清楚地显示肺动脉起于左心室,并可根据室间隔的偏方向初步判断两个心室的相对压力水平。长轴斜位左心室造影还可较好地显示室间隔缺损的部位、大小及数目,左心室流出道的狭窄和肺动脉瓣的狭窄。有时还可加做左心室坐位观造影以排除周围肺动脉狭窄。侧位右心室造影则可显示上动脉起于右心室,瓣下有圆锥,并可显示有无动脉导管未闭和主动脉缩窄存在,右心室造影导管可用NIH等右心造影导管,如用猪尾巴左心造影导管由主动脉逆行插管达右心室效果更好,造影剂用欧米帕克350,1、5ml/kg,尽可能快速注射,侧位右心室造影对大动脉的相对位置关系及圆锥间隔有无移位能很好地显示。圆锥间隔前移者,易伴主动脉缩窄。对于准备做大动脉换位Switch手术者,还需做升主动脉造影。以观察冠状动脉类型,导管可选择球囊漂浮右心造影导管经静脉前向性达升主动脉,球囊充气部分堵住升主动脉后做升主动脉造影,可更好地显示冠状动脉,导管也可经股动脉插管逆行送达升主动脉,投照位置用正位或正位向足成角。完全性大动脉转位冠状动脉最常见的类型为左冠状动脉起于左后乏窦,右冠状动脉起于右后乏窦,其次常见的类型为左冠状动脉前降支起于左后乏窦,右冠状动脉起于右后乏窦,左回旋支起源于右冠状动脉。

小儿大动脉转位的鉴别诊断

1、小儿完全性肺静脉异位连接:病人症状取决于肺静脉有无梗阻,心房间通道大小和并存的其它心脏畸形。心房间通道小者出生后早期即出现肺动脉高压右心衰竭,症状发展快病情严重。肺静脉无梗阻,房间通道大者肺动脉高压较迟出现,但紫绀明显,病情发展较缓。婴儿生长缓慢,呼吸急促,心跳加速和轻度紫绀,而被误诊为肺炎呼吸窘迫综合征。体检可无特异性杂音,有时胸骨左缘第2肋间有收缩期吹风样喷射型杂音,肺动脉瓣区有第2音分裂并亢进。胸骨左下缘可能听到舒张期隆隆样杂音。心浊音界增大,心前区可有抬举性搏动杵状指(趾)一般较轻。

2、共同动脉干: 与完全性大动脉错位相似的是患者均有发绀,在胸骨左缘第2~3肋间可听到较强的主动脉第2心音。所不同者是共同动脉干的心脏杂音常是连续性的,其X线平片示纵隔影宽,心界扩大。心电图则示双室肥厚,而心导管检查可证实为只有单一的动脉干,即共同动脉干。

3、完全性肺静脉畸形引流: 当肺静脉总干发生梗阻时,完全性肺静脉畸形引流患者的症状加重,发绀也明显,此时可能疑为完全性大动脉错位,但前者的X线平片显示典型的“8”字征;胸骨左缘收缩期杂音较轻,位置较高,且第2心音常分裂。行心导管检查及超声心动图检查,均可较明确地鉴别此二疾病

4、法洛四联症: 与完全性大动脉错位相似的是患者均有发绀;合并室间隔缺损大动脉错位患者,其心脏杂音也相近似。但法洛四联症患儿出生后发绀发生常较晚,平时喜蹲踞,X线平片有靴形心的特征,肺血少,纵隔不宽。超声心动图检查可作进一步的鉴别诊断,而心导管及右心室造影更加有助于鉴别诊断。

小儿大动脉转位的并发症

小儿大动脉转位常并发如下疾病肺动脉高压心力衰竭栓塞等。

肺动脉高压:肺动脉高压是指静息时肺动脉平均压>;3.33kPa(25mmHg)或运动时>;4kPa(30mmHg)者。肺动脉高压的预后取决于潜在疾病的成功治疗。一般来说,原发性肺动脉高压的预后较差,从确诊时起,生存时间不到3年。然而,也有用钙通道阻滞药和前列环素治疗获长期存活的报道。而目前用内皮素拮抗药经验太少,无法对生存改善情况下结论。不积极治疗病人最终可能死于恶化的右心衰,除非行移植术继发性肺动脉高压多与先心病有关,原发性肺动脉高压目前病因尚不明确。先心病的发生是多种因素的综合结果,为预防先心病的发生,应开展科普知识的宣传和教育,对适龄人群进行重点监测,充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用。

心力衰竭:心力衰竭不是一个独立的疾病,是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高,五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用:包括收缩期或舒张心室负荷过重和(或)心肌细胞数量和质量的变化(节段性如心肌梗死,弥漫性如心肌炎),引起心室和(或卜心房肥大和扩大(心室重塑,remodel-ing人继以心室舒缩功能低下,逐渐发展而成。

小儿大动脉转位的预防和治疗方法

术前处理:对于有严重缺氧婴儿,应在转送至三级医院前即行静脉静滴前列腺素E1前列腺素E2以扩张动脉导管,伴代谢性酸中毒者可静注碳酸氢钠纠正酸中毒球囊房隔造口术可作为最初的姑息性手术。在X线超声心动图的直视监控下,导管股静脉插入,经下腔静脉右心房后推开卵圆孔帘膜进入左心房,确定导管位于左房后使球囊膨胀,再轻巧快速地回拉导管,使球囊撕裂房间隔。这种方法可改善体循环的缺氧状态。

小儿大动脉转位的西医治疗

(一)治疗

本病首选治疗是给患儿静注前列腺素E,维持动脉导管开放或行球囊房间隔缺损扩张术,以提供足够的体-肺动脉血液分流。经过这样处理以后,如果缓解低氧血症仍不充分,则在4~8个月时对患儿进行房间隔扩大术,以增加两循环的血液沟通,维持患儿生存。待成长至2~3岁时再施行矫治手术,如心房内血流改道(Mustard手术或Senning手术)或者动脉血流改道(Jatene手术)等。

Mustard手术:是手术治疗完全性大动脉转位过程中修补房间隔缺损的一种手术方法。在阻断升主动脉后,切除房间隔,用自体心包剪成纺锤形,进行房间隔重建。方法是:缝线从左肺静脉开口上方开始,其中一条线沿冠状静脉窦上方、左右下肺静脉下方,另一条沿肺静脉上方、左心房壁,围绕上下腔静脉开口。重建后,房间隔将氧和的肺静脉血隔入右心室进入体循环,体静脉血回流左心室进入肺循环

Senning手术:本手术用于治疗完全性大动脉转位。于窦房结前方切开右心房,另外于界嵴后方纵行切开左心房,切开冠状静脉窦和房间隔,以自体心包于肺静脉开口前方形成体静脉通道后壁,将右心房前壁与房间隔左侧缘相连,形成体静脉通道的前壁,使体循环血经二尖瓣进入左心室,进入肺动脉。再将右心房靠近界嵴切口的右缘经上下腔静脉根部与右心房前壁相连,使肺静脉血经此通道通过三尖瓣进入右心室并进入体循环,从而达到功能上的矫正。

Jatene手术:也叫一期大动脉调转术,主要应用于婴幼儿室间隔完整的单纯性大动脉转位,及一些合并室间隔缺损的完全性大动脉转位和肺动脉瓣下型室间隔缺损右室双出口。

(1)室间隔完整的大动脉转位:位对于室间隔完整的大动脉转位患儿,在生后1个月内可行大动脉转换术,最佳手术时间是在生后1~2周。手术是将错位的主肺动脉切断互换,同时将冠状动脉移植到转位后的主动脉上,以达到解剖上的完全纠正。1975年Jantene等首先报道成动,现已被广泛采用,手术成功率可达90%以上。为了避免因肺动脉较短而使用导管连接新的肺动脉干断端,Lecompte提出一新方案,即充分分离肺动脉干及其分支,并将其转移到主动脉前方,使肺动脉干远心端有足够长度可以和主动脉根部吻合。形成新的肺动脉。冠状动脉自原先的主动脉根部切下,连同其周围的主动脉壁重新植入转位后的主动脉根部,冠脉缺口由补片修复。尽管有人认为将冠脉转位是引起手术死亡的一个危险因素,但这种方法因能彻底纠正冠状动脉解剖上的异常而在动脉转位术中经常运用。但是,当小儿长至1个月以上,治疗便会复杂。出生后随着肺血管阻力下降,左心室收缩期室内压降低,室间隔向左心室膨出。一旦时间较长,左心室将得不到正常发育,术后因没有足够左心室容积供给体循环血液,不能适应新的血流动力学要求而失败。有时特殊情况下可先行肺动脉环缩术,以达到减轻肺充血,促进左心室发育的目的。然而,肺动脉环缩术可使青紫进一步加重和短暂的由急性左心室功能不全造成的低心排血量综合征,一般在术后7~10天就可以恢复。对于大于1个月的患儿,可采取在行大动脉转换术7~10天行肺动脉环缩术和体肺动脉分流术的快速二期手术方法。

(2)大动脉转位伴室间隔缺损:伴有室间隔缺损但无左心室流出道梗阻的患儿,应在出生后1个月内进行动脉转换加室间隔缺损修补术,其术后生存率与室间隔完整者相同。一些伴有多发孔洞型室间隔缺损的患儿,可先行肺动脉环缩一期姑息手术。但环缩术后,尤其在流出部室间隔对位不良时,可产生主动脉瓣下狭窄;而且肺动脉环缩术可进一步引起转位后的新主动脉根部扩张和增加新主动脉血液反流的机会。高肺血管阻力是关闭室间隔缺损的反指征。但尽管存在肺血管疾病,但通常情况下肺动脉氧饱和度仍高于主动脉,单纯行大动脉转换术不关闭室间隔缺损也最终可因提高体动脉氧饱和度而缓解患儿的症状

(3)大动脉转位伴左室流出道梗阻:动力性左室流出道梗阻在临床上意义不大,并不是手术的禁忌证。近来,对伴有室间隔缺损、左心室流出道梗阻并有严重低氧血症的新生儿,可先行体肺动脉分流术,然后再行Rastelli手术。尽管Rastelli手术的术后的成功率在1~2岁的幼儿较高,但在婴儿期仍可进行。手术时以补片在室间隔缺损与右心室内的主动脉下圆锥之间建立内隧道,使来自左心室的血液可通过心室内通道流入主动脉,同时,肺动脉总干离断,用人工管道将右心室和离断的远端肺动脉相连。病例选择时需要求有足够大的室间隔缺损,以确保术后左心室流出道的通畅,有必要时将前侧的肌部室间隔切去,以扩大室间隔缺损。而当缺损远离累及主动脉瓣下圆锥或异常三尖瓣组织,遮挡室间隔缺损时,则需先重建心室间的通道。近来,手术的成功率达95%,尤其在大于1~2岁的病儿。一些学者主张在小儿到4~6岁时手术以便植入成人规格的人工管道。Rastelli手术的缺点在于将来需做人工管道替换手术。另一种术式由Lecompte提出,手术无须人工管道。手术方法是,在左心室和主动脉之间建立一个较短的心室内隧道;封闭肺动脉口,将离断的肺动脉直接与右心室流出道连接。此方案避免了将来的人工管道替换术,具有一定的发展潜力,但术后可引起肺动脉反流。但近期的报道表明,术后效果和Rastelli相当。

(4)大动脉转位伴主动脉弓异常:大动脉转位合并主动脉弓畸形多与室间隔缺损及圆锥隔前向性对位不良伴发。临床可通过左侧经胸行水肿修补术,是否做肺动脉环缩术视情况而定。大动脉转换术可紧接在水肿修补术后进行。当有严重水肿或主动脉断离伴主动脉发育不全时,可通过胸部正中切口同时完成大动脉转换术、室间隔缺损修补术及主动脉弓重建术,但手术危险性较大。圆锥隔前向性对位不良引起明显主动脉瓣下狭窄者需要手术解除,当梗阻严重时则需在右室-肺动脉间放置人工带瓣管道。

(二)预后

若不进行手术治疗的患者预后不良,病婴出生后第1周30%死亡,1个月内50%死亡,6个月内70%死亡。如合并大房间隔缺损、室间隔缺损、单心室及有肺动脉口狭窄,则存活时间较长,平均寿命为5年。未经治疗的大动脉转位患儿临床多表现危重;新生儿早期患儿常见的致死因素包括组织缺氧酸中毒;在婴儿期为充血性心力衰竭。幼儿期则是以血栓栓塞和渐进性肺血管疾病为主。

1、Mustard和Senning术后:Sarker等在对226名Mustard手术和132名Senning手术患儿术后长期疗效的比较研究中,发现Senning术术后生存率较Mustard术高。两者术后5年、10年、15年的存活率分别为95%对86%、94%对82%、94%对77%。术后最重要的并发症是晚期猝死,约占2%~8%,房性扑动可能是晚期死亡的高危因素。心房转换术术后可出现进行性的窦性心率丧失。据报道,大约30%~40%行心房转换术(包括Mustard术和Senning术)患儿,在术后10年出现节性心律。主要的心律失常有交界性心动过缓窦性心动过缓室上性心动过速,尤其是房性扑动。由于常同时并发心动过速和心动过缓,抗心律失常药应用难度较大。如需监测严重心动过缓的发作和当用药物控制伴严重心动过缓的心动过速患儿时,需做24小时心电监护。随访中人工心房内隧道的问题也逐渐出现。体循环静脉通道梗阻可无明显的临床症状;而肺静脉通道梗阻时可导致进行性呼吸窘迫咯血。球囊膨胀可暂时缓解梗阻状况,在体静脉通路中植入支架可起到较好的效果,在肺静脉通路植入的效果却不理想。术后随访血管造影有时会见到小的心房内板障漏,但通常可不予以处理。对有严重的通道梗阻或补片漏的患儿则需再次手术。另一需要注意的是术后形态上的右心室长期作为功能左心室的承受能力。尽管大多患儿并没有相应临床症状,术后有右心室功能不良已有大量的文献报道。少数约占10%的患儿可出现严重的右心室功能低下,通常还伴发严重的三尖瓣反流。对于这些患儿,可选择心脏移植或行大动脉转换术,之前如有必要可先行肺动脉环缩术以重新训练左室功能。

2、大动脉转换术后:现在大动脉转换术术后死亡率已不足10%。Losay等对1095例大动脉转换术患儿的远期随访结果表明:单纯的大动脉转位患儿,术后1年、10年、15年生存率均为92%。而伴有室间隔缺损或Taussig-Bing畸形的患儿,术后1年、10年、15年生存率分别为81%、80%、80%。就远期效果而言,行大动脉转换术患儿,术后心律失常的发生率少于行心房转位术者,在早期和中期的随访中,超声心动图心血管造影均提示左心室功能良好。大动脉转换术后有近80%患儿术后10年无须再次治疗。再次手术的原因有肺动脉狭窄冠状动脉狭窄、转位后的主动脉反流、残留水肿、腔静脉栓塞;在复杂的大血管转位,有时需安装起搏器、关闭心内残余分流以及残余左心室流出道梗阻的疏通等。肺动脉瓣上狭窄是最常见并发症,随着手术技巧的提高,此发生率已有所下降。相反,Lecompte术对肺动脉的牵拉引起的肺动脉分支狭窄却少见,球囊扩张术有时效果不明显,支架植入有望可获得长期的效果。新主动脉瓣(原肺动脉瓣)长期功能目前尚不清楚。尽管大多数患儿在术后早期主动脉反流轻微,但一些研究表明新主动脉瓣的反流会随时间而逐渐增多。因此需密切观察和长期随访以了解其发生率。大动脉转位后的冠状动脉能否长期生长和保持通畅,受到人们的关注。尽管大多数患儿的冠脉可保持良好的状态,但有报道大动脉转换术后,晚期死亡的主要原因是冠状动脉狭窄所致,冠状动脉梗阻的发生率为7.8%。尤其重要的是,冠状动脉狭窄或梗阻患儿可无临床症状。用心肌灌注扫描方法检测心肌灌注不良尚有一定的争议,选择性冠状血管造影术可准确显示冠状动脉梗阻,可作为大动脉转换术后远期了解冠状动脉通畅程度的理想方法。

小儿大动脉转位的护理

1、环境对小儿大动脉转位的影响

询问家族史了解遗传情况,调查环境因素的影响以探求先天性心脏病发病的病因。Shaw通过对住址的调查来了解孕母可能受到的环境致畸因素。母亲生产时的地址有时被用来代表早期妊娠的地址以估计环境因素。有调查数据称怀胎及生产时母亲的地址,大约有24.8%的母亲在开始怀孕与生产之间搬了家。因此观察生产地址可能降低先天性畸形与母亲接触环境的关联的阳性结果。应要调查怀胎时住址的环境。

2、染色体异常对小儿大动脉转位的影响

Schwanitz主张生前检出心脏畸形可作为染色体检查的指征。作者提到对588个胎儿出生前诊断有生长迟缓及(或)先天性畸形者进行了染色体检查,在这些病例中有116例(19.7%)被证明有染色体异常。在这些出生前诊断的畸形胎儿中,有心脏畸形的胎儿为102个(17.3%),因此,心脏畸形为最常见的畸形。在此组出生前被诊断为心脏畸形的胎儿中,41胎儿(40.2%)有染色体异常(以18及21三体为最常见)的综合征

3、孕妇身体状况对小儿大动脉转位的影响

除了对胎儿进行监测外,对母亲的疾病也应进行监测。Breton报道了母亲有苯基酮尿症者,在孕期血浆中苯氨基丙酸持续增高,其所生小儿有心脏畸形。Breton报道了一个小孩的冠状动脉异常起源于右肺动脉室间隔缺损、胎儿生长迟缓及面部畸形,其母亲血浆中苯氨基丙酸在妊娠期间持续增高。心脏畸形在生后8个月得到诊断。其发育迟缓是由于母亲苯基酮尿症所致,后者也可导致室间隔缺损及冠状动脉畸形。

4、孕期膳食治疗对小儿大动脉转位的影响

如果在怀孕前对母亲开始进行膳食治疗,可能预防对胎儿的损伤。因此,如果对病因有深入了解,则自妊娠前、妊娠中可对孕母及胎儿进行母亲疾病及胎儿畸形的监测,如有可能则应做到尽最大努力预防胎儿先天畸形发生。但是,从遗传学角度及环境致害的角度来看,先天性心脏病的病因还不完全清楚,大部分在预防方面无能为力,因此解释病因及从根本上预防先天性心脏病的发生还是一个极其艰巨的任务,尚需临床及基础方面的学者共同努力探索。

术后护理

1、严密观察心率、血压体温变化

术后对患儿进行持续心率、血压及体温监测,并要注意其相互影响,尤其要观察体温的变化,即复温情况,在患儿返回病房时要立即采取物理和药物的复温措施,如给患儿以微短波照射,使用血管扩张剂。在复温同时,由于血管扩张可导致血压下降,因而同时要补足血容量,如果患儿表现为复温慢,持续低血压,心率加快,而中心静脉压在正常范围内,则为严重左心衰表现,应及时处理。本组患儿中有6例在术后出现体温上升缓慢,血压下降,心率增加到170~210次/min,心排指数下降到每分钟2.1~2.4L/m2,其中4例在给予扩张血管剂,强心补液心输出量增加,另外2例则表现为持续低体温、低血压、低血氧饱和度,心输出量无法改善而死亡。

2、严格控制出入量

患儿年龄小,心肌承受能力低,对出入量变化极为敏感。在护理中我们做到每小时总结一次出入量,保持出入量平衡,一旦出现出入量不平衡情况及时报告医生,及时纠正,并特别注意严格记录一些对成人可以忽略不计的量,如冲动脉导管及中心静脉插管所用的肝素溶液记为入量,抽取的动、静脉血标本作为出量记录。为精确起见,为患儿所用的测量器具与成人不同,采用小容器、小刻度。

3、观察心肌缺血情况

一般心脏术后不把冠状动脉供血作为观察重点,而由于完全性大血管错位矫正术中要改变冠状动脉的位置,可能导致冠状动脉的扭曲、阻塞及其它损伤,造成供血不足,[2]在对患儿的监测中发现有1例出现ST段抬高,T波倒置,3例出现了ST段下降,在持续静滴强心剂后ST段均恢复到正常水平。因此要对患儿进行持续、严密的心电监测,注意ST、T、Q波的改变,并与手术前心电图对照。

4、监测心律失常

本组4例患儿在术后出现了快速的房性心律失常,其中3例在应用地高辛后恢复窦性心律,另外1例使用电转复恢复正常心律,观察中并未发现室性的快速心律。护理中要准确记录心律失常发生时间及类型,去除导致心律失常的诱因,如高热疼痛低血容量、低血红蛋白或药物等因素。

5、保证急救器械功能良好

包括电除颤器气管插管器械、紧急开胸的手术器械等时刻处于完好状态。此类患儿需要急救的可能性比其他术后患者的可能性大,本组9例中有2例床旁开胸急救,3例电除颤,1例因气管插管脱出而重新插管。护士应了解、掌握急救器材的使用,熟练配合抢救,尽力挽救患儿生命。

完全性大血管错位矫正是严重的先天性心脏病,病情复杂,手术创伤大,术后病情重,变化快,护理质量的优劣直接影响到患儿的生命。仔细观察,综合分析病情的变化,制定严密的护理计划,合理的护理措施是提高患儿生存率的保障。

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