子宫硬如板状

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妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥(placental abruption)。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,具有起病急、进展快,若处理不及时,可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状,只在产后检查胎盘时,发现早剥处有凝血块压迹,此类患者易被忽略。腹部检查:触诊子宫硬如板状,有压痛,尤以胎盘附着处最明显。

目录

子宫硬如板状的原因

胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明,其发病可能与以下因素有关。

1.血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病,尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底蜕膜层形成血肿,导致胎盘子宫壁剥离。

2.机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降,均可能促使胎盘早剥。此外,双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,也可导致胎盘自子宫壁剥离。

3.子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后,孕产妇长时间取仰卧位时,可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,而子宫静脉却瘀血静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3种类型。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面小,血液很快凝固,临床多无症状;若剥离面大,继续出血,形成胎盘后血肿,使胎盘的剥离部分不断扩大,出血逐渐增多,当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头已固定于骨盆入口,均能使胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。由于血液不能外流,胎盘后积血越积越多,宫底随之升高。当内出血过多时,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜,经宫颈管外流,形成混合性出血(mixed hemorrhage)。偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中,使羊水成为血性羊水。

胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于局部压力逐渐增大,使血液侵入子宫肌层,引起肌纤维分离,甚至断裂、变性。当血液浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,尤其在胎盘附着处更明显,称为子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。此时,由于肌纤维受血液浸渍,收缩力减弱。有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜,甚至可能经输卵管流入腹腔。

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶(Ⅲ因子)进入母体循环内,激活凝血系统,导致弥漫性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成,造成脏器的损害。胎盘早剥持续时间越久,促凝物质不断进入母体循环内,DIC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白原降解产物(fibrin degradation product,FDP),大量FDP具有复杂的抗凝作用,干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用。由于发生胎盘早剥,使凝血因子大量消耗(包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等)及产生高浓度的FDP,最终导致凝血功能障碍。

子宫硬如板状的诊断

1、DIC与凝血功能障碍:重型胎盘早剥,特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血子宫出血不凝或仅有较软的凝血块,有时尚可发生尿血咯血呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现,并给予积极防治。 2、产后出血:胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍,发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征,在此基础上加上失血过多休克时间长及DIC等因素,均严重影响肾的血流量,造成双侧肾皮质肾小管缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。

1.B型超声检查 对可疑及轻型患者行B型超声检查,可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘血肿超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区,界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显,除胎盘与宫壁间的液性暗区外,还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。

2.化验检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度;尿常规了解肾功能情况,由于胎盘早剥常由重度妊高征引起,因此必要时尚应作血尿素氮尿酸二氧化碳结合力等检查。

重型胎盘早剥可能并发DIC,应进行有关实验室检查,包括DIC的筛选试验(如血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间优球蛋白溶解时间等)。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验,作为简便的凝血功能监测,以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验:取2~5ml血液放入小试管内,将试管倾斜,若血液在6分钟内不凝固,或凝固不稳定于1小时内又溶化,提示血凝异常。若血液在6分钟凝固,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6分钟,且血凝块不稳定,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超过30分钟仍不凝,其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。

子宫硬如板状的鉴别诊断

妊娠晚期出血,除胎盘早剥外,尚有前置胎盘子宫破裂及宫颈病变出血等,应加以鉴别,尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。

1.前置胎盘:轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血体征不明显,行B型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。

2.先兆子宫破裂:往往发生在分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。

1、DIC与凝血功能障碍:重型胎盘早剥,特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血,子宫出血不凝或仅有较软的凝血块,有时尚可发生尿血咯血呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察,结合化验结果,注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现,并给予积极防治。 2、产后出血:胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍,发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭 重型胎盘早剥大多伴有妊高征,在此基础上加上失血过多休克时间长及DIC等因素,均严重影响肾的血流量,造成双侧肾皮质肾小管缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。

1.B型超声检查 对可疑及轻型患者行B型超声检查,可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区,界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显,除胎盘与宫壁间的液性暗区外,还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。

2.化验检查 主要了解患者贫血程度及凝血功能。血常规检查了解患者贫血程度;尿常规了解肾功能情况,由于胎盘早剥常由重度妊高征引起,因此必要时尚应作血尿素氮尿酸二氧化碳结合力等检查。

重型胎盘早剥可能并发DIC,应进行有关实验室检查,包括DIC的筛选试验(如血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间优球蛋白溶解时间等)。急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验,作为简便的凝血功能监测,以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。

全血凝块观察及溶解试验:取2~5ml血液放入小试管内,将试管倾斜,若血液在6分钟内不凝固,或凝固不稳定于1小时内又溶化,提示血凝异常。若血液在6分钟凝固,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上;血液凝固时间超过6分钟,且血凝块不稳定,其体内的血纤维蛋白原含量通常在1~1.5g/L;血液超过30分钟仍不凝,其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。

子宫硬如板状的治疗和预防方法

加强产前检查,积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常外倒转术纠正胎位时,操作必须轻柔;处理羊水过多双胎分娩时,避免宫腔内压骤然降低。

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