位置觉、震动觉减退

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位置觉、震动觉减退是指机体感受系统对外界刺激不能产生正常的位置和震动感觉反应。是客观感觉障碍症状之一,也可以表现在多发性神经炎的临床症状中。 客观感觉障碍系感觉诱导障碍,是指机体感受系统对外界刺激不能产生正常的感觉。

目录

位置觉、震动觉减退的原因

神经系统的各种损害当涉及到感受器传导通路感觉中枢时,均可产生感觉诱导障碍,最常见的影响因素有神经系统及周围组织肿瘤外伤感染中毒变性神经营养障碍及脑血管疾病等。

感觉诱导障碍根据病变性质不同而不同。病变造成神经系统破坏时产生感觉减退或消失,对神经系统产生刺激时产生感觉过敏感觉过度感觉倒错等。感觉减退系刺激阈值(抑制性)增高而反应性降低;感觉过敏系因反应性增高或感觉阈值降低引起的,主要为痛、触觉的敏感;感觉过度为感觉阈值增高且反应时延长所致。

位置觉、震动觉减退的诊断

1.位置觉:

①患者闭眼,被动检查患者的肢体,如指、趾等,患者能正确说出这些部位的活动、方向和所处的位置;

拇指试验:患者闭眼,嘱其伸直前臂和拇指,使其作腕关节伸屈活动2~3次,然后嘱其用对侧拇指或示指去摸该侧的拇指,正常时呈直线运动摸到;

③合掌试验:患者闭眼,嘱两手合掌,两手能交互合掌为正常。

2.震动觉:

用128HZ的音叉置于突出的骨上,询问有无震动,并作双侧和上下对比。

位置觉、震动觉减退的鉴别诊断

一、手套(袜子)型感觉障碍(glove anesthesia)

(一)急性感染性多发性神经炎(acute infective polyneuritis)病因尚未明了,常于各种急性发热性疾病之后发生,其特征是多数周围神经受损,呈现对称性分布,近端重于远端,迅速由下及上发展,严重者出现吞咽困难呼吸困难。感觉障碍较运动障碍轻,常呈手套、袜子样感觉减退,肌肉压痛,有些患者有自发性疼痛和肢体远端的感觉异常

(二)末梢神经炎(terminal neuritis)为各种因素所引起的多发性周围神经损害,虽病因不同,但有共同的临床表现:肢体远端对称性感觉、运动和植物神经障碍。肢体远端轻瘫或全瘫、肌张力低下,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,或有垂腕、垂足。受累肢体首先出现感觉异常,有蚁走、针刺、烧灼感或刺痛,与此同时或稍后出现肢体远端对称性深浅感觉的减退或消失。呈或长或短的手套、袜子样分布。

(三)糖尿病性周围神经炎(polyneuritis in diabetes) 感觉障碍以浅感觉减退或消失为多,也可表现为感觉过敏,常伴有各种感觉异常如针刺样痛、烧灼痛或冷痛蚁走感和麻木感。

(四)维生素B1缺乏周围神经炎(polyneuritis in vitamine B1 deficency) 可因长期摄入量不足,吸收不良和新陈代谢需要过多引起,表现为痛、温、触觉减退或消失,偶有感觉过敏,呈手套和袜子样分布或区域性分布,四肢常有麻木、灼痛、蚁走感、夜间尤甚。肌肉神经干有压痛,可伴有神经损害。症状多严重而持久。

二、条、块状感觉减退(streak sensory disturbance)

(一)三叉神经损害(trigeminal lesion) 三叉神经周围性麻痹。限于面部皮肤、结膜角膜口腔、舌腭及鼻腔粘膜的感觉缺失,角膜反射消失。若仅鼻部、眼部、前额部及头皮前半部感觉障碍,则为三叉神经第一支(眼支)的损害;口唇部、颊部上及颞部前端的感觉障碍为三叉神经第二支(上颌支)损害;下颌部、颊部下半及颞部感觉障碍为三叉神经第三支(下颌支)损害。常伴有嚼肌,颞肌萎缩,张口时下颌向病侧偏斜。常见疾病为:鼻咽癌中颅窝脑膜瘤,半月节肿瘤动脉瘤听神经瘤脑膜炎、岩尖炎等。

(二)单一脊神经损害(single spianl nerve injury)

1.单神经炎(mononeuritis):在某神经支配区出现限局性感觉障碍,由于两个相邻的神经是重叠支配的,感觉障碍区常小于该神经分布区。

2.多数单神经炎(mononeuritis multiplex):通常以一个周围性神经受损的疼痛、感觉异常和运动障碍开始,在数小时至数日内进行性发展,其他神经也受累。下肢上肢多见。常见于结节性多动脉炎类风湿性失节炎和麻风等。

3.桡神经麻痹(radial nerve palsies):上臂前臂的顼、拇指及第一、第二掌骨间隙背面感觉减退或丧失。伴垂腕,一般为高位损伤;肱骨中三分以下损伤时,感觉障碍仅限于拇指及第一、二掌骨间隙背侧的极小部分;肱滑下三分以下损伤常无感觉障碍及垂腕。主要为外伤铅中毒桡神经受压迫所致。

4.正中神经麻痹(median nerve palsies):手掌桡侧、三指和环指的桡侧一半感觉减退或缺失,伴针刺样疼痛或麻木感。正中神经在上臂受损时,发生完全麻痹,大鱼际肌萎缩,手呈“猿手”状,常见于刀枪伤及肱骨骨折;腕部病变损伤正中神经,桡侧三指感觉障碍和拇指运动障碍,常见疾病为腕部慢性劳损、腕管腱鞘囊肿腕骨骨折关节炎、肢端肥大、粘液水肿及手腕化脓感染等。

5.尺神经麻痹(ulnar nerve palsies):手掌及手背尺侧、整个小指及环指的尺侧半感觉减退或丧失,尤以小指为重,常呈“爪形手”。常见病因有外伤、压迫和麻风等。

6.腓总神经麻痹(palsies of nervus peroneus communis):小腿前外侧和足背感觉减退或丧失,伴足下垂和跨阈步态

7.胫神经麻痹(tibial never palsies):足底、足外缘感觉减退或丧失,足呈“爪形”并向外侧外翻、外展。

8.股外侧皮神经炎(lateral femoral cutaneous neuritis):大腿前外大腿交外侧下2/3区出现针刺、烧灼性疼痛或麻木,局部感觉过敏或感觉减退、缺失。久站或走路后症状加剧。多为一侧性,偶为双侧,多因外伤或受压致病。

9.生殖股神经损害(genliafemoral nerve injury):腹股沟内下侧及阴囊前部感觉减退、麻木和精索神经痛(疼痛沿精索放散)。

10.股神经麻痹(femoral nerve palsies):大腿前面及小腿内侧感觉减退或丧失,刺激时有灼性神经痛,俯卧及直抬患肢时疼痛加剧(Wasserman氏征阳性)。步行时也伸出健足,然后将病足拖拉到一起,步伐细小。常见于盆腔肿瘤、腰大肌脓肿骨盆股骨骨折髋关节脱位等。

三、节段性(带状)感觉障碍(segmental sensory disturbance)

(一)神经丛损害(nerve plexus lesions)

1.臂丛神经损害(brachial plexus lesions)

(1)上部臂丛神经麻痹(Duchenne-Erb氏型):三角肌、前臂桡侧及拇指外侧半出现感觉减退或消失,局部有麻感,伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障碍。系颈5.6神经损害引起。

(2)中部臂丛神经麻木痹:感觉障碍位于手背的一小部分,伴前臂肌与伸腕肌麻痹。系颈7神经损害引起。

(3)下臂丛神经麻痹(Dejerine-Klumpke氏型):感觉障碍沿正中和尺神经分布,呈前臂及小手指局限性感觉减退或消失,Horner氏征阳性。系颈8和胸1神经损害引起。

(4)全臂丛神经麻痹:感觉障碍分布于肩部三角肌区、肘关节上部、前臂及手部,仅上臂内侧无感觉障碍,伴单侧上肢瘫痪。常见于外伤、炎症和肿瘤。

2.腰神经丛损害(lumbus plexus lesions):腹股沟前、外侧和小腿的前、内侧感觉减退或缺失,伴以麻木感,针刺样痛或神经放电样感觉。常因腹膜后肿瘤髂腰肌内出血致胸口至腰4神经损害引起。

3.坐骨神经丛损害(sciatic nerve plexus lesions):小腿前外侧、足的后外侧及第4.5趾感觉减退或丧失,常有感觉过敏和坐骨神经病,并放至腓神经支配区。系腰4至3神经损害引起。

4.阴部神经丛损害:在肛周、会阴区和尾骨尖部呈马鞍型感觉减退或丧失。系骶2或骶4神经损害引起。

(二)神经根损害(nerve root lesions)

1.颈神经根损害:一侧颈神经损害时,可以出现同侧枕、颈、肩及上肢等区域各种类型的感觉障碍,伴有神经根刺激症状—根痛、放射痛,若为单神经根损害,感觉障碍区则局限,对应关系数:枕部为颈2、颈部为颈3、肩部为颈4。颈58的根神经损害的临床表现同相应的臂丛神经麻痹。有无根痛是其主要鉴别点。

2.胸神经根损害:胸神经根损害时,其节段性表现最为明显,呈节段性感觉减退或消失、感觉过敏或感觉过度,伴针刺样痛、烧灼痛、疼痛沿肋间神经放射。单神经根损害的感觉减退不明显或比实际界限小的多;多神经根损害,感觉障碍的上、下界要比实际损害低或高1—2个节段。神经根损害与胸、腹部感觉障碍的节段性分布关系为:胸2:第一肋间皮表,胸4:乳线,胸7:肋弓下缘,胸10:脐水平,腰①:腹股沟。

3.腰神经根损害(lumbus nerve root lesions):

(1)腰3神经损害:仅在大腿外侧及前面出现感觉减退或者过敏,疼痛从臂部后面放射到股骨粗隆,大腿前、外侧、股骨下端内踝部,膝腱反射减弱或消失。

(2)腰4神经根损害:臀部外侧,股骨外上至膝关节前面,小腿前内侧至足的内面出现感觉障碍,且以下段明显,疼痛沿此分布区自臀部向足弓放射,同时伴有股四头肌胫骨前肌麻痹。

(3)腰5神经根损害:小腿外侧、足跟背面、拇趾背面及外侧感觉减退,疼痛自臂后经大腿、膝关节、小腿外侧斜向足背放射至拇趾。

(4)腰4~5神经根损害:除有腰4和腰5神经根损害的各自表现外,尤为小腿外侧面至足背的感觉障碍突出,伴有足趾背屈障碍,尤以拇趾背屈障碍为著。

4.骶神经根损害:

(1)骶1神经根损害:大腿后外侧、小腿后部至足外侧面出现感觉障碍,疼痛自臀部后面沿其神经分布区放射至小趾

(2)腰5骶1神经根联合损害;小腿前后及外侧至足底部全部出现感觉障碍,疼痛自臀后放射至相应区域,伴小腿三头肌、屈跖肌麻痹,跟腱反射减退或消失。

5.马尾神经根损害:马尾神经根损害时,可以表现为腰2以下各种神经损害症状。全马尾损害时,感觉障碍分界清楚,上界前为腹股沟,后为髂骨上端的水平线,在此以下,臀部、会阴及下肢全部出现感觉障碍,伴有自发痛(电击痛)、会阴有异常感觉并向下肢放射,常有痛性感觉迟顿。马尾损害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。

(三)脊髓损害(spinal card lesions)

1.后角损害:病变同侧呈节段性分离性感觉障碍,受损神经分布区痛、温觉减退或消失,触觉和深感觉正常,疼痛常不如后根损害严重。髓内病变时,痛温觉障碍从病变节段逐渐向下发展;髓外病变时,则从下肢向上扩展,且常伴病变同侧的神经根刺疼痛。

2.前联合损害:呈对称性节段性感觉障碍,双侧均产生区域性痛温觉减退或消失,触觉及深感觉保存。

脊髓损害产生节段性感觉障碍最常见于脊髓空洞症和髓内、外肿瘤早期。

四、交叉性感觉障碍(contralateral sensory disturbance)

(一)脊髓损害 脊髓性交叉性感觉障碍常因损害脊髓后脑束和脊髓后索所致,有的病变涉及神经根。常表现为病变水平以下双侧分离性感觉障碍,即同侧深感觉障碍而痛温觉正常,对侧痛、温觉障碍现象—感觉过敏带。若脊髓半侧损害不完全时,可仅表现出对侧痛、温觉障碍。髓内病变时,痛、温觉障碍从病变节段逐渐向下扩展,但肛周皮肤痛觉正常;髓外病变则从下肢向上发展。压迫性病变常以温觉、痛觉和触觉分别出现障碍的顺序发展;急性病变(如外伤),常出现病变同侧一过性痛觉过敏,其恢复先从下肢开始依次向上。

(二)延髓损害(medullary bulb lesions)

1.延髓内部病变:损害内侧丘系,产生病灶对侧肢体深浅感觉分离现象—深感觉缺失、痛温觉正常。

2.延髓外侧病变:损害三叉神经降核和脊髓后脑束,产生同侧面部和对机时面部以下半身感觉障碍。同侧面部皮肤口腔粘膜、舌、软腭和咽部感觉减退或消失;对侧颈部、上下肢、躯干痛温觉障碍,病变广泛者深感觉减退或缺失。病变位于延髓与上颈髓交界部,面部感觉障碍位于面周边部;病变位于延髓上端,同侧感觉障碍位于口周围。延髓交叉性感觉障碍多见于小脑后下动脉血栓形成

(四)脑桥损害(pons cerebelli lesions) 脑桥上部损害一般无交叉性感觉障碍。脑桥下部损害,同侧面部口周围感觉减退,对侧肢体痛温觉障碍,伴咀嚼肌麻痹。

五、偏侧性感觉障碍(hemianesthesia)

(一)脑干损害 脑桥上部和中脑损害时出现偏侧性感觉障碍,对侧面部和偏身感觉障碍,脊髓空洞型表现为痛,温觉减弱而深感觉正常,脊髓痨型表现为深感觉与识别触觉障碍而痛温觉正常,严重者深浅感觉全部障碍。感觉障碍以面部较轻,病变恢复时亦从面部开始,顺次使感觉障碍上界下移。

(二)丘脑损害 病灶对侧面部及躯体的偏身深、浅感觉减退或缺失,以深感觉和触觉障碍为著,痛、温觉障碍较轻。闭早退时因手指位置觉障碍而呈手足徐动样不随意运动。常伴有感觉过度或感觉倒错。特征性的感觉障碍为偏身自发性疼痛,即丘脑痛,常为发作性剧痛或持续性刺痛或持续痛呈发作性加剧,可因各种刺激(如磨擦、压迫、寒冷、声响等)而使疼痛加重。主要见于脑血管病

(三)内囊损害 对侧颜面、颊粘膜、舌、躯干及上、下肥等部位痛、温、触觉减退或缺失,与运动障碍,视野障碍形成三偏征(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同侧同向偏盲)。上肢位置觉障碍突出,上、下肢远端较近端感觉障碍突出,痛温觉障碍较深感觉障碍严重,躯干正中线或距正中线23cm的范围内感觉障碍较轻。

六、单肢性感觉障碍(monopareststhesia)

(一)皮质损害 顶叶中内后回病变时出现感觉障碍。单侧中央后回损害表现为偏侧型感觉障碍,中央后回灶性损害表现为单肢性感觉障碍,或条块带状射体障碍。以位置觉、识别触觉和实体觉障碍最为突出,痛温觉、震动觉正常,以远端明显。带有麻木感、蚁行感等异常感觉。可有感觉型癫痫发作。

(二)假性神经根型感觉障碍 是大脑皮质病变的特殊类型,常回脑外伤颅内肿瘤引起。上肢多于下肢,最常见的表现有三种:①上肢桡侧颈5.6神经分布区呈条带状感觉障碍;②上肢尺侧颈8胸1神经分布区感觉障碍;③手套状感觉障碍,类似颈7.8神经损害。三种表现同时发生,则表现为单肢性感觉障。此类感觉障碍不伴有运动障碍。

七、斑块状感觉障碍(Psoriasis sensory diseurbance)

(一)多数性单神经炎 感觉障碍通常开始于某一末梢神经支配区,在数小时或数天内其他神经亦受累,感觉障碍区不连续、不对称,呈斑块状感觉障碍减退或缺失,各部位感觉和程度及发展不平衡,在任何区域都可单独表现为加重、级解和复发。下肢多见,常因相应部位的疼痛和运动障碍而被发现。为胶原血管病变所致。

(二)癔症 癔症性感觉障碍可表现为偏侧型、半身型、手套型、袜型、单肢型、条块型和班块型,以半身型最为多见,以斑块型鉴别最为困难。感觉障碍可为感觉过敏、感觉减退或消失,或有蚁行感。癔症性感觉障碍具有下述特点:①范围与神经分布不一致;出现在一个神经的两个区域、两条神经的相邻区域;感觉障碍的界线恰在正中线上,或与四肢长轴垂直、呈齿轮状、环状。②深浅感觉全部受损:各部位感觉障碍表现既重又基本平衡,几乎呈同等程度。③复合性:可同时具有几种类型的感觉障碍。④易变性:可因暗示而改变感觉障碍部位、范围和程度。⑤矛盾性:全部感觉缺失却无感觉性共济失调或肌麻痹,温度觉缺失而无烫伤

1.位置觉:

①患者闭眼,被动检查患者的肢体,如指、趾等,患者能正确说出这些部位的活动、方向和所处的位置;

②拇指试验:患者闭眼,嘱其伸直前臂和拇指,使其作腕关节伸屈活动2~3次,然后嘱其用对侧拇指或示指去摸该侧的拇指,正常时呈直线运动摸到;

③合掌试验:患者闭眼,嘱两手合掌,两手能交互合掌为正常。

2.震动觉:

用128HZ的音叉置于突出的骨上,询问有无震动,并作双侧和上下对比。

位置觉、震动觉减退的治疗和预防方法

(1)加强体育锻炼,增强抗感染能力。

(2)合理调整饮食,既要保障营养全面,又要防止营养过剩,导致肥胖。忌烟、酒。

(3)避免长期接触化学毒物。对于长期服用异烟肼苯妥英钠氯喹磺胺等药物的病人,一旦发现本病征兆,应立即停药。

(4)日常护理及保健过程中肢端需保暖,又要预防烫伤急性感染期除四肢瘫痪还可伴呼吸肌麻痹,应立即送医院抢救。

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