上尿路结构和功能损害

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正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副交感、体神经共同参与,控制排尿功能的中枢神经系统周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。根据逼尿肌功能分为两类:①逼尿肌反射亢进;②逼尿肌无反射

神经源性膀胱尿道功能障碍是一类由神经病变或损害引起的膀胱和(或)尿道的功能障碍性疾病,常同时伴有膀胱尿道功能的协调性失常。神经源性膀胱尿道功能障碍产生复杂的排尿症状排尿不畅尿潴留是其中最常见的症状之一。由此诱发的泌尿系并发症是患者死亡的主要原因。

目录

上尿路结构和功能损害的原因

1.脑疾患

(1)脑血管疾病:常见有高血压颅内出血动脉粥样硬化脑梗死脑栓塞、颅内动脉炎、蛛网膜下腔出血脑血管畸形基底动脉瘤破裂出血等,以颅内出血最为常见。研究显示控制逼尿肌和尿道括约肌神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同,因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团,如基底节、小脑苍白球纹状体丘脑等,当上述神经通路或核团受到损害时患者除有特殊的意识、感觉运动功能障碍及原发疾病临床表现外,常有排尿功能紊乱。排尿功能异常的类型因损害部位不同而异。

(2)帕金森病:是一种慢性进行性中枢神经功能失常,表现为肢体震颤,身体活动迟缓,步态不稳,检查时肢体有齿轮样强直。25%~75%的患者有膀胱功能异常,主要表现为排尿起始困难,尿意急迫或急迫性尿失禁

(3)脑肿瘤肿瘤累及到额叶、基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常,故此症状在一定程度上有提示定位诊断的意义。主要症状为尿频尿急及急迫性尿失禁。少数病例发生排尿困难及尿潴留

(4)多发性硬化症:为慢性进行性中枢神经疾病,其特点为脑及脊髓内发生散在的去髓鞘斑块造成多种不同的神经系统症状或体征。早期大约5%的患者可有膀胱功能异常,晚期则可达90%。可表现为尿频、尿急、急迫性尿失禁,偶尔发生尿潴留

(5)老年性痴呆:尿失禁为泌尿系统最常见的症状,多为急迫性尿失禁及失去意识控制性排尿。其发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。

2.脊髓病变

(1)创伤脊髓损伤分直接损伤、间接损伤及高速投射物损伤,其中间接损伤最常见如脊椎骨折、脱位半脱位。脊髓损伤的早期为脊髓休克期,该期内损伤平面以下脊髓对其支配的所有组织器官失去控制能力。脊髓休克一般持续2~3周,有的长达2年以上。损害后期,损伤部位纤维化瘢痕形成,可发生脊膜粘连,损伤部位神经元由星状细胞取代,脊髓胶质化。

(2)脊髓疾病:如脊髓结核椎间盘突出症转移性肿瘤颈椎病等。

(3)血管疾病:脊髓动脉栓塞可造成相应部位脊髓的损害。

(4)神经管闭合不全:以腰部最常见。大的缺损可造成脊髓脊膜膨出,多合并有脊髓发育不良。

(5)其他:脊髓空洞脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎及多发性硬化症等,均可导致膀胱尿道功能障碍。

3.周围神经病

(1)糖尿病:长期糖尿病患者由于糖代谢紊乱,使神经内膜的血管阻力增加,造成缺血缺氧,引起神经细胞、神经轴突变性神经纤维脱髓鞘改变。膀胱壁内神经元密度变稀,轴突有退行性病变及神经碎片,膀胱之传入及传出纤维传导冲动障碍,导致膀胱尿道功能失调。膀胱功能损害是糖尿病患者的常见并发症之一,Ⅰ型糖尿病患者中的发病率高达43%~87%。

(2)盆腔脏器切除术后:如直肠癌根治术子宫癌根治术等,术后常发生排尿异常,发生率高达7.7%~68%。现已证实是由于手术对盆腔内副交感神经交感神经、盆神经节阴部神经损伤所致。

(3)带状疱疹带状疱疹病毒潜伏在脊髓后角细胞内,并沿神经鞘扩散,破坏神经,当累及腰神经骶神经者可发生尿频及尿潴留。

神经原性膀胱分类的方法很多,过去常用的分类方法为Bors分类法,分类下列5类:

1.上运动神经元病变 病变在脊髓中枢(S2~S4)以上,包括感觉支和运动支。

2.下运动神经元病变 病变位于脊髓中枢(S2~S4)或中枢以下的周围神经,包括感觉支与运动支。

3.原发性运动神经元病变 病变只限于运动支,感觉支无病变,如脊髓灰质炎。

4.原发生感觉神经元病变 病变只限于感觉支。运动神经元病变,如糖尿病及脊髓痨引起的神经原性膀胱。

5.“混合”病变 有关排尿的自主运动神经元病变(副交感神经)与体运动神经元病变不在同一水平,其中一个在上运动神经元,另一个在下运动神经元,或一个有病变另一个无病变。

这种分类方法虽较详尽,但太复杂,对治疗方法的选择缺乏指导意义。近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩分成二类:

1.逼尿肌反射亢进 逼尿肌对刺激的反应有反射亢进现象,在测量膀胱内压时出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

2.逼尿肌无反射 这一类神经原性膀胱的逼尿肌对刺激无反射或反射减退。在测量膀胱内压时不出现无抑制性收缩。可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍。

上尿路结构和功能损害的诊断

1.病史 ①排尿功能障碍排便功能紊乱(如便秘大便失禁等)者,有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失,如膀胱的感觉有明显减退或增丧失,即可确诊为神经原性膀胱

2.检查 ①当有会阴部感觉减退,肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱,但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂脊膜膨出骶骨发育不良畸形。③有残余尿,但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验,此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变)。因此,这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱,又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。

上尿路结构和功能损害的鉴别诊断

上尿路结构和功能损害的鉴别诊断:

1.前列腺增生症 发生于50岁以上男性,有排尿困难尿潴留,严重者引起肾、输尿管扩张积水直肠指诊、膀胱镜检查膀胱造影可明确诊断。

2.膀胱颈梗阻 女性有排尿困难和尿潴留,肛门周围皮肤会阴部感觉正常,膀胱镜检查或尿流动力学检查可鉴别。

3.先天性尿道瓣膜 多见于小儿,有排尿困难、尿潴留。尿道镜检查尿道造影可鉴别。

4.女性压力性尿失禁 逼尿肌功能正常,尿道阻力降低,膀胱颈抬高试验阳性,膀胱尿道造影可见膀胱尿道后角消失,膀胱颈位置降低。

5.尿道狭窄 可为先天性或后天性,以排尿困难为主要表现。尿道探子检查有明显狭窄段,尿道造影可明确诊断。

6.膀胱颈部梗阻 排尿困难多伴有排尿疼痛,在排尿过程中可突然发生尿流中断现象。超声检查可见强回声。膀胱区平片见不透光阴影。膀胱镜检查可明确结石大小、数目。

7.膀胱癌 位于膀胱颈部、三角区附近的带蒂肿瘤因堵塞尿道内口可引起排尿困难、尿潴留等症状。但病人一般有间歇性无痛性血尿,尿脱落细胞检查可发现癌细胞。IVU可见膀胱区充盈缺损,膀胱镜检查可直接明确肿瘤的部位、大小、数目,并可同时取活组织检查

1.病史 ①排尿功能障碍排便功能紊乱(如便秘大便失禁等)者,有神经病变的经原性膀胱的可能。②注意有无外伤、手术、糖尿病脊髓灰质炎等病史或药物应用史。③注意有无尿意、膀胱膨胀等感觉的减退或丧失,如膀胱的感觉有明显减退或增丧失,即可确诊为神经原性膀胱

2.检查 ①当有会阴部感觉减退,肛门括约肌张力减退或增强时就可确诊为神经原性膀胱,但缺乏这些体征也不能排除神经原性膀胱的可能。②注意有无脊柱裂脊膜膨出骶骨发育不良畸形。③有残余尿,但无下尿路机械性梗阻。④电刺激脊髓反射试验,此法主要试验膀胱和尿道的脊髓反射弧神经是否完整(即下运动神经元有无病变)以及自大脑皮质阴部神经核(脊髓中枢)的神经元有无病变(上运动神经元有无病变)。因此,这个试验即可诊断是滞为神经原性膀胱,又可区分下运动神经元病变(逼尿肌无反射)和上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)。

上尿路结构和功能损害的治疗和预防方法

事实上,几乎所有神经系统的病变都可以影响膀胱功能。而控制膀胱功能的神经系统,是包括中枢和周边的各种神经组织,所以只要有一部分的神经组织受到伤害,就可能影响膀胱的功能,如中风、巴金森症、多发性硬化症糖尿病脊髓膨出、脊髓外伤或手术、骨盆腔的外伤或手术等等,都可能影响膀胱功能。

此外,不良的排尿习惯、器官老化、发炎焦虑等因素所造成的神经机能退化,都会影响膀胱功能,造成了神经源性膀胱

所以防止神经损伤及防止神经机能退化是预防神经源膀胱的可能方法。

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