高致病性禽流感病毒感染

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全称禽类流行性感冒病毒感染,是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的人的急性呼吸道传染病。病情轻重不一,严重者可致败血症休克、多脏器功能衰竭,以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡。我国2004年12月1日开始实施的新《中华人民共和国传染病防治法》已将人感染高致病性禽流感列入乙类传染病进行管理,并规定按甲类传染病的预防措施处理。禽流感病毒感染后可以表现为轻度的呼吸道症状消化道症状,死亡率较低;或表现为较严重的全身性、出血性、败血性症状,死亡率较高。

目录

高致病性禽流感病毒感染的病因

(一)发病原因

禽流感首次发生在意大利,那年是1878年,当时人们称之为鸡瘟。直到1900年才首次发现一种叫做滤过性病毒的其病原体,也称为真性鸡瘟病毒。到了1955年才经血清学证实为禽流感病毒(avian influenza virus)。

1.禽流感病毒的形状及基因组

病毒基因组为分节段单股负链RNA。禽流感病毒属正黏病毒科甲(A)型流感病毒属,常见形状为球形,平均为100nm,直径80~120nm,有包膜。而新分离的或传代不多的病毒多为丝状体,长短不一,长可达4000nm。

2.禽流感病毒的分型及毒力

根据其外膜血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)蛋白抗原性的不同,禽流感病毒有许多亚型。目前已从禽类鉴定出15个HA亚型(H1~H15),9个NA亚型(N1~N9)。

(1)在这些亚型当中,值得指出的是H5和H7亚型,这两种亚型可引起禽类重症流感暴发流行,对禽类具有高度的致病力。

(2)其次为H9和H4亚型。人们一直认为禽流感病毒对人类并无致病性,那是因为人流感的每次大流行均与H1~H3和N1、N2相关。历史上多次暴发的禽流感,但并未见有关禽流感病毒感染人类的报道,比如最为严重的1983年国和1995年墨西哥的两次大暴发。一般来说,要致导感染,对于特定生物,病毒需要特定基因来制造表面蛋白质,以便与生物体内的蛋白质结合成功。虽然说不同病毒分别感染不同的生物,越过物种界限并不容易,但是如果人与动物接触频繁,则毒株发生变异的概率变高,有可能感染人类。在1997年5月香港1例死于不明原因的多脏器功能衰竭的3岁男童体内分离出1株甲型流感病毒,并于同年8月经荷兰国家流感中心以及美国疾病预防和控制中心(CDC)先后鉴定为H5N1禽流感病毒。这也成了世界上第一例人类感染甲型禽流感病毒H5N1。之后相继有H9N2(1999年香港)和H7N7(2003年荷兰)亚型感染人类的报道。2003年12月和2004年底东南亚地区相继爆发禽流感在禽类中流行,据报告泰国及越南还出现了高致病性禽流感病毒传染给人的病例。亚洲已有44人感染H5N1禽流感病毒,32人死亡,并从越南患者获得病毒抗原表面基因片段证实与H5N1亚型相同。这种种迹象暗示着H5N1亚型感染者病情重,病死率高。

3.禽流感病毒的特异性和变异性

禽流感病毒不仅其外膜HA受体结合中心部位氨基酸突变可能会改变其宿主特异性,而且禽流感病毒血清亚型多,分布广,传染性强,具有一定的宿主特异性,并且变异也非常快。禽流感病毒主要有抗原性漂移(antigenic drift)和抗原性转变(antigenic shift)这两种变异方式,这点与其它甲型流感病毒一样。近来通过分析香港1997年分离的18株禽流感病毒H5N1以及1999年分离的H9N2,结果是其并未进行基因重组,即禽流感病毒能直接传给人类,因为发现其中均不含有人类及猪等哺乳动物的基因片断。全球流感大流行的条件是,感染了人类的禽流感病毒和人流感病毒在人体细胞中发生重组,获得人体基因片断并具备对人类细胞的亲嗜性。

4.禽流感病毒的稳定性

(1)禽流感病毒对多种化学制剂敏感。像常用消毒剂如氧化剂、稀酸、月桂硫酸钠、卤素化合物(如漂白粉和碘剂)等容易将其灭活。对乙醚氯仿丙酮等有机溶剂均敏感。

(2)除此之外,禽流感病毒对热比较敏感,56℃加热30 min,60℃加热10 min,65~70℃加热数分钟或煮沸(100℃)2min可使该病毒灭活。

(3)其传染性也可由阳光直射40~48h或用紫外线直接照射直接破坏。

(4)而在自然条件下,某些病毒由于受到有机物的保护,因而具有极大的抵抗力。例如,病毒在粪便中可存活1周,在水中可存活1个月,在pH<4.1的条件下也具有存活能力。更有甚者,此病毒对于低温的抵抗力也非常强,有甘油保护的情况下可保持活力1年以上,于-20℃或真空干燥下可长期存活。

(二)发病机制

对1997年香港6例死亡病例中的2例和2003年荷兰1例死亡兽医进行解剖后发现,其症状病毒性肺炎高压通气后遗症类似,不仅肺脏充血水肿,切面暗红色、坚硬,呈囊性、灶性和出血性实变,而且有严重的弥漫性损害,并伴有间隔纤维化

香港的2例死亡患者病理学检查还显示,血液淋巴组织系统以反应性噬血细胞综合征为主要特征,大量铁颗粒在组织细胞中沉积,体内多处淋巴结可见髓腔扩大、灶性坏死伴噬红细胞现象。脾有轻度的扩大伴白髓萎缩。另外还有广泛肝小叶中心坏死及急性肾小管坏死,血液中可溶性IL-2受体、IL-6、γ干扰素水平升高。推测病毒的靶细胞呼吸道,病毒在呼吸道复制后,通过反应性噬血细胞综合征导致细胞因子水平的急剧升高。这些都提示禽流感H5N1病毒感染的发病机制可能与人流感病毒H1~H3亚型感染不同。由于目前资料有限,发病机制有待于深入研究。

在荷兰患者的身上发现一些形状大,有大细胞核,粗糙的染色质和明显的核仁的非典型细胞,如肺组织可见上皮细胞再生,非典型肺上皮细胞和纤毛上皮细胞零星分布在肺泡间隔和支气管壁。

免疫组化方法检查3例患者肺组织不仅未找到流感病毒抗原,也未发现继发性细菌性肺炎

高致病性禽流感病毒感染的症状

1.潜伏期

目前并没有确定的期限。目前估计在7天以内,一般为1~3天。

2.体征

重症患者可能会有肺部实变体征等。

根据流行病学史临床表现实验室检查结果,排除其他疾病后,可以作出人禽流感的诊断。

(1)医学观察病例

在1周内出现临床表现者、密切接触过人禽流感患者或者有流行医学史。

(2)疑似病例

患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者、有相关临床表现或者有流行病学史。

(3)确诊病例

从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因、或有相关临床表现或者有流行病学史,并且且发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。

3.临床症状

H5N1病毒感染者多呈急性起病,通常早期表现类似普通型流感,主要为发热体温大多持续在39℃以上,热程1~7天,一般为3~4天,可伴有鼻塞咳嗽咽痛流涕头痛肌肉酸痛全身不适

部分患者可有腹痛腹泻恶心、稀水样便消化道症状。

重症患者病情发展迅速,可能出现的症状为全血细胞减少肾衰竭肺出血胸腔积液败血症肺炎急性呼吸窘迫综合征休克及Reye综合征等多种并发症,严重者可致死亡。特别注意的是,若治疗中若体温持续超过39℃,需警惕重症倾向。

一般说来,H7N7感染者症状较轻,大多数患者可出现眼结膜炎,少数患者伴有温和的流感样症状。H9N2感染者仅引起一例过性的流感症状,尚无死亡病例报道。

高致病性禽流感病毒感染的诊断

高致病性禽流感病毒感染的检查化验

1.外周血象及骨髓

不仅骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃,而且有反应性组织细胞增生出血性吞噬现象。

2.病毒抗原基因检测

取患者呼吸道标本,采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。最近Lau等用一种依赖核酸序列扩增技术(NASBA)对H5及H7进行快速检测,具有很高的敏感性和特异性,并能在一定程度上区分致病和非致病性禽流感病毒。

3.病毒分离

禽流感病毒一般从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物口腔含漱液气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离。

4.血清学检查

(1)如果要用血凝抑制试验补体结合试验酶联免疫吸附试验检测抗禽流感病毒抗体,那么得采集发病初期和恢复期双份血清,如前后滴度有4倍或以上升高,可作为回顾性诊断的参考指标。

(2)胸部X线检查如果显示单侧或双侧肺炎,则是重症患者,少数患者伴胸腔积液

  5.血常规检查

  (1)血小板正常、白细胞总数一般不高或降低。

(2)如果有白细胞总数及淋巴细胞下降,那一般是重症患者多。

高致病性禽流感病毒感染的鉴别诊断

临床上应注意与流感普通感冒细菌性肺炎衣原体肺炎支原体肺炎传染性非典型肺炎肠道病毒感染巨细胞病毒感染钩端螺旋体病传染性单核细胞增多症疾病进行鉴别诊断。

下面举流感和肠道病毒感染为例,说明一下症状的区别:

(1)流感的主要症状是:高热体温可达39~40℃,伴畏寒,一般持续2~3天;全身中毒症状重,如头痛头晕乏力、全身酸痛;持续时间长,体温正常后乏力等症状可持续1~2周;呼吸道卡它症状轻微,常有咽痛,少数有鼻塞流涕等;少数有恶心食欲不振腹泻呕吐腹痛等。有少数患者以消化道症状为主要表现。

(2)肠道病毒感染:如果是呼吸道感染 ,则可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎肺炎

高致病性禽流感病毒感染的并发症

多数轻症病例预后良好,且不留后遗症。但是也不排除某些病病情发展较快,恶化严重,如可能出现重症肺炎急性呼吸窘迫综合征肺出血胸腔积液全血细胞减少、多脏器功能衰竭败血症休克及Reye综合征等多种并发症,可导致死亡。

(1)急性呼吸窘迫综合征一般表现为呼吸窘迫,感胸部紧束,吸气费力、紫绀,常伴有烦躁焦虑不安,两肺广泛间质浸润,可伴奇静脉扩张,胸膜反应或有少量积液

(2)多脏器功能衰竭表现现来首先常为心血管或肾或肺的功能障碍,经过一段近似稳定期,继而发生多器官功能障碍。心血管、肺、脑和肾的功能障碍大多表现比较明显,而肝、胃肠和血液凝固系统等的功能障碍,至较重时才有明显的临床症状

有一个例子是,1997年香港18例病人中有8例为轻度上呼吸道感染,4例出现重症肺炎,给予呼吸支持后最终痊愈。6例病人监护后仍死于各种并发症。

高致病性禽流感病毒感染的预防和治疗方法

1、养成良好的生活习惯

不吸烟,勤洗手,注意饮食卫生,不喝生水。

2、提高自身身体素质

平时加强体育锻炼,避免过度劳累,注意营养。

3、远离传染源

(1)发现疫情时,人们应尽量避免与禽类接触,对鸡肉等食物应彻底煮熟,不吃生的或半熟的动物食品,保持室内空气新鲜流通。

(2)对于密切接触者可以试用口服抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥塞米韦等进行预防。

4、切断传播途径

(1)医院收治患者的门诊和病房做好隔离消毒,防止患者排泄物血液污染院内环境及医疗用品。

(2)医护人员要做好个人防护,接触禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣,接触后应洗手。

5、注射疫苗

每一种疫苗都有其局限性和作用范围。

(1)目前的甲型H1N1、H3N2以及乙型流感疫苗不能预防H5N1、H7N7以及H9N2病毒感染

(2)而H9N2疫苗目前已进行了人体Ⅰ期临床试验,初步认为有一定的安全性和耐受性

高致病性禽流感病毒感染的西医治疗

本病的治疗原则大体和流行相同,主要是采用隔离、对症支持治疗、营养支持治疗和抗病毒治疗。

1、隔离

(1)为防止病情恶化和病毒的进一步扩散,应该及时有效地做好病人的隔离,让病人一个更合适的环境来治疗。

(2)对疑似和确诊患者应进行隔离治疗

2、对症支持治疗

(1)如无特殊症状,只是一般感染,一般可以参考使用下列三种药物:缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药、解热镇痛药

(2)患者应该注意多休息,多饮水,进清淡饮食,适当补充营养及静脉补液

(3)值得注意的是,以免引起Reye综合征,儿童避免使用阿司匹林水杨酸类药物退热

3、营养支持治疗

(1)营养支持治疗具体要根据病人的整体营养状况来具体问题具体分析,一般来说,要综合参考患者的一般状况、尿量,以及血电解质、血糖血浆蛋白含量。适当地给予液体、人血白蛋白氨基酸或进行静脉高营养治疗

(2)转氨酶升高的患者可选用氧自由基拮抗剂甘草酸类药物保肝治疗。

(3)重症患者要记录每天的出入量以及监测中心静脉压,并注意保护心、肝、肾等重要脏器的功能。

(4)特别注意的是,对老年人或并发心肌炎的儿童,应注意防止心衰的发生。

4、加强血氧监测和呼吸支持治疗

(1)住院重症患者应加强血氧饱和度和血氧分压的监测,有呼吸困难者应给予氧疗。

(2)必要时应使用辅助呼吸通气治疗。

5、抗流感病毒治疗

(1)使用抗病毒治疗的前提条件是:应在发病48h内试用抗流感病毒药物。

(2)常用的抗病毒治疗药有:

神经氨酸酶抑制剂

其作用原理是:通过抑制流感病毒的神经氨酸酶来抑制病毒复制,同时减弱病毒的致病力。

药品名称:奥塞米韦(奥司他韦),商品名达菲

功效:对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,耐受性良好。

用法用量:

成人剂量150 mg/d,儿童剂量3mg/(kg.d),均分2次口服,疗程5天。

预防流感的给药方案是75mg/d,顿服,疗程7天以上,在接触传染源的2天内开始服药。

离子通道M2阻滞剂

包括金刚烷胺金刚乙胺

作用原理:主要通过干扰病毒M2离子通道活性来抑制流感病毒株的复制,药敏试验表明对禽流感病毒有效。

药品:金刚烷胺

用法用量:成人剂量100~200mg/d,儿童5mg/(kg.d),分2次口服,疗程5天。

注意事项:治疗过程中应注意中枢神经系统胃肠道副作用,约有14%患者出现不良反应;消化系统副作用包括恶心呕吐食欲不振腹痛等;另外还可能致畸。

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