人禽流感

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人禽流感(human avian influenza)是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的人的急性呼吸道传染病。严格来讲,人禽流感并不等同于禽流感,因为禽流感的概念只是说流感在禽类中传播,而人禽流感则重在表达人可以感染禽流感,一旦与人类相关,问题就突出很多了。通常情况下,禽流感病毒是不感染人类的,但自从1997年禽甲型流感病毒H5N1亚型感染人类以来,相继又有H9N2、H7N7等亚型感染人类的报道。自此,禽流感可以感染人类了,这类能够感染人类的禽流感,便称为人禽流感。本病主要临床表现与一般流感相差无几,表现为高热、咳嗽、呼吸急促,病情轻重不一,其中高致病性禽流感(highly pathogenic avian influenza,HPAI)常由H5N1亚型引起,病情严重,可出现毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡。治疗主要是抗流感病毒药物、对症支持治疗。一般禽流感病毒预后良好,H5N1亚型预后较差。


目录

人禽流感/禽流感的流行记录

文献中记录的最早发生的禽流感在1878年,意大利发生鸡群大量死亡,当时被称为鸡瘟。到1955年,科学家证实其致病病毒为甲型流感病毒。此后,这种疾病被更名为禽流感。禽流感被发现100多年来,人类并没有掌握特异性的预防和治疗方法,仅能以消毒、隔离、大量宰杀禽畜的方法防止其蔓延。人类一直认为,禽流感只是在禽类中传播,并不会感染人类。直到1997年禽甲型流感病毒H5N1亚型感染人类以来,相继又有H9N2、H7N7等亚型感染人类的报道。自此,禽流感可以感染人类了,这类能够感染人类的禽流感,便称为人禽流感。 

人类感染禽流感病毒的概率很小,主要是由于三个面的因素阻止了禽流感病毒对人类的侵袭。首先,禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合;第二,所有能在人群中传播的流感病毒,其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断,而禽流感病毒没有;第三,高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多,使其在人体内的复制比较困难。 

从动物进化的观点来看,禽流感病毒出现的时间比人流感病毒早,因此,不少学者都认为人类流感病毒是由禽流感病毒进化而来的。目前有学者认为,造成人间大流行的甲型流感病毒新亚型毒株,是直接或间接由人流感病毒与禽流感病毒基因重组演变而来的,而猪正是这一组基因重组的主要场所。  

H5N1禽流感感染人类

禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽类疾病综合征。1997年5月,中国香港特别行政区1例3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭,同年8月经美国疾病预防和控制中心以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人类流感。这是世界上首次证实流感病毒A(H5N1)感染人类,因而引起了医学界的广泛关注。 换而言之禽流感这种病毒在很久以前就已经传播开来。   H5N1型禽流感病毒是人与动物共患的流感病原体,容易引起世界性大流行。由于病毒多变异,导致甲型流感反复发生,难以彻底根除。

病原介绍

根据核蛋白的抗原性分类,禽流感病毒则属甲型流感病毒,甲型流感病毒是根据位于其套膜上的血凝素神经氨酸酶的抗原性分为若干亚型,血凝素(H)有16个亚型;神经氨酸酶(N)有9个亚型。所有的这些亚型都可以感染鸟,在禽类中高致病性的属于H5、H7亚型。典型的鸡禽流感病毒是H7N7,造成1983年、1984年在美国东部大流行的是H5N2。目前东南亚地区出现的人类感染是H5N1型。1997年发现的H5N1型毒株被认定是当时流行性感冒的病源。1999年香港出现过H9N2型禽流感的人类感染。2003年荷兰出现过H7N7型禽流感的人类感染。2006年1月美国出现H3N2。2013年3月中国出现H7N9

禽流感病毒存活

禽流感病毒在一定条件下可以存活较长时间。有研究提示,它在粪便中能够存活105天,在羽毛中能存活18天。 

禽流感病毒是囊膜病毒,对去污剂脂溶剂比较敏感。福尔马林、β丙内酯、氧化剂、稀酸乙醚脱氧胆酸钠、羟胺、十二烷基硫酸钠和铵离子能迅速破坏其传染性。禽流感病毒没有超常的稳定性,因此对病毒本身的灭活并不困难。病毒可在加热、极端的pH、非等渗和干燥的条件下失活

在野外条件下,禽流感病毒常从病禽的鼻腔分泌物和粪便中排出,病毒受到这些有机物的保护极大地增加了抗灭活能力。此外,禽流感病毒可以在自然环境中,特别是凉爽和潮湿的条件下存活很长时间。粪便中病毒的传染性在4℃条件下可以保持长达30~50天,20℃时为7天。  

禽流感病毒的变异

禽流感病毒抗原性变异的频率很高,且主要以两种方式进行:抗原漂移和抗原转变。抗原漂移可引起HA和/或NA的次要抗原变化,而抗原转变可引起HA和/或NA的主要抗原变化。

抗原漂移:抗原性漂移是由编码HA和/或NA蛋白的基因发生点突变引起的,是在免疫群体中筛选变异体的反应,它可引起致病性更强病毒的出现

抗原转变:抗原性转变是当细胞感染两种不同禽流感病毒时,病毒基因组的片段特性允许发生片段重组,从而引起突变。它有可能产生256种遗传学上不同的毒力各异的子代病毒。  


流行病学

(一)传染源:主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡鸭鹅等家禽。野禽、猪等也有可能称为传染源。患者是否为人禽流感的传染源尚不知道,但目前的资料尚未发现人传人的报道。

(二)传播途径:主要经呼吸道传播,通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物,受病毒污染的水等被污染。目前尚缺乏人与人之间传播的确切证据。

(三)易感人群:人群普遍易感。12岁以下儿童发病率较高,病情较重。现在已经不认为禽流感只感染禽类了,禽流感也有部分可以感染人类,所以称为人禽流感。

发病机制和病理解剖

人禽流感的发病机制与普通流感的发病机制基本一致。病理解剖显示,支气管粘膜严重坏死(这是咳嗽咳痰呼吸急促等的病理基础);肺泡内大量淋巴细胞浸润,可见到散在的出血病灶和肺不张;肺透明膜形成,导致呼吸困难,严重可出现呼吸衰竭

临床表现

人禽流感最主要的表现为发热,体温大多持续在39°C以上,热程1-7天,一般2-3天。有感冒症状,部分患者可有恶心腹痛腹泻稀水样便等消化道症状。现有资料提示,感染H9N2毒株的患者症状最轻,仅表现为轻微的上呼吸道感染症状甚至没有任何症状;感染H7N7毒株的患者主要表现为结膜炎;感染H5N1毒株的患者症状最重,尤其是12岁以上的患者病情最为凶险,可很快出现肺部浸润、呼吸窘迫呼吸衰竭Reye综合征,并累及多脏器功能,病死率很高。

并发症和后遗症

多数病例预后良好。某些病例(特别是H5N1亚型感染者)病情发展迅速。出现重症肺炎急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、败血症休克Reye综合征等多种并发症,可导致死亡。

诊断

有上述表现者,应追问近期是否到过疫区,尤其是有无禽类接触史。若有,则高度怀疑患人禽流感。化验血白细胞增高,淋巴细胞大多降低,确诊需要靠病原学检测,血清人禽流感病毒(如H5N1/H9N2)特异性抗体阳性,动态观察4倍升高,呼吸道分泌物可分离出人禽流感病毒。

根据流行病学史、临床表现、实验室结果,排除其他疾病后,可诊断为人禽流感。

鉴别诊断

流感流行性感冒(influenza,简称流感)是流感病毒引起的一种常见的急性呼吸道传染病,以冬春季多见。也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。临床以高热乏力头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状较轻为特征,流感病毒容易发生变异,传染性强,常引起流感的流行。两种临床表现相差无几,通过流行病学、实验室检测一般可作出鉴别。 普通感冒:一般的感冒是指鼻感冒,对人体的影响通常只限于呼吸系统。所有症状都与鼻有关,如鼻涕、鼻塞和喉咙痛、咳嗽、甚至发烧等。一般数天后便可痊愈。散发病例,无相关流行病学史,一般可鉴别。 细菌性肺炎:常有受寒、劳累等诱因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基础疾病,三分患者病前有上呼吸道感染史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见,多为持续高热,抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多,早期为干咳,渐有咳痰,痰量多少不一。散发病例,没有流行病学史。 严重急性呼吸综合征(SARS):2003年的严重传染病,目前少见,是由新型冠状病毒引起,肺部X线表现非常明显。

此外上需要与传染性单核细胞增多症支原体肺炎衣原体肺炎等传染病相鉴别。详见相关词条。

治疗

(一)对疑似和确诊患者应进行隔离治疗

(二)对症治疗 可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物,避免引起儿童Reye综合征。

(三)抗流感病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。

1.神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(Oseltamivir,达菲),为新型抗流感病毒药物,试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用,成人剂量每日mg,儿童剂量每日mg/kg,分2次口服,疗程5天。此外尚有扎那米韦、帕拉米韦,后者静脉用,效果更佳。

2.离子通道M2阻滞剂 金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)。金刚烷胺和金刚乙胺可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日~200mg,儿童每日mg/kg,分2次口服,疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。

(四)中医药治疗 参照时行感冒(流感)及风温肺热病进行辨证论治

1.治疗原则

(1)及早使用中医药治疗。

(2)清热解毒、化湿、扶正祛邪

2.中成药应用

应当辨证使用中成药,可与中药汤剂综合应用。

(1)退热类 适用于发热期、喘憋期发热,可根据其药物组成、功能主治选用,如瓜霜退热灵胶囊紫雪新雪颗粒等。

(2)清热解毒类 口服剂可选用清开灵口服液胶囊)、双黄连口服液清热解毒口服液(颗粒)、银黄颗粒板蓝根冲剂抗病毒胶囊(口服液)、藿香正气丸(胶囊)、葛根芩连微丸羚羊清肺丸蛇胆川贝口服液等,注射剂可选用清开灵注射剂、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂

3.分证论治

(1)邪犯肺表

症状:初起发热,恶风或有恶寒,流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适口干舌苔白或黄,脉浮数。

治法:清热解毒,宣肺解表

基本方及参考剂量:

桑叶30g(先煎)荆芥15g 菊花15g 杏仁10g 连翘15g 石膏30g(炒) 知母15g 大青叶10g 薄荷6g(后下)

(2)邪犯胃肠

症状:发热,恶风或有恶寒,恶心、或有呕吐腹痛、腹泻、稀水样便舌苔白腻或黄,脉滑数。

治法:清热解毒,化湿和中

基本方及参考剂量:

葛根15g 黄芩15g 黄连10g 木香6g? 砂仁3g(后下) 制半夏9g 藿香10g 柴胡15g 苍术10g 茯苓10g 马齿苋30g

上述两种证候随证加减:

若患者出现胸闷气短、口干甚者,可加党参沙参;若咳痰不利,加天竺黄;若肺实变,加丹参苡仁葶苈子

若患者出现喘憋、气促、神昏谵语、汗出肢冷、口唇紫绀、舌暗红少津、脉细微欲绝,去制半夏,加用人参、炮附子麦冬五味子;亦可选用生脉注射液参附注射液清开灵注射液醒脑静注射液

(五)加强支持治疗和预防并发症: 注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。密切观察、监测并预防并发症。抗菌药物应在明确或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

(六)重症患者的治疗: 重症或发生肺炎的患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍着给予吸氧及其他呼吸支持,发生其他并发症患者应积极采取相应治疗。  

禽流感的预防

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(一)加强禽类疾病的监测,一旦发现禽流感疫情,动物防疫部门立即按有关规定进行处理。养殖和处理的所有相关人员做好防护工作。

(二)加强对密切接触禽类人员的监测。当这些人员中出现流感样症状时,应立即进行流行病学调查,采集病人标本并送至指定实验室检测,以进一步明确病原,同时应采取相应的防治措施。

(三)接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣。接触后应洗手。

(四)要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理,严格执行操作规范,防止医院感染和实验室的感染及传播。

(五)注意饮食卫生,不喝生水,不吃未熟的肉类及蛋类等食品;勤洗手,养成良好的个人卫生习惯。

(六)养成早晚洗鼻的良好卫生习惯,保持呼吸道健康,增强呼吸道抵抗力。

(七)药物预防对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施防。

(八)别去疫区旅游。

(九) 重视高温杀毒。  

预后

人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关,感染H9N2、H7N7者,大多预后良好;而感染H5N1者预后较差,据目前医学资料报告,病死率约为30%。

影响预后的因素除与感染的病毒亚型有关外,还与患者年龄,是否有基础性疾病,治疗是否及时,以及是否发生并发症等有关。  

参看

参考文献

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