营养学/烧伤的营养治疗

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临床营养学

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33.5.1 营养治疗的重要性

营养是改善病人全身情况和组织修复的物质基础。烧伤后切痂、手术出血创面渗出负氮平衡感染等消耗极大;病人与细菌搏斗需要抵抗力以及创面修复、供皮区再生、植皮成活需要原科。如果各种营养素得不到充分补被给,势必使病人处于急性营养不良状态,延迟创面愈合,降低抵抗力,使感染及各种并发症更加难于预防和控制,对治疗极为不利。因此,营养治疗自始自终都是整个烧伤临床过程中的重要治疗措施之一。绝不能忽视,小儿与老人烧伤,营养尤其重要。

33.5.2 营养治疗的原则

烧伤后的营养治疗原则根据烧伤的临床赛程分为三期:

(1)休克期以清热、利尿、消炎解毒为主。补给多种维生素,不强调蛋白质和热量,应尽量保护食欲(休克期各种膳食举例附后)。

(2)感染期应继续利尿、消炎、解毒、给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及热量以补充消耗,保证供皮区再生及植皮成活率,改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质,并占全日蛋白质补给量的70±%(感染期膳食举例附后)。

(3)康复期应给予高蛋白、高热量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染,高速免疫功能,增强抵抗力,促使迅速康复(康复期膳食举例附后)。

烧伤后各期饮食原则及营养量见表33-7。

表33-7 烧伤后各病程阶段营养治疗原则及营养量

病程 膳食原则 一日营养量 食物内容 餐次
休克期 清热、利尿、消炎、解毒,补给多种维生素,不强调蛋白质和热量,保护食欲 蛋白质10~15g 糖90~100g 热量1680~1932kJ(400~460kcal) 茶、米汤、绿豆汤、西瓜水、鸭梨汁、牛奶、冰块酸奶,维生素饮料 6~8餐
感染期 继续清热、利尿、消炎、解毒。逐渐增加蛋白质及热量,补充消耗,减轻负氮平衡,保证供皮区再生及植皮成活率 蛋白质120~200g 脂肪70~100g 糖350~450g 热量10542~14700kJ(2510~3500kcal) 各种粥、面食、鱼、虾、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、巧克力、各种蔬菜。食物可制成半流型或馀饭型 5~6餐
康复期 高蛋白,高热量丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染。调整免疫功能,增加身体抵抗力 蛋白质120~220g 脂肪80~100g 糖350~450g 热量10920~15036kJ(2600~3580kcal) 各种面食、米饭、肉类、禽类、鱼、虾、牛奶、蛋类、各种蔬菜、水果 4~6餐

33.5.3 营养素的需要量

(1)热量需要严重烧伤后,由于高代谢产热和氧耗增加。因此,对热量的需要也增加。热量的供给应根据烧伤严重程度,营养状况,体重变化,按正常需要量加上发热、感染需要量来制定。

Curreri提出:面积>50%的烧伤病人每日热量需要量为:

成人:105kJ.kg-1+168kJ×烧伤总面积(%)

8岁以下儿童:168~252kJ.kg-1+147kJ×烧伤总面积(%)

热量和氮的比例最好为420~840kJ:1gN。

按照Reiss的建议:

成人热量需要量=210~252kJ×kgd-1

儿童热量需要量=630kJ×kg.d-1

(2)蛋白质需要量 Soroff对11例Ⅲ°15%以上烧伤病人的氮平衡进行了研究。提出了当摄入14700kJ.d-1和30%热量由脂肪供给时,伤后不同时间达到氮平衡的蛋白质需要量见表33-8。

表33-8 烧伤后不同时间病人的蛋白质需要量

烧伤后天数 蛋白质需要量(g.kg体重.d-1
7~16 3.20~3.94
30~39 2.02~2.53
60~69 1.44~0.51
90~99 1.08~0.51
对照 1.05~0.71

对严重烧伤病人的蛋白质需要量,成人2~3g.kg-1.d-1,儿童6~8g.kg-1.d-1,是比较适宜的。成人每日蛋白质摄入量最好维持在120~200g之间,必须保证优质蛋白质占70±%,这对维持氮平衡极为重要。有些氨基酸对烧伤病人是特别需要的,如蛋氨酸的甲基用于合成胆碱以抗脂肪肝,蛋氨酸又可转变为半胱氨酸而有解毒作用,在肝脏中毒时有保护作用。赖氨酸色氨酸的比例也很重要,赖/色比例以6~7:1为最好,可提高蛋白质的利用率。同时赖氨酸是蛋白质合成时最需要的氨基酸,在烧伤膳食内必须注意供给。有人建议在补充氨基酸时,应考虑苏、丝、色、酪、组、谷、甘、丙、脯氨酸支链氨基酸,这些氨基酸对烧伤病人都很重要。

在烧伤康复期蛋白质的合成代谢非常活跃。需要多种氨基酸作为氮源。各种非必需氨基酸也应注意供给,直接从膳食内摄入这些氨基酸,比病人自己合成又经济,又迅速。

组织蛋白的合成只有在足够的热量供应时,才能顺利进行。否则蛋白质合会用来供给热能,影响蛋白质的正常功能。因此,病人必需摄入足够的热量。另外,糖的补给量不足时,氨基酸容易转变成葡萄糖(膳食中每100g蛋白质可形成葡萄糖58g)以供给燃料。必需强调的是烧伤后发生的负氮平衡、低蛋白血症及各种组织消耗,都有赖于膳食补给蛋白质加以充实。

如果烧伤后并发肾功能不良,血液尿素异常升高,或消化功能紊乱,则应根据病情适当地减少蛋白质摄入量。

(3)糖的需要量糖可以保护心、肾、肝以及防止酸中毒与减缓脱水。同时也是热能最经济而丰富的来源。烧伤后供的糖每日可在400~600g之间(包括静脉输入的葡萄糖在内)。如果按体重计算:1982年国烧伤学会第14次年会Stacey等建议糖的供给量最好为5mg.kg.min-1。一个kg体重的病人按此公式计算则为432g.d-1。糖补给不足时,病人可大量消耗体内脂肪,产生代谢性酸中毒,或消耗组织蛋白而使修复困难。

给烧伤病人的葡萄糖要适量。因葡萄糖产生高渗压导致上腹不适,胃排空时间延长,糖摄入过多会引起腹胀,粪呈酸性,表现消化不良。可给病人一些淀粉类食物。静脉补给葡萄糖时,应与氯化钾胰岛素同时输入,这样可保证葡萄糖能充分转变为糖原,又不影响体液中钾的含量。

(4)脂肪需要量脂肪摄入太多,会使食欲减退,并引起胃肠功能紊乱,对肝脏亦不利。烧伤病人一日膳食中的脂肪量,以占总热量的30%左右为宜。

选择脂肪时,应注意脂肪的消化率。选用含磷脂丰富的食物(如鸡蛋、大豆及其制品)并注意补给必需脂肪酸。有的实验研究提示:烧伤后缺乏必需脂肪酸时,肝细胞内发生结构改变,并影响血清酶的浓度升高。另外,必需脂肪酸的供给能健全红细胞膜磷脂的结构。同时,脂肪是脂溶性维生素的良好溶剂,可促进脂溶性维生素的吸收和利用。

当烧伤后并发肝脏损害,并有胃肠功能紊乱时,则应适当减少一日的膳食脂肪量。

(5)维生素需要量烧伤后维生素的吸收发生障碍,故应大剂量补充各种维生素。

缺乏维生素A、B、C均可延迟创面愈合,影响正常代谢,降低机体抵抗力。

补给烟酸可减轻烧伤后血容量的丧失和水肿叶酸维生素B12可刺激红细胞白细胞血小板的生成,对造血有显著的促进作用。

维生素E缺乏并伴有蛋白质不足时,可引起急性肝硬化。补给充足的维生素E可以防止红细胞破裂而造成的溶血。由于维生素E有抗氧化作用,可减少烧伤后疤痕的发生。

综合国内外对烧伤病人维生素的各种投给剂量,并结合我国正常人需要量列表如下:

表33-9 维生素每日需要量(成人)

维生素 正常膳食需要量 烧伤后需要量 主要功能
A 3,300IU 25,000IU 促进表皮生长与创伤愈合
D 400IU 400IU 为钙与磷正常代谢所必需
E 男15,女12mg 200mg 有抗氧化作用,防止烧伤疤痕形成缺乏可引起溶血性贫血,还可引起核酸代谢紊乱,并影响胶原代谢
K 1.0mg 合成多种凝血因子
B1 男1.5,女1.4mg 60~90mg 促进糖代谢正常。缺乏影响氮平衡,并使机体合成脂肪能力降低
B2 男1.5,女1.4mg 30~60mg 是机体许多重要辅酶的组成成分,可加速烧伤创面愈合
B6 男2.2,女2.0mg 10mg 参与氨基酸及不饱和脂肪酸的代谢,止吐
烟酸 男15,女14mg 100mg 减少烧伤后血容量的丧失及水肿
泛酸 5~10mg 20mg 辅酶A的组成部分,与物质代谢过程中的酰化作用密切相关
叶酸 400μ 1,500mg 与核酸血红素的生物合成有密切关系
B12 3μg 400μg 促进核酸与蛋白质的合成,促进红细胞的成熟
C 60mg 600~2,000mg 促进烧伤创面愈合,加速药物代谢,减少药物毒性,增强抗感染能力

(6)无机盐和微量元素需要量

①钠盐:在严重烧伤后的休克期内,血液中纳离子下降,伤后第三天血钠逐渐正常,伤后10天左右达到平衡。也有病人发生高钠血症高渗性脱水败血症时)。如果病人不发生水肿及肾功能障碍,可以不限制钠盐,每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。

②钾盐:严重烧伤早期有钾升高,但在整个烧伤病程中较多出现的是低钾血症,从尿中及创面均丢失钾。钾的代谢常常与氮代谢平行,钾丢失时常出现负氮平衡。每1g蛋白质分解代谢放出0.5mg钾,1g糖分解代谢放出0.36mg钾,如在补氮同时给钾可促进机体对氮的有效利用。钾(mmol)与氮(g)的比最好为5~6:1。

Soroff关于烧伤后不同时期钠、钾需要量见表33-10

表33-10 烧伤后不同时间病人Na、K需要量

烧伤后天数 Na mmol.kg-1 K mmol.kg-1 K/N mmol.kg-1
7~16 3.78 2.69~4.32 5.2
80~39 1.98 1.95~2.17 6.0
60~69 2.00 1.48 6.4
90~99 1.70 0.74 4.2
对照 0.64 0.74~0.57 4.5

③磷:磷对烧伤病人非常重要。因为物质氧化供给能量的中心问题是如何将所释放的能量使二磷酸腺苷(ADP)进一步磷酸化为三磷酸腺苷ATP),以供各种机械能的需要。因此,烧伤病人应查血磷,如血磷低,应立即补磷。肉类、豆类都含有丰富的磷。

④镁:烧伤后尿中镁排出量增加。如病人有腹泻呕吐胃肠减压血镁含量下降,应加补充。镁瓣食物来源为大麦小麦、豆类及肉类。

⑤锌:人体皮肤约占全身含锌量的20%,创面渗出液的含锌量是血浆的2~4倍。在许多酶中,锌和蛋白质结合在一起。所以蛋白质丢失时,也带走锌离子,烧伤后,尿锌排出量明显增高,可持续2月。锌可促进烧伤创面愈合,故烧伤后应补锌。肉类(猪、牛、羊肉)、鱼类、海产品、豆类含锌量都较高。

⑥铁:铁是血红蛋白肌红蛋白的组成部分,参与氧与二氧化碳的运输。铁又是细胞色素系统和过氧化物酶的组成成分,在呼吸生物氧化过程中起重要作用。烧伤后应注意补给铁。膳食中铁的良好来源是动物肝脏、瘦肉、蛋黄和绿色蔬菜。

⑦铜:烧伤后尿铜排出量明显增高。缺铜早期可使蛋白质合成受阻,血浆铜蓝蛋白减少,并可使铁蛋白中的铁利用受阻,易出现贫血。缺铜后期可使三磷酸腺苷(ATP)生成减少,使体内合成反应降低。一般食物均含有铜,丰富的来源为肝、肾、甲壳类、硬果类和干豆类。

⑧碘:碘是合成甲状腺素的原料。食物中缺碘甲状腺吸碘能力低下,都可使甲状腺素合成减少,适量甲状腺素能促进蛋白质的合成。含碘丰富的食物有海带紫菜发菜、海蜇等。

进行完全静脉营养时每日的微量元素补给量见表33-11。

表33-11 微量元素每日建议供给量(mg)

微量元素 膳食供应量 完全静脉营养供给量
Fe 12(男)15(女) 1
Zn 15 10
Cu 2~3 2
Mn 2.5~5 5
Cr 0.05~0.2 0.2
I 0.15 0.5
Se 0.05~0.2 0.12
Co - 0.05

⑨水分需要量:严重烧伤后,维持体液的平衡至为重要。病人输液量减少后,每日食物含水量及饮水量应有2500~3500ml,同时保证尿量。烧伤早期创面丢失很多水分,约为正常皮肤的4倍。一般胖人比瘦人水分蒸发量更多。烧伤病人长期发烧蒸发很多水分。在饲给高浓度的营养液时,更应多给病人饮水,以免引起高渗性脱水。

33.5.4 补充营养的途径

(1)经口营养口服营养是最主要的途径,不仅经济,而且营养素完全。一般休克期后,肠蠕动已恢复,可先给休克期流食,如淡茶、绿豆汤、西瓜水、维生素饮料、果汁冰块等,每日~8餐。感染期和康复期,可根据不同病情及病人饮食习惯制定食谱,一日可多次进食(5~8次)。注意消化功能,不可强饲,也不可单纯追求热量,以免因给予大量食物而导致急性胃扩张或腹泻。食欲不振时,可用调理脾胃中药以改善食欲及胃肠道功能。

面部深度烧伤结成焦痂,或口周围植皮影响进食者;或口唇周围烧伤后,疤痕挛缩的小口畸形,有的仅容一指通过。此外,口腔面部烧伤、口腔牙齿固定等都可妨碍进食。对这类特殊部位烧伤病人,食物均应用高速捣碎机打碎或煮烂过箩,不经咀嚼即可下咽,以改善消化条件(食谱举例附后)。

(2)管饲营养主要用于病人消化功能良好,但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤),其它原因进食困难(如颜面,口周严重烧伤张口困难),或老人、小儿进食不合作者。管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混合奶和匀浆食物两种:混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为1:0.9:3(配方附后),实际应用中尚可根据病情调整。

严重烧伤早期,胃肠道功能紊乱,管饲可用要素膳(合剂将要素膳粉剂大豆油乳剂生理盐水稀释配制而成)。目前,美国的Vivonex和日本的ED-AC(现名Elental)两种要素膳都是由结晶氨基酸按人体需要配制的。vivonex有标准氮(STD)和高氮(HN)两种,Flexical系酪蛋白水解物(其中2/3是游离氨基酸,1/3是短肽)。国内有“要素合剂”(上海)、“标准及高氮要素合剂”(天津),“复方营养要素”(青岛)及“活力康”(广东韶关生化药厂),它们的氮源均为蛋白质水解物,都有产品供应。

严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物,为多种食物的混合,营养成分较混合奶的营养素完全:系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。1000ml中含蛋白质61g、热量4998kJ(1190kcal)(配方附后)。

鼻饲的硅胶管的管径量好为0.15~0.25cm,可将营养液借助输注泵于24h连续滴入或间断滴入(2h一次,每次量为150~200ml。用电脑装置控制进液的温度与速率;温度以37~38℃为好,过冷易刺激胃肠蠕动不适,过热引起胃粘膜烫伤。速率开始宜慢,成人40~50ml.h-1。一周以后逐渐加至50~60ml.h-1。过快过急造成反胃、呕吐,鼻饲液不可过浓,避免引起高渗性脱水。应保证水分摄入量,注意病人消化情况,观察有无腹胀、腹泻及大便性状。据此以调整营养液的质和量。匀浆食物比较粘稠,滴入时必须用输注泵辅助。

(3)经口加管饲营养当病人经口进食不能完全满足营养素的需要情况下,可采用经口与管饲混合的营养支持:即病人经口饮食不足的蛋白质和热量,用管饲营养补充。

(4)经口加周围静脉营养采用经口营养或要素膳仍不能满足蛋白质和热能的需要时,可同时采用周围静脉营养。周围静脉输注的营养液应等渗或较等渗稍高的,如果用5%葡萄糖和3%结晶氨基酸溶液,每1000ml供给总热量1260kJ(300kcal)或非蛋白质热量(NPC)170kcal和4.4g氮,如同时输注脂肪乳剂,则更能提高NPC的摄入。

(5)完全静脉营养(TPN)主要用于严重消耗而又不能采用经口/经肠营养的病人。烧伤分解代谢期,使用完全静脉营养可明显减少用血量,并使病人获得正氮平衡。静脉营养液以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸溶液(4.25%)为主。长期应用必须补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K,Mg、P和微量元素(Zn、Cu、Fe、I)。必需时加入胰岛素、ATP。辅酶A。应经常测定血糖尿糖,以高速胰岛素的用量。

完全静脉营养由中心静脉补给。需要熟练的锁骨下穿刺静脉及插管技术,并认真细致地以无菌手续操作及处理整个静脉滴注过程。并加强护理。每日查尿氮及血尿素氮血清电解质、血糖、尿糖,定期查肝功能及其它有关化验。注意霉菌感染全身感染

32 烧伤的临床过程 | 烧伤-各种膳食举例 32
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