高渗性脱水

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高渗性脱水(hypertonic dehydration)是指水和钠同时丧失,但缺水多于缺钠,故血清钠高于正常范围,细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时,细胞外液渗透压增加,抗利尿激素分泌增多,肾小管对水的重吸收增加,尿量减少。醛固酮分泌增加,钠和水的再吸收增加,以维持血容量。如继续缺水,细胞外液渗透压进一步增高,细胞内液移向细胞外,最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度,最后可导致脑细胞缺水这引起脑功能障碍。  

目录

病因学

摄入水量不足

外伤昏迷食管疾病吞咽困难,不能进食,危重病人给水不足,鼻饲高渗饮食或输注大量高渗盐水溶液等。主要见于以下情况: ①不能或不会饮水 如口腔、咽及食管疾患、频繁呕吐的患者、昏迷病人或极度衰弱的病人等; ②渴感障碍 下丘脑病变可损害口渴中枢,部分脑血管意外病人也会丧失渴感; ③水源断绝 如沙漠迷路、海上失事等。以上情况下,又通过皮肤和呼吸的不断不感性蒸发水,引起失水多于失钠,而使血浆渗透压升高

水丧失过多,未及时补充

高热、大量出汗、大面积烧伤气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。包括单纯失水和失水多于失钠,即丧失低渗性液体两种情况。

①单纯失水 有经皮肤、呼吸失水和经肾失水。前者见于高热、甲状腺功能亢进和过度通气使不感蒸发量加强,后者见于中枢性尿崩症时ADH产生和释放不足以及肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏,故肾排出大量水分。由于此种失水发生在肾单位的最远端,在此部分前钠离子已大部分被重吸收,因此病人每天可排出10~15L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠;

②失水多于失钠 首先经胃肠道丧失含钠低的消化液,主要见于部分婴幼儿水样便腹泻,粪便钠浓度在60 mmol /L以下。其次见于大汗淋漓时丢失低渗性液体,常在高温环境中发生。另外在反复静脉注射高渗物质(如甘露醇尿素和高渗葡萄糖)时,可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿发生失水多于失钠 。  

临床表现

缺水程度不同,症状宜不同,一般将高渗性缺水分为三度:

轻度缺水:除有口渴外,多无其它症状。缺水量为体重的2%~4%。

中度缺水:有极度口渴,伴乏力尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷,常有烦躁。缺水量为体重的4%~6%。

重度缺水:除上述症状外,出现躁狂、幻觉谵语、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的6%以上。  

对机体的影响

⑴因失水多于失钠,细胞外液渗透压增高,刺激口渴中枢(渴感障碍者除外),促使患者找水喝。

⑵除尿崩症患者外,细胞外液渗透压增高刺激下丘脑渗透压感受器而使ADH释放增多,从而使肾重吸收水增多,尿量减少而比重增高。

⑶细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞内液中的水向细胞外转移。以上三点都能使细胞外液得到水分补充,使渗透压倾向于回降。

可见,高渗性脱水时细胞内、外液都有所减少,但因细胞外液可能从几方面得到补充,故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显,发生休克者也较少。

⑷早期或轻症患者,由于血容量减少不明显,醛固酮分泌不增多,故尿中仍有钠排出,其浓度还可因水重吸收增多而增高;在晚期和重症病例,可因血容量减少、醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。

⑸细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水时可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状,包括嗜睡肌肉抽搐、昏迷,甚至导致死亡。脑体积因脱水而显著缩小时,颅骨与脑皮质之间的血管张力增大,因而可导致静脉破裂而出现局部脑内出血蛛网膜下出血

⑹脱水严重的病例,尤其是小儿,由于从皮肤蒸发的水分减少,散热受到影响,因而可以发生脱水热。

诊断

根据病史及临床表现一般可作出诊断(有缺水病史和口渴皮肤弹性差、眼窝凹陷等表现 )。实验室检查:a.尿比重高;b.血清钠升高多在150mmol/L以上;c.红细胞计数血红蛋白血细胞比容轻度增高。  

治疗措施

去除病因,使病人不再失液。补充已丧失的液体。能口服尽量口服,不能口服可静脉输注5%葡萄糖或低渗盐水溶液。补充已丧失液体量的估算方法是根据临床表现估计缺水程度:轻度缺水的缺水量按体重的30%计算,中度缺水的缺水量为体重的50%计算;重度按血钠浓度计算:

补水量(ml)=[血钠测得值(mmol)-血钠正常值(mmol)]×体重(kg)×4。

※ “4”︰ 成年男子体液占体重60%, 钠升高150mmol/L以上,需补水1000ml,所以1000×0.6÷150=4

例如,体重60kg 男性病人血钠浓度为152mmol/L,则补水量=(152-142)×60×4=2.4L。当日先给补水量的一半,即1.2L,另一半在次日补给,此外,还应补给当日需要量(每天正常需要量2000ml)。

补液时需注意,虽血Na+升高,但因缺水,使血液浓缩,实际上,体内总钠量还是减少的,在补水同时应适当补钠,以纠正缺钠。如同时有缺钾纠正时,应在尿量超过40ml/h后补钾,以免引起血钾过高。经过补液治疗后,酸中毒仍未得到纠正时可补给碳酸氢钠溶液。  

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