眼眶内静脉曲张

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静脉曲张(varix,varicocele)是发生于眼眶内常见的静脉畸形性扩张,占眼眶病的6.3%。从临床和病理角度考虑,可作如下定义:①畸形血管由大小不等的静脉构成,输入和输出血管均属静脉;②畸形血管间缺乏或很少有纤维组织联系;③临床上以体位性眼球突出为特征。静脉曲张在眼眶占位病变中并不少见,由于很少得到病理活检标本,实际发病率高于文献报告。

目录

眼眶内静脉曲张的病因

(一)发病原因

此种病变虽然多在青年时期发病,但多认为是先天性因素所致。眼眶静脉曲张分为两种类型,一为原发性,无任何前驱因素所致的血管畸形扩张充血;二为继发性,静脉内压力增加驱使血管扩张,如颈动脉-海绵窦瘘引起的眶静脉曲张属于此类。

(二)发病机制

原发性静脉曲张须有几个条件才能发生:①有先天存在的静脉床,未与眶内血循环沟通时不显现症状体征,临床和影像也无法检查或预告出来;②某种因素使这些无血液的血管床与眶内体循环沟通,一般是与眼静脉沟通,静脉血可流入空置的血管床内,占据闭锁的血管管道,并使之扩张,驱使眼球向前突出;③畸形静脉扩张,占据一定体积,致使眼眶内压力加大,久之可致使眶上裂及眶腔扩大;眶脂肪受压迫而吸收,直立或端坐时致使眼球内陷。原发性静脉曲张是先天的还有一个佐证,即有些患者出生后即发生体位性眼球突出。至于究竟是什么原因使静脉床与血管沟通尚不清楚,有患者过力或格斗后发生,可能与突然的眼眶静脉压增高有关,高静脉压迫使闭锁的静脉床开放,形成典型的原发性眼眶静脉曲张。

眼眶内静脉曲张的症状

本病虽为先天性血管异常,一般在青少年时期才出现症状,缺乏性别倾向,多侵犯一侧眼眶,左、右侧相等,偶有发生于两侧眶者。

1.体位性眼球突出 低头、弯腰、咳嗽憋气(Valsalva’s maneuver)等造成颈内静脉压增高的原因均可引起患侧眼眶突出。如导入血管粗大,数秒钟内引起明显眼球突出,直立时眼球突出消除也较快。交通血管不畅者,低头之后数分钟才能出现体征,消失也较慢。体位性眼球突出差值一般在3~14mm,严重者眼球可脱出于睑裂之外。眼球突出的方向根据异常血管所在位置而有不同,因畸形血管多在肌锥内,临床上多为轴性突出。眼球突出后伴有眶内压增高症状,如眶区胀痛恶心呕吐视力减退复视眼球运动障碍眼睑遮盖眼球等。这些症状于直立后消失。

2.眼球内陷 长期眶内畸形静脉充血,压迫脂肪组织,使之吸收,体积减少,直立时眼球内陷,严重者两眼突出度差值可达6mm或以上,眼球及其周围之眼睑均内陷,眶缘显露。

3.眼球搏动 婴幼儿时患病,扩张的血管压迫眶上裂,使该裂扩大,脑搏动通过眶上裂传递至眼眶,引起眼球搏动。这种搏动在眼球内陷时更为明显。与动静脉瘘脑膨出的眼球搏动不同,后两种情况均伴有直立时眼球突出。

4.反复眶内出血 曲张的血管管腔大,管壁薄,任何原因的颈内静脉压力增高,均可引起畸形血管破裂出血,突然发生眼球突出。出血弥散至结膜下或皮下吸收。少数病例,甚至 眶内出血是第一临床体征,数年后才出现体位性眼球突出。

5.视力丧失视神经萎缩眼眶静脉曲张,多数病例视力正常。Rosenblum等称其中15%病例视力自发丧失。国内因静脉曲张自发黑矇占3%~6%。视力丧失原因:①眶尖部出血;②大范围血栓形成,眶压增高,影响视神经供血;③高度眼球突出,视神经过度拉长。无论何种原因,均对视神经构成损害,最终引起视神经萎缩。个别病例因栓塞阻断了与体循环的联系,体位性眼球突出可自行缓解。

6.结膜、眼睑和其他部位的静脉异常 结膜血管团多见于下穹隆部或内侧,这是眶内静脉异常血管向前的延续。眼睑、额部可见粗大静脉呈紫蓝色网状或条状,直立时凹陷,低头时充血扩张,延长至发髻内与颅内异常血管沟通,可扪及骨孔。硬腭、颊黏膜以及颌面部也可见紫蓝色血管性肿物,这些多发性肿物是先天发育异常的佐证。

90%间歇性眼球突出和95%体征性眼球突出由本病引起,病变可能在结膜、眼睑和眼眶。同时结合影像学表现尤其是眶静脉造影结果可以确定诊断。

眼眶内静脉曲张的诊断

眼眶内静脉曲张的检查化验

病理学检查:眼眶静脉曲张病理改变与下肢阴道食管内的静脉扩张有所不同,这些血管不经常受到压力,静脉壁薄而带有较大的弹性,而且有眶内脂肪的阻力,很少延长到眼眶以外。就其形态而言可有:①囊状血管扩张,位于眶脂肪内,一端连于导血管,另一侧是盲端,状如紫葡萄样,随着腔内压力加大而囊肿扩大。管壁很薄,利用血管钳分离周围脂肪即可破裂,破裂的管壁即收缩变小,如同膀胱一样有很大的弹性;②1条或数条血管扩张缠绕成块状,内有大的血窦,血管壁也易破裂;③畸形静脉血管高度扩张,致使肌锥内脂肪全部或大部吸收,血管壁很薄,贴附在眶壁、视神经眼外肌神经血管等功能结构表面,肌肉圆锥成一个潜在的腔隙,充血时腔内充满血液,使功能结构伸直。在手术时腔内属于贫血状态,向前牵拉眼球,可见肌锥内缺乏脂肪,视神经、运动和感觉神经眼动脉和静脉均呈孤立的悬挂状态,类似眼眶后部脱脂肪的眼眶标本。还有一类位于肌锥之外,贫血时是一大范围潜在间隙,可自眶上部经外侧至下部,或占据眶内侧,向前至结膜下,人体直立时仅表现眼球内陷,压迫颈内静脉(相当于低头体位),则潜在间隙充血扩张。如管腔内压力加大,甚至 可见结膜下有成片的血管湖;④另有一种形式的静脉曲张主要表现为许多大蜂窝状管腔,腔

壁有内皮细胞纤维束支持,充血时腔隙扩张。虽然不是一或数条血管扩张,在临床上也表现为体位性眼球突出,病理医师有时将此类诊断为静脉性或海绵状血管瘤。总之,眶内有囊状、条状、块状、蜂窝状静脉腔,并具有体位性眼球突出者,临床均视为原发性静脉曲张。

静脉曲张的组织学改变是血管腔大而壁甚薄,血管内皮细胞和平滑肌纤维疏松,较大血管有弹力纤维存在,呈间断性,以适应血管扩张。老化的畸形血管壁可增厚,玻璃样变。管腔内多有血栓形成,这种血流缓慢的畸形血管容易形成血栓。血栓机化沉着钙质,最终形成静脉石(phleboliths)。血管之间存在不等量的纤维组织,内有慢性炎性细胞浸润

1.X线检查 多数正常,约1/4发现静脉石,幼年开始患病者眶腔扩大及眶上裂扩大。

2.超声波检查 静脉曲张在超声上有典型的表现,首先当颈部未加压或患者直立时眼球往往不突出甚至内陷,畸形静脉不充血,超声表现为正常眼眶图像,或显示球后脂肪较少,也可显示较小范围的病变。当颈部加压后,A超显示多个或单个低反射占位病变。随着颈部压力(压迫颈静脉)放松或患者直立,静脉血回流,眶内畸形血管逐渐排空,A超又恢复正常眼眶图像。这种动态改变对诊断静脉曲张非常有价值。B超可见球后脂肪随之变大,正常球后脂肪内出现一个或多个低回声占位,呈圆形、椭圆形或不规则形(图4)。眼眶静脉曲张的病变内常有静脉石出现,B超显示为强回声光斑,这对诊断非常有帮助。B超不仅发现病变的范围、形状,还要注意病变与眶内正常结构的关系。偶尔静脉性血管瘤,尤其是儿童时期发病,病变本身也有一定的体位性,即颈部加压后病变稍有扩大。由于颈部加压后,患者出现眼球突出,眶压增高等症状且较痛苦,所以检查时间宜短。

3.CDI CDI可提供血液动态图像对发现和定位畸形病变的导血管有参考意义。由于颈部加压后,血液向眶内充盈,可显示眶尖或眶上裂部位出现红色血流信号,即朝向探头流动;当压力消失时,血液向颅内回流,血流信号由红色变为蓝色。检查时需要耐心操作,以发现病变的导血管。

4.CT扫描 CT平扫一般仅显示很小体积的眶内高密度占位病变,或无明显占位病变。颈部加压后或增强扫描后,病变体积明显扩大,可充满眼眶,形状与眼眶一致,多数病变内有静脉石。

如病变血管与颅内沟通或自幼长期病变,CT可显示眶上裂扩大,眶顶骨缺失,部分可能合并颅内血管畸形

5.MRI 静脉曲张和一般眼眶肿瘤有类似的MRI信号,但静脉曲张的血栓形成在MRI信号上根据血栓的时间和血红蛋白中铁的性质而不同。扩张的眼眶静脉内缺乏血流引起的无信号区提示血栓形成,并出现异质信号强度。T1WI中低信号和T2WI明显低信号与存在脱氧血红蛋白有关,信号增强是因正铁血红蛋白所致。眼眶静脉曲张可因某种原因导致血栓形成,出现血肿的信号。

眼眶内静脉曲张的鉴别诊断

静脉曲张有典型的体位性眼球突出,一般容易诊断,但在超声上和静脉血管瘤等病变类似。神经纤维瘤病伴有大范围骨缺失也有类似的体位性眼球突出,但突出的速度较慢,且有其他体征可供鉴别。

眼眶内静脉曲张的并发症

眼眶静脉曲张一般不影响视力,如局限于眶尖部出血,可致眶压增高,影响视神经供血,引起永久性视力丧失。部分病例合并颅内血管畸形

眼眶内静脉曲张的西医治疗

(一)治疗

眶内静脉曲张的治疗存在不同意见。因病变进展缓慢,除自发出血血栓形成可引起视力丧失之外,无其他严重后果;而手术切除出血较多,难度较大,易引起并发症,术后可复发,一般不主张手术,治疗方法多采用保守性措施。避免低头、过力以及各种引起颈内静脉压升高和眼球突出的诱因。睡眠枕高位,喷嚏咳嗽时患者用手压迫患眼。必须低头劳动时,改用蹲位操作,妇女分娩前加单眼绷带等。如采取以上措施仍影响正常工作和生活,严重损害美容,则需要手术治疗。

1.术前准备

(1)向患者解释手术的目的、方法及后果,有可能意外视力丧失,不能存在侥幸心理,尽量使患者接受保守性措施。

(2)查清畸形血管的位置、范围、结构以及导血管的准确位置:对于眶前部及周围手术间隙比较局限的静脉曲张,CT定位或在超声引导下试用硬化剂或前路开眶予以切除。肌肉圆锥内或眶后部病变则需外侧开眶、内侧开眶或经颅手术。单纯囊性畸形血管手术较易,多血管或扭曲成团、范围较大的静脉曲张因间杂有正常结构,切除甚为困难。

确定病变的位置和范围采用CT或MRI检查,检查时采用俯卧头低位或颈部缠绕止血带,加压后眼球突出;压力高低以不影响脑血循环、患者能忍受为度。图像可充分显示充血扩张的畸形血管的位置和范围。

眶内畸形静脉主要与海绵窦沟通,一般通过眼上或眼下静脉,与海绵窦沟通的静脉可视为导血管。在术前确定这一血管的位置也甚重要。有时CT和MRI可显示导血管,更重要的是利用B型和D型超声来发现这一血管。患者颈部绕气囊止血带或血压表臂带,仰卧,B型超声探查多为正常所见。气囊缓慢充气,在眼球突出出现同时眶尖部显示无回声区,认清最早出现无回声区的位置,如在视神经下方,表示导血管为眼下静脉;眼上静脉作为导血管,则无回声区首先出现在视神经的外上方。也可利用D型超声寻找这一血管,在颈部加压时,先见一红色血柱,而后向前扩展为片状红色血流;去除颈部压力后,并用探头轻压眼球,则在片状蓝色血流的后方有一条蓝色血柱。这一红色和蓝色血柱表示与海绵窦沟通的导血管。导血管是手术处理主要对象,将这一血管栓塞、破坏,便可防止体位性眼球突出。

(3)准备输血及应用控制性低血压麻醉

2.手术方法 为了减少术中出血,颈部预置充气止血带,以不影响血液回流为度。术时抬高头位,静脉输入止血药物,必要时控制性低血压麻醉。开眶后先使颈部加压,眶内血管充血,辨认畸形静脉,为鲜红或深红色囊样肿物。解除颈部压力后,钝性分离畸形血管与脂肪,直至导血管处,以钨丝线团栓塞导血管,切除曲张静脉,并轻轻按摩,使线团沿导血管至海绵窦前端。以钨丝线团为核心形成血栓,使停止出血,并可防止术后体位性眼球突出。如发现静脉窦占据肌肉圆锥大部或全部,用拉钩(脑压板)向前牵引,则可见眼外肌、视神经和运动、感觉神经呈悬吊状,眶尖部出血如注,以栓塞物填入出血的导血管,尽量切除畸形血管壁。在少数情况畸形血管在周围手术间隙,呈蜂窝状,导血管与眶壁内血窦相通,则切除畸形血管,骨蜡填塞骨内导血管。术后置引流条,以免眶内积血,影响视力

对于特殊类型的静脉曲张,如眶上裂扩大或眼球内陷明显者,应特殊处理。眶上裂扩大表示自幼即已发病,与海绵窦沟通的导血管粗大,除填塞钨丝线团之外,还可填入自体肌肉块,以免过多的异物影响海绵窦内结构。对于眼球内陷明显,且患者要求整容者,可在骨膜外适量填补自体软骨羟基磷灰石或硅胶条片,可矫正部分内陷,据称填入1ml的填置物可使眼球向前突出0.8mm。

(二)预后

静脉曲张为纯静脉性血管畸形,除因自发出血引起视力丧失,眼球内陷影响外观和眼球突出时出现眶压增高症状之外,无严重后果。如生活和工作中加以注意,避免畸形静脉扩张,可防止低头时眼球突出和直立时眼球内陷的进展。只有少数病例曲张血管扩展至鼻旁窦可引起大出血,及时填塞鼻部可止血。对于自发出血引起视力丧失者,如及时手术尚能恢复功能。静脉曲张的预后良好。

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