癫痫的复杂部分性发作

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癫痫的复杂部分性发作 (complex partial seizure,CPS) 也称颞叶发作、精神运动性发作,表现部分性发作伴不同程度意识障碍。痫性放电起源于颞叶或额叶内侧,起源、扩散途径及速度不同,临床表现可差异较大,可先出现单纯部分性发作(时间可长可短),再出现意识障碍。特殊感觉或单纯自主神经症状常为先兆,深部结构(颞叶内侧、边缘系统等)起源的发作如精神性发作(先兆)可能很短,很快出现意识障碍;也可开始即有意识障碍,甚至单纯表现意识障碍。

目录

癫痫的复杂部分性发作的原因

(一)发病原因

癫痫病因极其复杂,主要可分四大类:

1.特发性(idiopathic)癫痫及癫痫综合征 可疑遗传倾向,无其他明显病因,常在某特殊年龄段起病,有特征性临床及脑电图表现,诊断标准较明确。并非临床上查不到病因就是特发性癫痫。

2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征 是各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等,如染色体异常、局灶性或弥漫性脑部疾病,以及某些系统性疾病所致。近年来神经影像学技术的进步和广泛应用,特别是癫痫功能神经外科手术的开展,已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。

(1)局限性或弥漫性脑部疾病:如产伤导致新生儿癫痫发生率约为1%,分娩时合并产伤多伴脑出血脑缺氧损害,新生儿合并脑先天发育畸形或产伤,癫痫发病率高达25%。

(2)系统性疾病:如心搏骤停、CO中毒窒息、N2O麻醉、麻醉意外和呼吸衰竭等可引起缺氧脑病,导致肌阵挛性发作或全身性大发作;代谢性脑病如低糖血症最常导致癫痫,其他代谢及内分泌障碍如高糖血症、低钙血症低钠血症,以及尿毒症透析性脑病、肝性脑病甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作。

3.隐源性(cryptogenic)癫痫 较多见,临床表现提示症状性癫痫,但未找到明确病因,可在特殊年龄段起病,无特定临床和脑电图表现。

4.状态关联性癫痫发作(situation related epileptic attack) 发作与特殊状态有关,如高热、缺氧、内分泌改变、电解质失调、药物过量、长期饮酒戒断、睡眠剥夺和过度饮水等,正常人也可出现。发作性质虽为痫性发作,但去除有关状态即不再发生,故不诊断癫痫。

(二)发病机制

1.遗传因素 单基因或多基因遗传均可引起痫性发作,已知150种以上少见的基因缺陷综合征表现癫痫大发作或肌阵挛发作,其中常染色体显性遗传病25种,如结节性硬化神经纤维瘤病等,常染色体隐性遗传病约100种,如家族性黑矇性痴呆、类球状细胞脑白质营养不良等,以及20余种性染色体遗传基因缺陷综合征。

2.正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作 正常脑具有产生发作的解剖生理基础,易受各种刺激触发。一定频率和强度的电流刺激,可使脑产生病性放电(seizure discharge),刺激停止后仍持续放电,导致全身强直性发作;刺激减弱后只出现短暂后放电,若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激,后放电间期和扩散范围逐渐增加,直至引起全身性发作,甚至不给任何刺激也可自发地出现点燃(kindling)导致发作。癫痫特征性变化是脑内局限区域许多神经元猝然同步激活50~100ms,而后抑制,EEG出现一次高波幅负相棘波放电,紧跟一个慢波。局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性发作,放电经脑扩散持续数秒至数分钟可出现复杂部分性或全身性发作。

3.电生理及神经生化异常 神经元过度兴奋可导致异常放电,用细胞内电极描记癫痫动物模型大脑皮质过度兴奋发现,神经元动作电位暴发后出现连续去极化超极化,产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS),使细胞内Ca2 和Na 增加,细胞外K 增加,Ca2 减少,出现大量DS,并以比正常传导快数倍的速度向周围神经元扩散。生化研究发现,海马颞叶神经元去极化时可释放大量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质,激活NMDA受体后,大量Ca2 内流,导致兴奋性突触进一步增强。痫性病灶细胞外K 增加可减少抑制性氨基酸(IAA)释放,降低突触前抑制性GABA受体功能,使兴奋性放电易于向周围和远隔区投射。癫痫灶自孤立放电向发作移行时,DS后抑制消失被去极化电位取代,邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活,放电经皮质局部回路、长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散。局灶性发作可在局部或全脑扩散,有些迅速转为全身性发作,特发性全面性癫痫发作的产生可能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。

4.癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如γ氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱,兴奋性递质N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有关。

抑制性递质包括单胺类(多巴胺去甲肾上腺素5-羟色胺)和氨基酸类(GABA、甘氨酸)。GABA仅存在于CNS,脑中分布较广,黑质苍白球含量最高,是CNS重要的抑制性递质。癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸、天冬氨酸、牛磺酸)。CNS突触的神经递质受体和离子通道在信息传递中起重要作用,如谷氨酸有3种受体:红藻氨酸(KA)受体、使君子氨酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受体。痫性发作时谷氨酸蓄积,作用于NMDA受体和离子通道,使突触过度兴奋,是导致癫痫发作主要原因之一。内源性神经元暴发放电通常为电压依赖性钙电流增强,有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性中间神经元,海马硬化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫痫,失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强,发生皮质弥漫同步棘-慢波活动。

5.病理形态学异常与致痫灶 应用皮质电极探查放电的皮质痫性病灶,发现不同程度胶质增生灰质异位、微小胶质细胞瘤毛细血管瘤等。电镜可见痫性病灶神经突触间隙电子密度增加,标志突触传递活动的囊泡排放明显增多。免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化星形细胞,改变神经元周围离子浓度,使兴奋易于向周围扩散。

癫痫的复杂部分性发作的诊断

1.血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。

2.脑脊液检查 颅内压增高提示占位性病变或CSF循环通路障碍,如较大的肿瘤深静脉血栓形成细胞数增高提示脑膜或脑实质炎症,如脑脓肿、脑囊虫、脑膜炎脑炎继发癫痫;CSF蛋白含量增高提示血-脑脊液屏障破坏,见于颅内肿瘤、脑囊虫及各种炎症性疾病导致癫痫。

1.电生理检查 常规EEG仅可记录到10%的部分性发作波形,40%~50%的局灶性放电波形。采用EEG监测技术,包括便携式盒式磁带记录(AEEG)、视频脑电图及多导无线电遥测等,可长时间动态观察自然状态下清醒和睡眠EEG,检出率提高到70%~80%,40%的患者可记录到发作波形,有助于癫痫诊断、分型及病灶定位等。

2.神经影像学检查 头颅正侧位X线平片可发现颅内异常钙化蝶鞍及斜坡占位性病变,鼻窦炎性或占位性病变等。CT检查在儿童及青少年癫痫患者常见先天性脑穿通畸形脑积水透明隔囊肿围生期颅脑损伤等陈旧病灶,在成年患者常见脑缺血病灶、外伤瘢痕、颅内占位病变、脑囊虫或钙化等,老年患者常见陈旧性出血梗死慢性硬脑膜下血肿、局限性脑萎缩等。增强可显示脑动脉瘤、AVM、血管丰富的原发脑肿瘤或转移瘤等。MRI检查对癫痫患者脑病变检出率达80%以上,与EEG记录的痫性灶一致性为70%。1.0T以上的MRI分辨力可达3mm,可发现CT不能识别的微肿瘤,如低度恶性星形细胞瘤神经节胶质瘤错构瘤等;显示脑组织容积变化,如海马颞叶及半球萎缩胼胝体缺如或增厚,灰质异位和颞中回硬化等,是某些难治性癫痫的病因。

3.单光子发射断层扫描 (SPECT)可检出致痫灶间歇期血流量减少,发作期血流量增加。正电子发射断层扫描(PET)可发现复杂部分性发作致痫灶间歇期葡萄糖代谢减低,发作期代谢增加。

癫痫的复杂部分性发作的鉴别诊断

常见以下类型:

(1)表现意识障碍:常见意识模糊意识丧失少见,发作中常有精神性或精神感觉性症状,意识障碍可被掩盖,表现假失神,小儿须注意与失神发作鉴别;多起源于颞叶

(2)表现意识障碍与自动症:在痫性发作意识丧失前可出现先兆(aura),患者可保留某些记忆。经典复杂部分性发作由先兆开始,常见上腹感觉异常,以及情感(恐惧)、认知(似曾相识)和感觉(嗅幻觉)症状,随后意识丧失、呆视和动作停止,发作通常持续1~3min。复杂部分性运动发作表现较协调适应性无意识活动伴遗忘,称为自动症(automatism),约75%患者出现口颊舌动作,约50%出现面部或颈部运动,可继发泛化。自动行为并非复杂部分性发作特有,其他(如失神)发作或发作后意识障碍,甚至非痫性发作均可出现。复杂部分性发作出现意识障碍使高级控制功能解除,原始自动行为释放。

根据临床表现,自动症分为:

进食样自动症:表现进食或品尝动作,如舔唇、伸舌、咂嘴和清喉,常伴流涎咀嚼吞咽或喷鼻等,有一定程度刻板性。

模仿性自动症:可见恐怖、愉快、愤怒和思索等情感状态表情和肢体动作。

手势性自动症:简单手势如擦脸、咂嘴、呶舌、绞手、抓持物体和摆弄生殖器,作困惑或领悟样动作等;复杂手势如系纽扣或解衣服、翻口袋、拂尘、整理衣服、搬运家具、掀翻床铺或进行某些专业活动等。

④词语性自动症:喃喃自语、背诵,伴叫声或笑声,常见重复词组或语句,需与发音性发作鉴别。

走动性自动症:向某目标行走,碰到障碍物可避开,有时甚至骑自行车或驾车通过闹市,发作持续数秒至数分钟,连续发作可持续数小时至数天。

⑥假自主运动性自动症:又称半目的性自动症,见于额叶癫痫发作期,常见剧烈摇摆、滚动、奔跑样动作,有一定节律,临床需与癔症鉴别。

⑦性自动症:呈性兴奋表现和动作,常见于男性额叶癫痫。

1.血、尿、大便常规检查及血糖、电解质(钙、磷)测定。

2.脑脊液检查 颅内压增高提示占位性病变或CSF循环通路障碍,如较大的肿瘤深静脉血栓形成细胞数增高提示脑膜或脑实质炎症,如脑脓肿、脑囊虫、脑膜炎脑炎继发癫痫;CSF蛋白含量增高提示血-脑脊液屏障破坏,见于颅内肿瘤、脑囊虫及各种炎症性疾病导致癫痫。

1.电生理检查 常规EEG仅可记录到10%的部分性发作波形,40%~50%的局灶性放电波形。采用EEG监测技术,包括便携式盒式磁带记录(AEEG)、视频脑电图及多导无线电遥测等,可长时间动态观察自然状态下清醒和睡眠EEG,检出率提高到70%~80%,40%的患者可记录到发作波形,有助于癫痫诊断、分型及病灶定位等。

2.神经影像学检查 头颅正侧位X线平片可发现颅内异常钙化蝶鞍及斜坡占位性病变,鼻窦炎性或占位性病变等。CT检查在儿童及青少年癫痫患者常见先天性脑穿通畸形脑积水透明隔囊肿围生期颅脑损伤等陈旧病灶,在成年患者常见脑缺血病灶、外伤瘢痕、颅内占位病变、脑囊虫或钙化等,老年患者常见陈旧性出血梗死慢性硬脑膜下血肿、局限性脑萎缩等。增强可显示脑动脉瘤、AVM、血管丰富的原发脑肿瘤或转移瘤等。MRI检查对癫痫患者脑病变检出率达80%以上,与EEG记录的痫性灶一致性为70%。1.0T以上的MRI分辨力可达3mm,可发现CT不能识别的微肿瘤,如低度恶性星形细胞瘤神经节胶质瘤错构瘤等;显示脑组织容积变化,如海马、颞叶及半球萎缩胼胝体缺如或增厚,灰质异位和颞中回硬化等,是某些难治性癫痫的病因。

3.单光子发射断层扫描 (SPECT)可检出致痫灶间歇期血流量减少,发作期血流量增加。正电子发射断层扫描(PET)可发现复杂部分性发作致痫灶间歇期葡萄糖代谢减低,发作期代谢增加。

癫痫的复杂部分性发作的治疗和预防方法

癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域,而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三个层次:一是着眼于病因,预防癫痫的发生;二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。

1.预防癫痫病的发生 遗传因素使某些儿童具有惊厥易感性,在各种环境因素的促发下产生癫痫发作。对此,要特别强调遗传咨询的重要性,应详细地进行家系调查,了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。

对于继发性癫痫应预防其明确的特殊病因,产前注意母体健康,减少感染营养缺乏及各系统疾病,使胎儿少受不良影响。防止分娩意外,新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一,避免产伤对预防癫痫有重要意义。如果能够定期给孕妇作检查,实行新法接生,及时处理难产,就可以避免或减少新生儿产伤。对于婴幼儿期的高热惊厥要给予足够重视,尽量避免惊厥发作,发作时应立即用药控制。对小儿中枢神经系统各种疾病要积极预防,及时治疗,减少后遗症

2.控制发作 主要是避免癫痫的诱发因素和进行综合性治疗,以控制癫痫的发作。统计资料表明,患者在第一次癫痫发作后,复发率为27%~82%,在单次发作后似乎大部分患者会复发,因此,防止癫痫症状的重现就显得尤为重要。

对癫痫患者要及时诊断,及早治疗。治疗越早,脑损伤越小,复发越少,预后越好。要正确合理用药,及时调整剂量,注意个体治疗,疗程要长,停药过程要慢,且应坚持规律服药,必要时对所用药物进行疗效评估和血药浓度监测。切忌乱投药物,不规范用药。去除或减轻引起癫痫的原发病,如颅内占位性疾病、代谢异常、感染等,对反复发作的病例也有重要意义。

3.减少癫痫的后遗症 癫痫是一种慢性疾病,可迁延数年、甚至数十年之久,因而可对患者身体、精神、婚姻以及社会经济地位等,造成严重的不良影响。尤其是根深蒂固的社会偏见和公众的歧视态度,患者在家庭关系、学校教育和就业等方面的不幸和挫折,文体活动方面的限制等,不但可使患者产生耻辱和悲观心理,严重影响患者的身心发育,而且会困扰患者的家庭、教师、医生和护士,甚至社会本身。所以有不少学者特别强调,癫痫社会后遗症的预防和对该病本身的预防同等重要,癫痫的后遗症既是患者机体的,又是整个社会的,这就要求社会各界对癫痫患者给予理解和支持,尽量减少癫痫的社会后遗症。

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