瘀血积聚

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瘀血积聚常见于挤压综合征。伤后血液和组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰竭。此为广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。由于皮肉受损,血离脉络,瘀血积聚,气血停滞,经络闭塞,局部出现疼痛肢体肿胀皮肤有压痕、变硬,皮下瘀血皮肤张力增加,在受压皮肤周围有水泡形成。由于内伤气血、经络、脏腑,患者出现头目晕沉食欲不振,面色无华,胸闷腹胀大便秘结症状

目录

瘀血积聚的原因

挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中,战时或发生强烈地震等严重自然灾害时可成批出现。此外,偶见于昏迷与手术的患者,肢体长时间被固定体位的自压而致。

挤压综合征的病理生理:

肌肉遭受重物砸压伤,出现出血肿胀,肌肉组织发生坏死,并释放出大量代谢产物,肌红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐、肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使 钾离子从细胞内向外逸出,从而使血钾浓度迅速升高。肢体挤压伤后,出现低血容量休克使周围血管收缩,肾脏表现为缺血,肾血流量肾小球滤过减少,肾小管主要依靠肾小球出球动脉供血,肾小球动脉收缩,可加重肾小管缺血程度,甚至坏死。休克五羟色胺肾素增多,可加重肾小管的损害。肌肉组织坏死后释放的大量 肌红蛋白需肾小管滤过,在酸中毒、酸性尿情况下可沉积于肾小管,形成肌红蛋白管型,加重肾损害程度,终至发生急性肾功能衰竭

瘀血积聚的诊断

临床表现

(1)局部症状:由于皮肉受损,血离脉络瘀血积聚,气血停滞,经络闭塞,局部出现疼痛肢体肿胀皮肤有压痕、变硬,皮下瘀血皮肤张力增加,在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时,值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱,肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能,主动活动与被动牵拉时可引起疼痛,对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。

(2)全身症状:由于内伤气血、经络、脏腑,患者出现头目晕沉食欲不振,面色无华,胸闷腹胀大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热面赤、尿黄、舌红苔黄腻,脉频数等。严重者心悸气急,甚至发生面色苍白、四肢厥冷,汗出如油脱症(休克)。挤压综合征主要特征表现分述如下:①休克:部分伤 员早期可不出现休克,或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激,广泛的组织破坏,大量的血容量丢失,可迅速产生休克,而且不断加重。②肌红蛋 白尿:这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后,24小时内出现褐色尿或自述血尿,应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度, 在伤肢减压后3~12小时达高峰,以后逐渐下降,1~2天后可自行转清。③高血钾症:因为肌肉坏死,大量的细胞内钾进入循环,加之肾功能衰竭排钾困难,在 少尿期血钾可以每日上升2mmol/L,甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙,可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒氮质血症:肌肉缺血坏死以后,大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出,使体液pH值降低,致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛,大量中间代谢 产物积聚体内,非蛋白氮迅速升高,临床上可出现神志不清呼吸深大,烦燥烦渴,恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量,经常测尿比重,若尿比 重低于1.018以下者,是诊断主要指标。

临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同,将挤压综合征分为三级。

(1)一级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK大于1万单位(正常值130单位),而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张,则可能发生全身反应。

(2)二级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK大于2万单位,血肌酐尿素氮增高而无少尿,但有明显血浆渗入组织间,有效血容量丢失,出现低血压者。

(3)三级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK明显增高,少尿或闭尿,休克,代谢性酸中毒以及高血钾者。

实验室检查

(1)尿液检查:早期尿量少,比重在1.020以上,尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或无尿期,尿量少或尿 闭,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L,尿素少于0.1665mmol/L,尿 中尿素氮与血中尿素氮之比小于10:1,尿肌酐与血肌酐之比小于20:1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低,尿常规可渐渐恢复正常。

(2)血色素、红细胞计数、红细胞压积:以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。

(3)血小板、出凝血时间:可提示机体凝血、溶纤机理的异常。

(4)谷草转氨酶(GOT),肌酸磷酸酶(CPK):测定肌肉缺血坏死所释放出的酶,可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

(5)血钾、血镁、血肌红蛋白测定:了解病情的严重程度。

疾病常引起酸中毒,导致急性肾衰,危及生命。

瘀血积聚的鉴别诊断

瘀血积聚的鉴别诊断:

1.瘀阻下焦 伤后患肢血离脉络恶血内留,阻隔下焦,腹中满胀,尿少黄赤,大便不通舌红瘀斑苔黄腻,脉频数。此型多见于发病初期。

2.水湿潴留 外伤挤压后,患部气滞血瘀,气不行则津液不能回布而停蓄,津液停蓄则为水湿。水湿潴留则小便不通;津不润肠大便不下;二便不通则腹胀满;津不上承故口干而渴;湿热阻于胃肠,中焦转枢失灵则苔腻而厚,脉弦数或滑数。此型多见于肾功能衰竭少尿期。

3.气阴两虚 患者长时间无尿或少尿,加之外伤、发热纳呆,造成气阴两虚。因肾气虚,失去固摄与司膀胱开阖的作用,故出现尿多的症状。尿多则进一步伤气伤阴,而出现气短乏力盗汗面色苍白舌质红、无苔或少苔、脉细数无力等气阴两一系列症候。此型多见于肾功能衰竭多尿期。

4.气血不足 患者饮食、二便已基本正常,但肢体肌肉肿痛,面色苍白,全身乏力舌淡红苔薄,脉缓而无力。此症见于尿毒症已解除的恢复期患者。

临床表现

(1)局部症状:由于皮肉受损,血离脉络,瘀血积聚,气血停滞,经络闭塞,局部出现疼痛肢体肿胀皮肤有压痕、变硬,皮下瘀血皮肤张力增加,在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时,值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱,肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能,主动活动与被动牵拉时可引起疼痛,对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。

(2)全身症状:由于内伤气血、经络、脏腑,患者出现头目晕沉食欲不振,面色无华,胸闷腹胀大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻,脉频数等。严重者心悸气急,甚至发生面色苍白、四肢厥冷,汗出如油脱症(休克)。挤压综合征主要特征表现分述如下:①休克:部分伤 员早期可不出现休克,或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激,广泛的组织破坏,大量的血容量丢失,可迅速产生休克,而且不断加重。②肌红蛋 白尿:这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后,24小时内出现褐色尿或自述血尿,应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度, 在伤肢减压后3~12小时达高峰,以后逐渐下降,1~2天后可自行转清。③高血钾症:因为肌肉坏死,大量的细胞内钾进入循环,加之肾功能衰竭排钾困难,在 少尿期血钾可以每日上升2mmol/L,甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙,可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④ 酸中毒氮质血症:肌肉缺血坏死以后,大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出,使体液pH值降低,致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛,大量中间代谢 产物积聚体内,非蛋白氮迅速升高,临床上可出现神志不清呼吸深大,烦燥烦渴,恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量,经常测尿比重,若尿比 重低于1.018以下者,是诊断主要指标。

临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同,将挤压综合征分为三级。

(1)一级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK大于1万单位(正常值130单位),而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张,则可能发生全身反应。

(2)二级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK大于2万单位,血肌酐尿素氮增高而无少尿,但有明显血浆渗入组织间,有效血容量丢失,出现低血压者。

(3)三级:肌红蛋白尿试验阳性,CPK明显增高,少尿或闭尿,休克,代谢性酸中毒以及高血钾者。

实验室检查

(1)尿液检查:早期尿量少,比重在1.020以上,尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L.在少尿或无尿期,尿量少或尿 闭,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L,尿素少于0.1665mmol/L,尿 中尿素氮与血中尿素氮之比小于10:1,尿肌酐与血肌酐之比小于20:1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低,尿常规可渐渐恢复正常。

(2)血色素、红细胞计数、红细胞压积:以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。

(3)血小板、出凝血时间:可提示机体凝血、溶纤机理的异常。

(4)谷草转氨酶(GOT),肌酸磷酸酶(CPK):测定肌肉缺血坏死所释放出的酶,可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

(5)血钾、血镁、血肌红蛋白测定:了解病情的严重程度。

疾病常引起酸中毒,导致急性肾衰,危及生命。

瘀血积聚的治疗和预防方法

因本症的死亡率轻较高,所以预防是关键。一般的预防措施有:

①伤后补乳酸林格氏液和胶体液:伤后尽快补充。如胶体液可用血浆右旋糖酐。可按每1%受压面 积输入胶体液80~100ml,每受压1小时,每公斤体重补液3~4ml,加24小时所需量1500ml计算,为伤后第一天补液量,以后根据情况调整。但 若以发生挤压综合征时,则不能按上述补液,并要控制输液量。

碱化尿液:因挤压综合征常有酸中毒,所以早期即应用碱性药物以碱化尿液,预防酸中毒,防止肌 红蛋白与酸性尿液作用后在肾小管中沉积。可口服碳酸氢钠液或静脉输入5%碳酸氢钠,每日给予25~30左右。

利尿:当血压稳定之后,可进行利尿,使在肾 实质受损害前,有较多的碱性尿液通过肾小管,增加肌红蛋白等有害物质的排泄。可用20%甘露醇快速静脉输入,其高渗透压作用可使肾脏血流增加,使肾小球滤 过率增加,肾小管保持充盈状态,减轻肾间质水肿,防止肾小管中凝集物沉淀,从而保护肾功能,所以宜早期应用。

④解除肾血管痉挛:挤压伤后,血液肾素、组 织胺等收缩血管物质浓度增加,使肾血管收缩痉挛。早期用甘露醇的同时可加血管扩张药以解除肾血管痉挛,增加肾血流。

⑤切开筋膜减压释放渗出物,改善循环: 切口应在肌肉肿胀最严重部位,长达肿胀区之外不必探查深部。对于肌肉已坏死的肢体,一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象,就果断截肢。

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