开放性损伤

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开放性损伤不论平时或战时都较多见,因伤口多有污染,如处理不及时或不当,易发生感染,影响愈合和功能恢复,严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。

目录

开放性损伤的原因

一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区,第一区为表面或中心部直接接触区,可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域,各层组织损伤可引起坏死,如不切除,易引起感染。第三区为外周组织震荡反应,有水肿、渗出血管痉挛细胞活力低,如不发生感染,可以恢复正常,如发生感染,则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区,原发伤道区系直接损伤,有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区,组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区,可有血循环障碍水肿、渗出、阏血等改变。

开放性损伤的诊断

根据受伤部位的临床表现,即可作出诊断。

开放性损伤的鉴别诊断

关节囊损伤:关节囊损伤是在外力打击、压砸,碰撞或颠扑、负重、扭转时造成的局部肿胀疼痛瘀斑、肢体活动受限等症状

心包破损伤:多见于穿透性心脏外伤,穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起。心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。

骨盆损伤:骨盆损伤可以由多种因素引起,发生机制也是多种多样的,常见现象为骨折,伴随剧痛。其诊断范畴主要包括损伤机制、骨折类型、稳定程度、影像评估、合并损伤等一系列内容。

根据受伤部位的临床表现,即可作出诊断。

开放性损伤的治疗和预防方法

开放性损伤的处理 ,目的在于改善修复条件,促使及早愈合。根据伤情,分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。

一、清洁伤口

此指未被细胞沾染的伤口,包括无菌手术切口,一般经对合缝合,可达一期愈合

二、污染伤口 此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术

(一)清创术的目的 在伤口未发生感染前,清除坏死失活组织、异物、血块和彻底止血,将污染伤口转变为清洁伤口,预防感染,争取伤口达一期愈合。

(二)清创术的时机 一般应争取在伤后6~ 8小时以内进行清创。但在头面部损伤,切割伤,清创时间可延至8~12小时。

(三)术前准备 包括①对伤员全身和 局部作全面检查以及必要的辅助检查,以明确诊断和对伤情作出准确估计,订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员,应优先处理休克和脏器损伤,待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素,对未作破伤风预防注射者,给肌肉注射破伤风抗毒素1500~3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术,要配备足够的全血,准备术中使用。⑤选用适当 的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行,使手术野清晰便于辨认解剖关系,减少出血,在完成清创和彻底止血后,在修复组织时即可停用止血带

(四)清创术的步骤与方法

1.皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污,可先用汽油乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤,冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布,先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口,后用生理盐水冲洗创面伤道,清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后,用碘酒酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾,术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

2.伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口,以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致,在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作“S”形切开,以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织,清除异物和血块。操作要由浅入深,先外而内,分片分层切除,有次序进行,以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤,必要时可从侧切开进行清创或引流,以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道,最 后再彻底冲洗一次。

3.各种组织处理原则

(1)皮肤 可切除皮缘2~3mm,对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。

(2)皮下组织筋膜 凡失活的均应切除,筋膜切开要够大,必要时可用“+”字或“I”字形切开,或作菱形切除,以减少筋膜腔压力。

(3)肌肉 要彻底切除一切失活的肌肉组织,凡见颜色暗红,失去正常张力,刺激肌纤维不收缩,切开时不出血的肌肉组织均应切除。

(4)骨骼 对完全游离的小骨片应去除,较大的游离骨片清洗后放回原位,以免发生骨缺损;一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留,彻底清创后即将骨折断端复位,并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定,术后采用牵引或石膏固定。

(5)肌腱 在平时对伤口整齐的切割伤,如污染不重,在伤后6~8小时内获得彻底清创者,可作肌腱初期缝合术,否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。

(6)神经 处理原则与肌腱相同。

(7)血管 对四肢主要动脉伤,清创后应将主要血管修复,以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。

4.伤口缝合 在平时,对伤后在6~8小时内得到彻底清创的伤口,可作初期缝合。如皮肤有缺损,可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口,应置引流48小时。在战时,对火器伤的伤口,在清创后,除头、面、手、外阴部作定点缝合外,一律不作初期缝合,而留待作延期缝合或二期缝合。(图1-42)

(1)伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围

(2)切开并切除深筋膜的不整齐边缘

(3)切除坏死的肌肉

(4)摘除伤道异物及游离的小碎骨片

(5)伤口不缝合,用盐水纱布松填创口

(五)清创术后处理

1.对有骨与关节损伤,血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后,均应用石膏固定肢体。

2.维持适当体位 如伤肢适当抬高,以减轻肿胀;胸腹部脏器伤术后取半卧位等。

3.抗菌素与破伤风抗毒素的作用 继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫,伤后又未注射过破伤风抗毒素者,应补充注射破伤风抗菌素1500~3000单位。

4.密切观察全身情况,预防及治疗并发症

5.密切观察伤肢血循环及伤口情况,注意预防伤口感染继发性出血。

三、感染伤口

伤口感染是严重并发症,最常见的为化脓性感染,也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。

对伤口一般化脓性感染的措施包括:①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素,开始时使用广谱抗菌素,待伤口分泌物细菌培养药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅,如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定,如伤口坏死组织和分泌物多,可用生理盐水纱布湿敷,每日交换敷料3~4次,每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净,分泌物少,则可用凡士林纱布换药,每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染,可用0.1%苯氧乙醇磺胺嘧啶银软羔或1%醋酸液换药。如伤口较小,可换药直至伤口愈合。如伤口创面大,在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后,可行二期缝合或植皮闭合伤口。

对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。

四、战伤

(一)火器伤初期外科处理(清创术)特点及其后续治疗

1.火器伤初期外科处理特点

火 器伤由于损伤范围大,损伤及污染严重,常有异物存留,在早期清创时其组织坏死界限不清楚,因此清创很难彻底,感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送,对伤口感染难以做到及时发现和处理,以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同,但有其特点:①对骨折一般不作内固定,而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和神经损伤不作初期修复,一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外,一律不作初期缝合,留待作延期缝合或二期缝合。

放射性复合伤的处理原则与一般战伤相同,但需注意除沾染、止吐、脱敏,对损伤分清主次,优先处理主要损伤。

化学性复合伤的处理,如伤在四肢,可上止血带,以防毒剂吸收,并使用消毒剂消毒和相应的抗毒剂。

2.火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合

(1)延期缝合 指在清创术后4~7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形功能障碍。一般于清创后4~7天,如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁,无明显渗液或分泌物,周围组织无明显炎症,对合时无张力者,即可将伤口进行直接缝合。

(2)二期缝合 指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8~14天进行伤口缝合,其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织机化,其底部纤维组织增生形成硬结,使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除,然后将其缝合。

(二)战伤分级救治原则

战时在困难环境和条件下,要在短时间内接收和处理在批伤员,而且伤类多,伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治,就必须按分级 救治原则,统一进行。

分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责,连营主要寻找火线上伤员,临时安置,进行基本急救,如止血、包扎、临时固定、止痛、防治窒息等,并迅速安全后送。师 团继续急救,予以输液输血,初期外科处理,手术止血,气管切开等,并进行伤员分类,留治或后送。战役后方即军和兵团,一线医院靠近前沿,可留治一月可愈伤员。二线医院在基战略后方医院则治疗重伤员或中转。

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