小儿多囊肾

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多囊肾(polycystic kidney,PK)在肾脏皮质髓质出现无数内含尿样液体的囊肿,呈弥散分布。 有两种遗传形式,一是常染色体显性多囊肾病,多在成人期才出现症状,但也可在新生儿就出现症状,过去一直称此型为成人PK;另一型为常染色隐性遗传型,过去称之为婴儿型PK,即出生就表现症状,甚至在新生儿期丧生,但近年发现此型也可见于成人。前一型多见,约为后一型的12~24倍。

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小儿多囊肾的病因

(一)发病原因多囊肾的病因是基因缺失。其中成年型多囊肾常是由于16号染色体的基因缺失,偶然是由于4号染色体的基因缺失,是外显率为100%的显性遗传,因此单亲的染色体缺失将使其子女有50%的可能性遗传该疾病婴儿型多囊肾是常染色体隐性遗传,父母双方均有该病的基因改变才能使其子女发病,发病概率为25%。

(二)发病机制

1.发病机制 肾囊肿衍生于肾脏上皮结构,原发于肾小管和包氏囊。所有的肾囊肿都有某些常见的结构成分,包括上皮质、膨胀囊肿内含肾小球的滤液。

(1)常染色体显性遗传型PK:95%以上的典型患者是由第16对染色体短臂上的异常基因引起,加上感染和中毒作用于小管,激发囊肿基因改变了小管细胞代谢,直接造成上皮细胞坏死,造成梗阻亦促进细胞增生致囊肿形成。

(2)常染色体隐性遗传型PK:是由DNA突变引起,但缺陷的等位基因的染色体位点尚不清楚。患儿之父母并不患病,但都携带这种病的基因才能使其子女发病,此病罕见。

2.病理变化

(1)婴儿型多囊肾(infantile polycystic kidney):是常染色体隐性遗传,均伴肝脏病变,虽然主要见于年幼儿,但也可发生于年龄较大的儿童及成人。 双肾显著增大,外形保持正常,表面光滑,但胎儿肾脏的分叶状态较正常肾更明显。因肾的皮髓质被小囊肿所侵犯,故切面呈海绵状或蜂窝样。组织学检查,肾实质被多数与肾表面成直角排列的长的囊肿所代替。在被膜下可看到少数正常的肾小球及曲管。肾功能检查显示囊肿是肾单位的功能部分,显微解剖可见囊肿为扩张的集合管。输尿管膀胱发育正常。严重病例,由于胎儿尿少导致膀胱发育不良。根据症状出现时年龄,婴儿型多囊肾可分为4个临床亚型: ①围产期(perinatal period)型:由于婴儿腹部膨隆,产程往往长而不顺利,可见小儿循环不良及呼吸困难,呈现典型的Potter面容。有时因并发肺发育不全,纵隔积气而出现发绀,显著呼吸困难,可于出生时或生后不久死亡。有些婴儿出生时可触及巨大肾脏,生后有尿毒症脓尿血尿高血压,围产期可能存活。这些婴儿肾脏的90%或更多的肾组织为囊性或发育异常静脉泌尿系造影双肾不显影,肾超声波检查可证实大而多囊的肾。排尿膀胱尿道造影显示膀胱正常,无反流,无尿道梗阻。如出生时就有尿毒症则预后不良,死产的百分率高,绝大多数尿毒症婴儿均于围产期或生后3个月内死亡。 ②新生儿型:在新生儿期存活者,常有进行性尿毒症、高血压,并可触及双侧肾增大。经肾超声波检查,囊肿病变范围广泛,约60%肾单位发育异常,多于生后6月内死于尿毒症。有些患儿经适当限制饮食中的蛋白质,治疗肾性酸中毒高磷血症及高血压可使尿毒症减轻,肾功能改善,病儿可存活到儿童期,但肝脏的病变随年龄增长逐渐显现。③婴儿型:有25%~50%肾单位有囊性肾发育异常,临床表现为生长迟滞、进行性尿毒症以及儿童期的肝功能衰竭,在出生时难与新生儿型区别,只是婴儿型在婴儿期没有进行性尿毒症。 ④童年型:由于双侧肾囊性病变小于10%,而肝脏病变广泛,故在10~20岁时表现肝病变,只有做尸检时才偶然发现有多囊肾。

(2)成人型多囊肾(adult polycystic kidney):本症是常染色体显性遗传,约3%病例于小儿期就开始有症状,但在小儿引起肾功能衰竭者罕见。双侧肾增大,大小不规则的囊肿散在于皮质及髓质,夹杂有正常肾实质,囊肿可在肾单位或集合管的任何部位。肾小球囊肿是成人型多囊肾在早期的一个特点。成人的并发症(出血结石及感染)不常见于小儿,也往往不严重。散在局灶性肝囊肿只占成人患者的1/3,不产生功能障碍,脾及胰囊肿不常见。

小儿多囊肾的症状

50岁前有症状的,存活时间较长,常有家族史。症状分为两方面,一方面与囊肿有关,另一方面与肾功能受损有关。与囊肿有关的症状为不适、腰痛腰部肿物、血尿急性感染,以及当血尿或并发结石通输尿管时可发生绞痛。病变进展时,肾组织受压,肾功能受损则有慢性肾功能不全,最终出现尿毒症肾功能衰竭出现前,常有尿浓缩能力降低,70%以上患者有高血压,体检可触及双肾肿大,表面呈结节状。

1.常染色体显性遗传型PK 可有数十年无症状,直到囊肿长到比较大时才出现症状。早期症状和体征包括腰、背痛腹部肿块、肉眼血尿、尿路感染和高血压。肾结石比普通人群常见,罕见继发于破裂的动脉瘤颅内出血,肿大的肝脏常见,约半数病人肾功不全。

2.常染色体隐性遗传型PK 明显肿大的肾脏伴有肺发育不良,Potter特殊面容和肾功不全,主要见于新生儿。在年长儿,高血压、水肿、尿路感染和门脉高压可以是危重的信号。 临床表现和家族史常能提示本病,超声波CT检查可证实诊断。对于有蛛网膜下腔出血家族史的患者,可行脑血管MRI检查。超声波可用于本病的筛查。尚未确立能较好用于临床和围产诊断的基因缺失筛查方法

小儿多囊肾的诊断

小儿多囊肾的检查化验

除有轻度蛋白尿尿比重低外,尿常规检查常无异常发现。当有血尿感染时,则尿内有红、白细胞末梢血白细胞增高。肾功能受损时,肌酐增高,出现尿毒症时,电解质紊乱,出现代谢性酸中毒等。 超声静脉尿路造影CT检查是主要的确诊手段。肾外形增大,轮廓不规则,肾盂肾盏因被囊肿挤压而变形。肾盏可延长、弯曲呈蜘蛛腿样或呈新月状,X影像与肾肿瘤相似,但本症病变广泛且为双侧性。上述X线表现罕见于10岁前,但B型超声波检查可较早期检出囊肿。逆行肾盂造影有导致感染的危险,而肾穿刺活体组织检查则有出血的可能。约1/3病例合并肝囊肿,但不引起肝功能障碍。其他器官如膀胱附睾、肺、卵巢睾丸、胰、脾、甲状腺子宫也可有囊肿。6%患者有脑血管意外

小儿多囊肾的鉴别诊断

本症晚期诊断无困难,早期须与肾肿瘤肾积水,von Hippel-Lindau病及肾盂肾炎鉴别。CT扫描有利排除肾脏肿瘤MRI检查可较好地帮助鉴别其他囊性病,以及鉴别先天性肾积水。囊肿的部位、分布、数目、大小、是否与肾盂肾盏相通以及有无高血压或反复尿路感染并发症,可帮助鉴别肾囊性疾病。在症状轻的患者,本病常与单纯性肾囊肿、孤立性多房囊肿等多发性单纯囊肿发生误诊,家族史和同时存在的肝囊肿可帮助鉴别诊断。发生血尿者须与新生物肾结石等引起血尿的其他疾病进行鉴别,注意多囊肾并发结石或囊肿癌变等情况,应行凝血筛查(PT、APTT和血小板),排除出血性疾病

小儿多囊肾的并发症

常并发急性感染结石,重者发生慢性肾功能不全,可并发高血压贫血。最终出现尿毒症

小儿多囊肾的预防和治疗方法

遗传咨询有助于预防发生多囊肾。近年由于遗传病学的深入研究,发现在16号染色体短臂上有血红蛋白α-链基因磷酸羟乙磷酸酶(phosphoglycollate phosphatase)的基因。经阴道吸取绒毛膜绒毛标本通过特殊的DNA探针(DNA probe)进行DNA分析,对成人型多囊肾可正确做出产前诊断,从而可考虑及早终止妊娠。过去早期诊断主要靠超声波检查,但在胎儿肾囊肿出现以前,超声波检查也无能为力。现在采用DNA探针,不但在产前可检出成人型多囊肾,且于出生后或对成人也能将成人型多囊肾与其他肾囊性病相鉴别。

小儿多囊肾的西医治疗

(一)治疗本病尚无特异治疗方法,控制血压感染能有效延缓肾功能衰竭的进展。对症和支持治疗措施如下:

1.抗高血压药物 控制高血压等。

2.抗生素 主要用于治疗并发的急性肾盂肾炎,控制尿路感染。少数出于预防的目的。

3.治疗囊内出血 抑肽酶静脉或囊内注射对多囊肾囊内出血最有效。在没有抑肽酶的情况下,可使用巴曲酶(立止血)静脉或肌内注射以及应用作用于血管壁的止血药物。大量硫酸鱼精蛋白静脉滴注也有效。

4.手术 对肾周脓肿蛛网膜下腔动脉瘤出血或巨大肾脏可考虑。

5.肾替代疗法 针对肾功能不全进行治疗,必要时透析肾移植。目前在国际上,现代透析技术的充分性和个体化已使多囊肾患者的预后相当良好。随着HDF、Biofiltration等现代透析技术在我国的推广和普及,越来越多的多囊肾患者可望长期存活。

6.囊肿穿刺 最初比较普遍地使用囊肿穿刺治疗本病,以图延缓肾功能衰竭的进展,但疗效未肯定,后来基本未被采用,但近期有部分作者用于个别较大的囊肿。本章作者本人常对单个或多个巨大囊肿进行穿刺抽液,然后根据囊的大小分别注射2~5ml无水酒精,观察数月,囊体未恢复至原来大小。但其对肾功能进展的远期延缓作用未知。

(二)预后多囊肾患者肾功能常呈线性减退,在无降压治疗时,同一家族的患者在相似的年龄进入终末肾功能衰竭(ESRF)。但在30%的多囊肾家族,可在80~90岁仍未进入ESRF。

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