小儿原发性甲状旁腺功能亢进症

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甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism,简称甲旁亢),是由于PTH合成和释放过多,引起高血钙、低血磷症。临床分原发和继发性两种。一般起病缓慢,症状多样,早期亦被忽视。

目录

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的病因

(一)发病原因

本病的病因迄今尚未完全阐明。

1、基因因素

(1) 主要是甲状旁腺主细胞增生,部分病人为家族性甲旁亢有家族史,为常染色体显性遗传,成人、儿童及新生儿均可发病。

(2) 主要是甲状旁腺清亮细胞增生,常染色体隐性遗传,常见于婴儿,生后即可发病,可因严重高钙血症而死亡。

(3) 近年发现,在甲状旁腺瘤及多发性内分泌腺瘤病(MEN)I型的甲状旁腺增生的细胞中,第11对染色体的q13基因有重组及缺失。

2、放射性因素 据对一组颈部X线放射治疗者的观察,发现PHPT及甲状旁腺 肿瘤的发病数均增高10倍之多。

3、 妊娠时低钙 母亲长期甲旁低持续低钙血症,可致新生儿暂时性甲旁亢。

4、 多为甲状旁腺腺瘤,甲状旁腺增生和甲状旁腺癌较少见。

(二)发病机制

是由于甲状旁腺组织增生或发生肿瘤、致PTH分泌增多,其发生原因尚不清楚。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的症状

一、临床特征:

1.高血钙症群 食欲不振恶心呕吐腹胀顽固性便秘疲乏无力肌痛无力、多饮多尿、精神异常,如情绪不稳定、性格改变、动作迟钝、嗜睡,甚至于惊厥昏迷

2.骨骼系统 由于长期PTH升高的溶骨作用,致骨痛,不能站立,全身骨疏松,各种骨畸形发生,如脊柱四肢畸形,如“O”形或“X”形腿,严重者发生多发性自发性骨折

3.甲状旁腺危象 发病多在儿童期,也有在1岁内发病。甲状旁腺危象,当血钙高达3.85mmol/L(15mg/dl)时,出现头痛、呕吐,及严重精神症状,如嗜睡、谵妄、昏迷,血压低,不明原因高热心脏传导阻滞肾功能衰竭等症状。如不及时处理可因脱水电解质紊乱、心肾功能衰竭、脑出血感染,而死亡。

4.全身表现高钙血症可影响多系统病变。

(1)中枢神经系统:记忆力减退、情绪不稳定、轻度个性改变、抑郁、嗜睡、幻觉狂躁、昏迷。

(2)神经-肌肉系统:倦怠,四肢无力、以近端肌肉为甚,肌萎缩消化系统还有消化性溃疡胰腺炎等;由于肌张力下降可致腹胀、便秘食欲减退消化不良,恶心,呕吐等。

(3)软组织:非特异性关节痛

(4)皮肤皮肤瘙痒

5.肾病的表现

内脏器官钙化可致相应症状,如肾结石肾钙化;关节钙化出现关节痛、强直、活动受限等;也可见眼结合膜钙化。

(1)肾结石:肾结石是有症状原 发甲旁亢患者中最常见的单一主诉。大约5%甲旁亢患者出现肾结石,而在肾结石病人中由原发性甲旁亢引起者约占5%。多数 为多发性双肾结石。肾结石常由磷酸钙或草酸钙构成,复发性肾结石见于60%~70%的患者;肾结石可引起尿路梗阻和复杂性 尿路感染的反复发作,严重者有可能引起肾功能损害。发作时有肾绞痛、肉眼血尿或镜下血尿,伴恶心、呕吐等全身症状

(2)肾钙化:广泛磷酸钙复合物沉积于肾引起肾钙化;肾钙化是指肾髓质钙化。由长期高钙血症与脱水引起,最终严重者可导致进行性慢性肾衰。亦可发生在其他部位钙化,如软骨血管关节周围软组织钙化,此种较常见于肾功能衰竭引起的继发性甲旁亢。眼钙化表现为带状角膜病变或沉着于结膜,以裂隙灯检查可见。

(3)肾浓缩功能损害:由于长期高钙血症影响肾髓质,导致肾浓缩功能损害,出现多尿及血容量减少。同时由于尿中含大量钙而至溶质性利尿。所以患 者常常表现口干、烦渴、多饮、多尿。

二、诊断

(1)采用骨密度仪检测,发现甲旁亢患者长骨皮质密度减低,但此时X线检查尚可正常,故前者是较敏感的检测技术。

(2)根据临床表现特点和实验室检查、辅助检查确诊。甲旁亢在临床上极易被忽略,但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时,均应想到此病,并做相应检查以确诊。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的检查化验

1、血清检查

(1)血清钙增高 经多次测定血钙>2.5mmol/L(10mg/dl)可肯定诊断,血游离钙≥1.28mmol/L(5.12mg/dl),后者更敏感和准确。

(2)血清磷降低 常常≤0.969mmol/L(3mg/dl),但在肾功能不全时可正常或升高,Ca/P比值>3.3。

(3)血清碱性磷酸酶碱性磷酸酶增生时可正常,腺瘤时增高,并与骨骼病变的严重程度成正比,骨病变越严重酶值越高。

(4)血PTH测定 80%~90%患者血PTH增高,升高程度与血钙浓度、肿瘤大小,及病情严重度一致。血降钙素正常。

2、尿液检查

(1)尿常规检查:可见蛋白尿血尿、尿钙增高、尿磷增高。尿中环磷腺苷(cAMP)增高。

(2)24h尿钙排出量排出量>0.1~0.15mmol/kg(4~6mg/kg),24h尿磷排出量>磷摄入量的70%。尿氨基酸和cAMP排泄量增多。

(3)尿钙增高尿钙正常值为50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h),肾钙阈值为0.175~2.0mmol/L(7~ 8mg/dl),所以高钙血症常有继发性尿钙增高。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙<60mmol/24h,支持PHPT的诊断。

(4)尿磷增高尿磷正常值为22.4~48mmol/24h(0.7~1.5g/24h),PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低( <83%),尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低,尿中排磷的绝对值可降至正常范围,而相对值仍偏高;有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,对本病有诊断意义。

(5)尿中环磷腺苷(cAMP)增高正常尿中总cAMP为1.83~4.55nmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合,使cAMP的生成增高,所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据。

3、钙负荷PTH抑制试验 对可疑病例,给钙每小时4mg/kg,静脉滴注2h,定时取血测总钙、游离钙及PTH,正常人血iPTH(免疫反应甲状旁腺激素)被抑制,甚至测不出,患者血iPTH不下降或轻度降低。

4、肾小管回吸收磷率(TRP) 低于84%,磷廓清试验(CP)增高大于15%。

5、X射线检查骨骼呈广泛骨质脱钙,骨质疏松,指、趾骨骨膜下吸收明显。可见骨囊肿形成及骨折、变形。婴幼儿可见活动性佝偻病征象,腹部可见钙化影,如肾结石肾钙化

头颅片显示毛玻璃样或颗粒状,少数见局限性透亮区。牙齿硬膜溶解消失。

6、定位诊断 甲状旁腺的位置、数目及大小均多变,异位甲状旁腺占3%~39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内,偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人,于再次手术前作出定位诊断至为重要。

(1)颈部超声波检查:用高分辨率的B超探 头有80%以上的诊断正确率,但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

(2)CT扫描:可检查出直径大于1cm的 纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征

(3)放射性核素检查:125I,99mTc,201TI及75Sc蛋氨酸扫描,可发 现约80%以上的病变。

(4)选择性静脉插管采血测PTH:分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH,比较引流静脉与外周血中 PTH的浓度。如前者明显高于后者,提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异,提示为增 生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症应与特发性高钙血症、家族性低尿钙高血钙症、维生素AD中毒恶性肿瘤和其他等能引起高血钙病相鉴别。

1.特发性高钙血症 常伴有先天性面部畸形心血管畸形

2.家族性低尿钙高血钙症 为常染色体显性遗传病。有轻度高血钙,但无临床症状,伴轻度高血镁及低尿钙,血清iPTH降低或正常。对内源性或外源性PTH肾脏cAMP增多,反应比正常人及甲旁亢病人明显升高。

3.维生素A、D中毒 长期服用维生素A和D均可引起高钙血症,中毒剂量因每人对药物敏感性不同而异。一般认为比维生素A生理需要量高10~20倍可引起中毒。维生素D用量每天5万~10万U即可在短时间内引起中毒。

其常见症状有食欲下降、体重下降、低热多汗、干燥、瘙痒皮疹口唇皲裂毛发干枯脱发手掌脱皮骨骼肌疼痛头痛呕吐眩晕视觉模糊等。

4.恶性肿瘤 如肝癌肾癌肺癌等。肝瘤组织含有异位甲状旁腺组织,可分泌类甲状旁腺素前列腺素。恶性肿瘤转移时也可形成高血钙。儿童常见白血病神经母细胞瘤淋巴肉瘤等均可使血钙升高。

5.其他 如卧床、烧伤后及低碱性磷酸酶血症常有高钙血症。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的并发症

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症可并发肾、骨方面的疾病或其他生理性疾病。

1、 肾疾病 可发生肾结石肾钙化关节钙化可使活动受限;严重时可出现肾功能衰竭;

2、 骨疾病 可发生溶骨、骨疏松、各种骨畸形,如“O”形或“X”形腿,多发性自发性骨折;

3、 其他 可并发顽固性便秘、多饮多尿、精神异常、甚至惊厥昏迷。发生甲状旁腺危象时,出现头痛呕吐谵妄、昏迷、心脏传导阻滞脱水电解质紊乱、心肾功能衰竭、脑出血感染等。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的西医治疗

(一)治疗

不同病因治疗原则不同,原发性甲旁亢宜尽早手术切除腺瘤,不适宜手术者,则应根据并发症的不同,选择的药物亦有不同。

1.手术摘除肿瘤 高度怀疑原发性甲旁亢时,均应进行手术探查,有时颈部甲状旁腺位置可触及肿物,应手术探查,切除肿物;若为增生可部分切除。术前应将血钙降至安全范围。手术后血钙通常迅速下降,一般于术后1周左右血钙及PTH降至正常范围,有时会出现低血 钙甚至是严重的低血钙,应该注意。

2.暂时低钙血症 常见于术后,可输入10%葡萄糖酸钙

3.高血钙危象处理 降钙素是目前最有效的降血钙药物,但作用时间短暂,一般仅用于高钙危象。纠正脱水酸中毒电解质紊乱。口服磷酸盐合剂1~1.5g/d。糖皮质激素静注或口服,泼尼松至少用1个月才能判定是否有效。恶性病如白血病等效果较好。降钙素主要对维生素D中毒,长期卧床效果好。

4. 药物治疗

(1)西咪替丁:可能有阻抑 PTH合成和(或)分泌的作用,但停药后可反跳,用量为0.6~0.8g/d,分次口服。

(2)普萘洛尔:可能有抑制PTH分泌 的作用,但甲状旁腺细胞肾上腺素能β受体对它的反应不一,故疗效并不确切。

(3)雌激素:用于绝经期后女性的 轻症甲旁亢,可使血钙降低,但对PTH分泌无作用,长期服用的疗效尚无定论。

5.饮食治疗 避免高钙饮食,限制钙摄入,停用一切可引起高血钙药物。

(二)预后

1.原发性甲状旁腺功能亢进症 多为腺瘤,可考虑手术摘除,但须预防术后低血钙及因切除过多而造成甲状旁腺功能减退

2.继发性甲状旁腺功能亢进症 则须针对病因治疗,在此基础上,可参考原发性对症治疗。

小儿原发性甲状旁腺功能亢进症的护理

原发性甲状旁腺功能亢进症有90%左右是由单发的甲状旁腺腺瘤所引起,而由多发的腺瘤、甲状旁腺或腺癌引起的增生较少,而部分病人为常染色体显性遗传,因此,应重视遗传病预防工作。

对于不明原因的骨痛病理性骨折尿路结石血尿尿路感染等情况时,应想到本病,尽早做相应检查尽早确诊,以进行早期合理治疗,如尽早手术切除腺瘤,或选择正确的药物治疗等。

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