妊娠合并偏头痛

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偏头痛是一组常见的头痛类型,为发作性神经-血管功能障碍,以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。

头痛是目前妊娠妇女最常见的神经科主诉之一,研究表明:70%患有偏头痛的妇女在孕期有戏剧性的缓解,尤其是与月经周期相关的偏头痛。在妊娠期大约有15%的偏头痛是首次发作,且多发生于妊娠前3个月,此时激素水平已处于上升阶段。约60%患者有家族史,但无一致的遗传形式。

目录

妊娠合并偏头痛的病因

(一)发病原因

偏头痛的病因至今仍不清楚,主要的病因学说有两种,但均不能圆满地进行解释,现将其简单介绍于下。

1.血管源学说 脑血流量的研究表明在发作先兆期,某些局部脑血流量明显减少,符合颅内血管收缩,由于缺血引起视觉改变或感觉异常症状;头痛发作时脑血流量显著增加,这是继发于血管收缩后,脑组织长时间缺血、缺氧,局部乳酸堆积致使血管扩张

2.经源学说 生化的研究表明:

(1)中5-羟色胺水平的波动对血管的收缩与舒张产生影响。

(2)5-羟色胺与细胞外液中的缓激肽组胺及血管弛缓缓激肽等神经肽类作用导致动脉无菌性炎症。二者联合作用引起发作前的先兆症状及偏头痛的发作。

(二)发病机制

有关偏头痛发病机制尚不清楚。各种诱因引起发病的机制,大体上可概括为血管源学说和神经源学说两大类。

神经源学说认为,偏头痛的病变发源地在中枢神经系统内分泌改变及血管舒缩障碍是一种继发现象,即偏头痛的血管性表现是继发于神经中枢的“释放”。偏头痛呈现的各种复杂症状是大脑皮质功能紊乱的结果。可能是原发于下丘脑-间脑水平的脑部阈值障碍。偏头痛患者有遗传倾向,使发病的阈值降低;在各种环境因素及诱发因素影响下,可导致脑部阈值进一步下降,通过一系列改变最终形成偏头痛发作。

颅脑血管主要由去甲肾上腺素及5-羟色胺(5-HT)能神经支配,这些神经元的细胞体分别位于脑干蓝斑及缝际核。脑5-HT受体主要集中在缝际核,其中主要是5-HT1A受体,也有5-HT1D受体。给双氢麦角胺后,该药分布在缝际核内的浓度也最高,因此该处也是药物作用的重要部位。精神紧张焦虑不安、过度疲劳或其他环境因素的改变,可导致脑干神经元兴奋,去甲肾上腺素、5-HT等递质释放活动增强。导致头颅血管舒缩改变,脑缺血及血管的“无菌性炎症”。在实验动物中,用电刺激缝际核附近的神经元也能造成偏头痛样头痛。

和偏头痛发病关系密切的是5-HT1的受体,其亚型5-HT1D的作用很重要,它主要分布于大脑脉络丛血管,能调节脑血流。临床研究发现,抗偏头痛药物的效应主要和5-HT1D及5-HT1B受体有关。麦角胺是最强的5-HT1A受体激动剂,而舒马普坦主要是5-HT1D受体激动剂,后者具有更高的特异性。

实验证明,硬脑膜小血管对各种刺激处于高敏状态是产生头痛的一个重要来源。脑膜血管周围分布有许多三叉神经发出的纤维(三叉-血管纤维),各种病理改变刺激三叉神经末梢的伤害感受器,异常信号通过三叉神经中枢支传递到脑干,丘脑及大脑皮质,产生疼痛感及恶心呕吐、出汗等症状。

偏头痛并不影响妊娠分娩过程。患者在妊娠头3个月内偏头痛可以加重,而在妊娠后6个月中常改善或发作停止,有60%~80%的妇女偏头痛可完全停止,在分娩后又有复发,这可能与妊娠期雌激素水平高有关。女性患者服用避孕剂时发作往往加重、加频。妊娠妇女偏头痛发作本身对胎儿影响不大,但其子女偏头痛发病率明显增高,三组病例的统计显示:父母均无偏头痛的265人中有76人(28.7%)患偏头痛;父母一方患偏头痛的1250人中有564人(45.1%)患同病;父母双方均患偏头痛的383人中有285人(74.7%)患同病。因此从优生学角度来看,患偏头痛患者选择婚配对象,应避免与患有同病或同病家族史者结婚。

妊娠合并偏头痛的症状

1.普通型偏头痛(common migraine) 是最常见的偏头痛类型,没有明确的先兆症状。其头痛通常始自颞部、眼眶,后扩展至半侧头部,常伴有恶心呕吐,可持续数天。

2.典型偏头痛(classic migraine) 仅见于10%的偏头痛病人中,一般在青春期发病,多有家族史,头痛前有典型的先兆症状,出现闪光幻觉,通常是一些闪烁的暗点或者是“眼前冒金星”。头痛开始表现为一侧眶上、眶后或额颞部位的钝痛,偶尔可以出现在顶部或枕部,头痛增强时具有搏动性质,以增强的方式到顶部,然后持续为一种剧烈的固定痛。病人面色苍白,伴有恶心、呕吐。头痛通常持续一整天,常为睡眠所终止。

3.复杂型偏头痛(complicated migraine) 可伴有神经症状,如感觉异常、蚁行感、刺痛感、烧灼感,轻瘫甚至失语或类似卒中样暂时性瘫痪,一般可完全恢复。在发作间隙期病人完全正常。

对常见类型的偏头痛,诊断无困难。其根据是长期反复有发作史,家族史和体检正常。若试用麦角胺制剂止痛有效,则诊断更加明确。

妊娠合并偏头痛的诊断

妊娠合并偏头痛的检查化验

妊娠期偏头痛仍继续发作或妊娠期首次发作,应考虑非血管舒缩功能障碍,局部可能有某种更严重病因存在,如血管发育异常或有生长缓慢的肿瘤等,应做头颅CT或MRI检查,以明确诊断。

妊娠合并偏头痛的鉴别诊断

下列疾病需要鉴别:

1.丛集性头痛 又名组胺头痛或Horton神经痛,为另一机制的血管神经性头痛。头痛发作极其迅猛,20min达高峰,1~2h内可完全缓解。强烈钻痛可局限于一侧眶部,痛侧结膜充血流泪鼻塞,有时畏光恶心。常于夜间定时痛醒。24h内发作1~3次。一般是1周或数周内一次接一次成串发作(故名“丛集性”),以后交替为数天或数年的无症状期。男性约4倍于女性。一般抗偏头痛药治疗往往无效。发病早期吸氧、吲哚美辛(消炎痛)或皮质类固醇治疗可获缓解。

2.其他血管性头痛 高血压患者有时在晨起时有额、枕部搏动性头痛,测量和控制血压有助于诊断。脑动脉硬化者可能发生缺血性头痛,一般不剧烈,无恶心、呕吐,患者年龄偏大,并有动脉硬化性征象。巨细胞动脉炎见于中、老年人,所致头痛非发作性,颞浅动脉常有曲张、按痛,血沉加快

3.颅内占位性和血管性病变 任何头痛患者均须经过详细神经系统检查以排除占位性病变。必要时须进一步检查,如脑血管造影CTMRI等。

另外尚须与癫痫神经症紧张性头痛等鉴别。

妊娠合并偏头痛的并发症

目前认为偏头痛子痫之间存在某些共同性病理基础。有偏头痛素质的病人易发生子痫,妊娠期偏头痛恶化标志着妊娠并发症的发生。

妊娠合并偏头痛的西医治疗

(一)治疗

1.急性发作时的治疗 大多数偏头痛病人经安置在安静、避光处休息,应用简单的止痛药,如阿司匹林对乙酰氨基酚(醋氨酚 扑热息痛,0.3~0.6g,2~3次/d)即可取得疗效,尤其在症状发作早期服用,疗效更好。麦角胺(ergotamine)有直接收缩血管作用,使脑动脉血管的过度扩张及搏动恢复正常,是治疗偏头痛的有效药物,如在前驱期服用2mg,即可防止头痛发生。虽麦角胺不像麦角新碱,对妊娠子宫无不良影响,但其副作用较大,尤其可能引起胎儿发育缺陷,孕妇禁用。如症状严重,上述治疗措施疗效不显著时,可应用镇静剂地西泮10mg或氯丙嗪25~50mg肌注;或止痛剂可待因(codein)口服,30mg,2~3次/天或肌注哌替啶(度冷丁)50mg加异丙嗪25~50mg。如有呕吐可肌注甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg以止吐。

2.偏头痛持续状态 可给予口服泼尼松(强的松)10mg,3次/天;或ACTH 50U置于5%葡萄糖液500ml内静滴。对反复发作孕妇可服普萘洛尔(心得安propranolol)40mg,3次/d,为减少其恶心头晕等副作用宜从小剂量开始服用,15mg,3次/d,逐渐加量,尤其严重病人在妊娠期间需持续服用。但是该药同时亦阻断胎儿的β-肾上腺素能受体,可引起胎儿心动过缓,心排出量降低,降低其对缺氧窒息应激反应,最好在妊娠晚期慎用。硝苯地平(心痛定)为钙离子通道阻滞剂,能抑制血管平滑肌收缩,保护脑细胞,常用量10mg,3次/d,副作用少。苯噻啶5-羟色胺拮抗剂,有抗组胺、抗胆碱能及缓激肽的作用,常用量0.5mg,日服1次,逐渐增至3次,副作用为嗜睡疲劳感及食欲增加。阿米替林为三环类抗抑郁药,对偏头痛伴有紧张性头痛的患者效果好,常用量25mg,3次/d,或睡前75mg口服。

(二)预后

1.约70%的患者妊娠后症状明显改善(Welch,1994),少数甚至不再发作头痛,但也有症状加重者。原月经期头痛严重发作者,多数可获改善(Aube,1999;Fettes,1997);长期大量吸烟者则恰好相反。

2.妊娠期并发症流产死胎妊娠期高血压疾病或胎儿畸形等的发生率并无增加。

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