冷休克

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定义:

休克初期,由于心肌收缩力减弱,心输出量减少, 而外周血管扩张使周围血管阻力亦降低, 表现为高排低阻型即高动力型,有血流分布异常和动静脉短路开放增加,细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥,故叫暖休克。随着病情发展,由于血管活性物质的生成及其作用,血浆外漏血液浓缩,血管痉挛,外周阻力增加,心排血量继续减少, 表现为低排高阻型,即低动力型。外周血管收缩微循环淤滞.大量毛细血管渗出血容量和CO减少。病人皮肤湿冷,故叫冷休克

冷休克与暖休克的鉴别:

冷休克周围血管阻力增高,心输出量降低,低中心静脉压,低肺楔压,低氧血症代谢性酸中毒。表现为血压降低,脉搏细速,脉压差小,皮肤湿冷,呼吸浅快、紫绀少尿

暖休克周围血管阻力降低,氧耗量减低,乳酸增多,低氧血症,低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大,呼吸急促烦躁不安 。。实际上,“暖休克”较少见,仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。

冷休克的诊断标准:

3.1 有诱发休克的病因。

3.2 临床症状

a.神志异常。

b.脉细数>100次/min,或不能触及。

c.四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间>2s)、皮肤发花、粘膜苍白或发绀

d.尿量<30ml/h,或尿闭

3.3 血压

a.收缩压<10.7kPa(80mmHg)。

b.脉压<2.7kPa(20mmHg)

c.原有高血压病者,收缩压较原水平下降30%以上。

3.4 判定方法

凡符合上述一项和二项中两条及三项中的一条者,为确诊病例

病理

休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者外周血管扩张、阻力降低,CO正常或增高(又称高排低阻型),有血流分布异常和动静脉短路开放增加,细胞代谢障碍和能量生成不足。使病人皮肤比较温暖干燥,形成暖休克。低动力型(又称低排高阻型)外周血管收缩,微循环淤滞,大量毛细血管渗出致血容量和CO减少。病人皮肤湿冷,形成冷休克。冷休克患者神志躁动或淡漠或呈嗜睡状态,皮肤苍白、发绀或花斑样发绀,皮肤湿冷或出冷汗,毛细血管充盈时间延长,脉搏细速,脉压30mmHg,尿量25ml/小时。"冷休克"较多见,多由革兰阴性菌感染引起;而且革兰阳性菌感染的休克加重时也成为"冷休克"。至晚期,病人的心功能衰竭、外周血管瘫痪,就成为低排低阻型休克。

治疗:

1.补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主,配合适当的胶体液、血浆或全血,恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监09维持正常CVP值,同时要求血红蛋白100g/L,血细胞比容30%-35%,以保证正常的心脏充盈压动脉血氧含量和较理想的血粘度。感染性休克病人,常有心肌和肾受损,故也应根据CVP监测,调节输液量和输液速度,防止过多的输液导致不良后果。

2.控制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原茁尚未确定的病人,可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗茁药,或选用广谱抗菌药。如腹腔内感染多数情况下以肠道的多种致病菌感染为主,可考虑选用第三代头孢菌素,如头孢哌酮钠头孢他定,加用甲硝唑替硝唑等,或加用青霉素或广谱青霉素等。已知致病菌种时,则应选用敏感而较窄谐的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因,应尽早处理,才能纠正休克和巩固疗效。

3.纠正酸碱失衡 感染性休克的病人,常伴有严重的酸中毒,且发生较早,需及时纠正。一般在补充直容量的同时,经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200mi.并根据动脉血气分析结果,再作补充。

4.血管活性药物的应用:经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时,应采用血管扩张药物治疗,以α受体兴奋为主,兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α受体阻滞剂联合应用,以抵消血管收缩作用,保持、增强β受体兴奋作用,而又不致使心串过于增速,例如山莨菪碱多巴胺等或者合用间羟胺去甲肾上腺素,或去甲肾上腺素酚妥拉明的联合应用。 感染性休克时,心功能常受损害。改善心功能可给予强心甙(毛花甙丙)、β-受体激活剂多巴酚丁胺

5.皮质激素治疗 糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜,缓解SIRS。但应用限于早期、用量宜大,可达正常用量的10~20倍,维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃粘膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。

6. 内脏功能衰竭的防治

①心功能的维护:A.改善心率,增强心肌收缩力:常用毛花甙C(西地兰),剂量为0.2~0.4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml内作缓慢静脉注射。B.纠正心率失常:a.心动过速,一般用毛花甙C,首次量0.4mg,以后每4~6小时补加0.2~0.4mg,以达到饱和量。b.窦性心动过缓,可静脉注射阿托品1~2mg或异丙肾上腺素1~2mg加入5%或l0%的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的维护:A.注意呼吸道通畅,清除分泌物。B.给氧,动脉血氧分压低于10.67kPa以下,可通过鼻管或面罩给氧,氧流量控制在5~8L/分。C.人工辅助呼吸,有进行性低氧血症,及早使用呼吸机行人工辅助呼吸。D.呼吸兴奋剂应用,尼可刹米(可拉明):0.25~0.5g/次,肌注或静注,必要时2~3小时重复1次;静脉注射时,在l~2分钟内缓慢注入或滴注。山梗菜碱(洛贝林):3~10mg/次,肌注、静脉缓慢注入或滴注。二甲弗林(回苏灵):每次mg肌注、静脉缓慢推注或滴注。

肾功能的维护与肾功能衰竭的治疗:急性肾功能衰竭创伤的严重并发症之一,需采取积极的预防与治疗措施。

肾功能的维护:A.严重休克患者应插置导尿管,记录每小时尿量。B.纠正低血容量低血压,改善肾血流量。C.若心输出量及血压正常而尿少,可使用利尿剂。20%甘露醇溶液125~250ml,在30分钟以内静脉滴注呋塞米(速尿)40~l00mg静脉滴注或20~40mg静脉推注利尿合剂,由普鲁卡因0.5~1.5g,维生素C 1~3g,安钠咖0.25~0.75g,氨茶碱0.125~0.25g加入10%葡萄糖500ml滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若经上述处理仍不能增加排尿量,说明已发生肾功能衰竭,则应按肾功能衰竭治疗。适量使用东莨菪碱或山莨菪碱、多巴胺以缓解肾血管痉挛。维持电解质平衡:调节血液酸碱度及各种离子,尤其注意高血钾的处理;可混合应用葡萄糖和胰岛素;适当使用钙剂和碱性缓冲液;必要时人工透析:常用有腹膜透析结肠透析血液透析(人工肾),如血钾超过7mmol/L,尿素氮超过10.7mmol/L时,即可采用。

7、其他治疗包括营养支持,防止并发的DIC等。 巴东谭峰源编撰

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