乳溢一高泌乳素血症

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泌乳是人类乃至所有哺乳动物的一种生理现象,而乳溢症则系指非生理状态下,或非妊娠哺乳期病理泌乳。男性有乳汁分泌几乎均属病理状态。国外报告正常育龄妇女有一部分在非妊娠哺乳期,也可挤出少量乳汁,可能属生理性。一般说来,女性在非妊娠哺乳期如流出乳汁较多,或同时有闭经者,亦应视为异常。

高泌乳素血症是指血清泌乳素(prolactin,PRL)水平超过正常(女性0.04-1.0 nmol/L,l-25ng/ml;男性 0.04-0.8nmol/L,l-20 ng/ml)高限而言。

目录

乳溢一高泌乳素血症的原因

一、病因分类

(一)下丘脑垂体病变或功能紊乱所致乳溢

1.器质性病变

(1)下丘脑浸润或变性疾病:由于某种病变使下丘脑垂体门脉循环阻断,从而解除了下丘脑泌乳素抑制因子(prolactin inhibitory factor,PIF)对垂体PRL的抑制所致。

原发性继发性肿瘤颅咽管瘤最常见,其次为神经胶质瘤松果体瘤脑室膜瘤动脉瘤等。

②浸润:主要是肉芽肿病变,如结节病组织细胞瘤等。

变性:如脑炎后、颅底脑膜炎后、下丘脑区栓塞等。

(2)垂体病变

泌乳素瘤或原发性泌乳素细胞增生:分泌泌乳素过多可致乳溢,最常见。

②垂体生长素瘤(巨人症和/或肢端肥大症);其乳溢可由于生长激素(GH)具生乳作用,或同时PRL释放增多所致。

③垂体ACTH瘤(库欣病)除分泌大量ACTH引起皮质醇增多症外,也可分泌过多PRL而致乳溢。Nelson综合征可能由于垂体肿瘤增大压迫垂体柄,阻断了下丘脑泌乳素抑制因子到达垂体前叶而引起PRL分泌增多。

④垂体混合细胞瘤:其组成以GH瘤。ACTH瘤和PRL瘤较多。如 GH+PRL、GH+ACTH、GH+PRL+TSH等两种或两种以上激素混合瘤

⑤空泡蝶鞍综合征:由于垂体受压、受粘连牵拉等原因,少数患者可有闭经、乳溢等内分泌症状

(3)垂体柄损害:创伤性或手术切断垂体柄等。

2.功能性

(1)Chiari-Frommel综合征:与妊娠有关,指产后起病伴闭经一乳溢症。

(2)胸部乳房疾患:见于刺激乳头及乳头区,如吸吮乳头、慢性乳腺炎、带状疮疹、胸腔胸壁及心脏外科手术后、乳腺肿瘤等胸壁病变、刺激乳头及乳房周围神经,通过脊髓脑干而影响下丘脑功能,从而可解除其对垂体PRL的抑制作用导致乳溢。

(3)颅胸腹脊髓病变或损害:如脊髓痨脊髓空洞症也偶有乳溢。

(4)药物

雌激素:口服避孕药可能刺激PRL细胞增生肥厚和PRL分泌增加。

②抑制下丘脑多巴胺分泌或影响其效应而导致垂体PRL分泌过多的药物:如吩噻嗪类(氯丙嗪、丁酰拉嗪、氯拉静、奋乃静);噻吨或硫蒽类(氯矾噻吨);苯丁酮类(氟丁苯)联苯丁酯哌啶类(呱迷清);以及琥珀酸克塞平、吗啉吲酮;儿茶酚胺耗竭剂(甲基多巴、利血);普鲁卡因胺衍生物(甲氧氯普胺舒必利);H2一受体阻滞剂(如西咪替丁);鸦片制剂(吗啡美散痛)。

(5)精神因素:应激假孕等,罕见。

(二)甲状腺疾病

1.原发性甲状腺功能减退症 可能由于甲状腺激素分泌减少,而下丘脑分泌TRH增多,刺激垂体分泌PRL增多。

2.甲状腺功能亢进症 本症患者发生溢乳甚为少见。可见于GraVe病、多结节甲状腺肿,以及药源性甲状腺功能亢进等。诊断时应慎重除外垂体瘤,特别是垂体混合腺瘤所致。发生乳溢的原因未明。患者血中PRL一般正常,虽然不是由于PRL分泌异常所致,甲状腺激素并非溢乳所必需的激素,但可影响乳汁产生,从而可能与甲状腺功能亢进时多种内分泌和代谢改变有关。例如甲状腺功能亢进时引起的性激素结合球蛋白升高或雌激素代谢改变,使游离雌激素浓度变化可引起乳溢。

(三)肾上腺疾病

1.原发性肾上腺皮质功能减退症 偶有乳溢者。

2.肾上腺皮质肿瘤

(四)分泌雌激素的肿瘤(源于卵巢或肾上腺皮质)伴乳溢由于雌激素刺激PRL分泌增加所致、多囊卵巢综合征患者血中雌激素水平一般正常或相对增高。而相对稳定水平的雌激素可通过协同作用刺激PRL细胞增生肥厚和PRL合成增多。

(五)异源PRL分泌综合征

见于支气管肺癌(未分化型)、肾癌,可产生PRL样物质或抑制下丘脑泌乳素抑制因子的物质而引起乳溢。

(六)特发性

一般见于女性溢乳,月经正常,生殖器不萎 缩,临床查不到明确的原因。

总之,以上各种原因通过不同途径引起病理性泌乳,除部分病因和发病机理未明外,绝大多数存在高泌乳素血症。由于过多泌乳素一方面可直接抑制垂体促性腺激素分泌,另方面还可抑制促性腺激素对卵巢的作用,因此患者 PRL升高。促性腺激素减少、雌激素分泌不足,临床上除表现乳溢外,部分患者还有闭经、阳屡、不育及生殖器萎缩等现象。

乳溢一高泌乳素血症的诊断

(一)详问病史

最主要的是有无应用上述有关药物史,以及服用时期,中止时间等,有无与这些药物有关的疾病高血压溃疡病精神障碍失眠激素治疗,月经生育史 、哺乳史及其与乳溢的关系。

(二)临床特点

1.乳溢和月经紊乱症候群 患者可自觉或不自觉溢乳,乳量可多可少,为乳白色,乳糖定性阳性,可发生于单侧或双侧乳房,也可左右乳房交替溢乳。乳房发育正常,也可增大或萎缩。男子溢乳者,多伴乳房增大。多数有继发性闭经,轻者月经正常,但经量减少或无排卵,常有不育

2.垂体瘤症候群 其中泌乳素腺瘤多见,女性患者早期仅有乳溢及月经紊乱。男性表现为性欲减退、阳瘦。随肿瘤增大可出现头痛视力减退视野缺损等。尚可见肢端肥大症皮质醇增多症群。

3.乳溢一闭经综合征 大多系垂体微腺瘤或垂体瘤所致。分种类型。

(1)Chiari-Formmel综合征:多于产后持续闭经或产后来潮1一2次后继以持续闭经。同时自产后持续性泌乳或停止哺乳数周后又发生溢乳;性欲减退,生殖器萎缩;血PRL增高,FSH雌激素减低;X线检查蝶鞍不大。若干年后有相当患者出现垂体瘤所见。

(2)Del -Castillo综合征:非产后起病,与妊娠哺乳无关。临床表现与Chiari-Formmel综合征相似,蝶鞍不扩大。无垂体瘤。但多年后有相当部分患者发现有垂体瘤。

(3)Forbes-Albright办综合征:产前产后均可起病,除持续乳溢、闭经及生殖器萎缩外,部分患者可有肥胖、多毛或呈轻度肢端肥大症外貌。血PRL增高且不受L多巴抑制,FSH、LH及雌激素水平减低,X线示蝶鞍扩大。约半数患者伴垂体瘤。

(三)内分泌检查

1.血浆PRL基础值测定及动态功能试验是诊断泌乳素瘤主要依据。如PRL基础值超过正常但<2. nmol/L (50ng/ml),由药物所致可能性大;>4.0 nmol/L (100ng/ml)有泌乳素瘤可能;如>8.0 nmol/L (200ng/ml)则有助于垂体泌乳素瘤的诊断。必要时采用TRH氯丙嗪甲氧氯普胺等兴奋试验或L-Dopa或溴隐亭抑制试验,或L-DOpa和Carbidopa联合试验,有助于病因诊断。

2.其他内分泌检查

(1)甲状腺功能测定:T3、T4TSH

(2)促性腺激素(TSH、LH)及雌激素、雄激素水平测定。

(3)GH测定及其动态功能试验:伴肢端肥大症患者除测GH基础值外,必要时做葡萄糖或溴隐亭抑制试验。

(4)肾上腺皮质功能测定:伴皮质醇增多症者,需测血、尿游离皮质醇,24 h尿 17-0HCS、17-KS水平以及地塞米松抑制试验

(5)异源激素分泌综合征的有关检查:如未分化型肺癌肾癌

(四) X线检查

头颅平片、体层摄影(如蝶鞍薄分层摄影)特另是CTMRI检查,对早期发现垂体腺瘤有重要价值。

乳溢一高泌乳素血症的鉴别诊断

应与下面的症状相鉴别诊断:

1.闭经-乳溢-不育三联征催乳素瘤的典型症状为闭经-乳溢-不育三联征。催乳素瘤是指垂体分泌PRL肿瘤,在垂体功能性(有分泌性)肿瘤中发生率占首位。

2. 产后乳汁自出,是指产后乳汁不经婴儿吮吸即不断自然流出,又称“漏乳”、“产后乳汁溢候”或“乳汁自涌”等。若溢乳发生于妊娠期,则属“乳泣”。如乳母身体健康,体质强壮,营养旺盛,由于乳汁充沛,乳房饱满,而自然流出,一般认为是正常现象。也有因病而引起的乳汁自出,此病发生于产后,可能与乳腺腺管功能或结构异常有关,如与妊娠无关的溢乳则可与内分泌紊乱有关。[诊断依据]1.哺乳期中,乳汁未经婴儿吸吮而自然流出,乳汁正常。2.检查:乳房可见乳头有乳汁点滴而下,渗湿衣襟,乳房松软,无胀感

(一)详问病史

最主要的是有无应用上述有关药物史,以及服用时期,中止时间等,有无与这些药物有关的疾病高血压溃疡病精神障碍失眠激素治疗,月经生育史 、哺乳史及其与乳溢的关系。

(二)临床特点

1.乳溢和月经紊乱症候群 患者可自觉或不自觉溢乳,乳量可多可少,为乳白色,乳糖定性阳性,可发生于单侧或双侧乳房,也可左右乳房交替溢乳。乳房发育正常,也可增大或萎缩。男子溢乳者,多伴乳房增大。多数有继发性闭经,轻者月经正常,但经量减少或无排卵,常有不育

2.垂体瘤症候群 其中泌乳素腺瘤多见,女性患者早期仅有乳溢及月经紊乱。男性表现为性欲减退、阳瘦。随肿瘤增大可出现头痛视力减退视野缺损等。尚可见肢端肥大症皮质醇增多症群。

3.乳溢一闭经综合征 大多系垂体微腺瘤或垂体瘤所致。分种类型。

(1)Chiari-Formmel综合征:多于产后持续闭经或产后来潮1一2次后继以持续闭经。同时自产后持续性泌乳或停止哺乳数周后又发生溢乳;性欲减退,生殖器萎缩;血PRL增高,FSH雌激素减低;X线检查蝶鞍不大。若干年后有相当患者出现垂体瘤所见。

(2)Del -Castillo综合征:非产后起病,与妊娠哺乳无关。临床表现与Chiari-Formmel综合征相似,蝶鞍不扩大。无垂体瘤。但多年后有相当部分患者发现有垂体瘤。

(3)Forbes-Albright办综合征:产前产后均可起病,除持续乳溢、闭经及生殖器萎缩外,部分患者可有肥胖、多毛或呈轻度肢端肥大症外貌。血PRL增高且不受L多巴抑制,FSH、LH及雌激素水平减低,X线示蝶鞍扩大。约半数患者伴垂体瘤。

(三)内分泌检查

1.血浆PRL基础值测定及动态功能试验是诊断泌乳素瘤主要依据。如PRL基础值超过正常但<2. nmol/L (50ng/ml),由药物所致可能性大;>4.0 nmol/L (100ng/ml)有泌乳素瘤可能;如>8.0 nmol/L (200ng/ml)则有助于垂体泌乳素瘤的诊断。必要时采用TRH氯丙嗪甲氧氯普胺等兴奋试验或L-Dopa或溴隐亭抑制试验,或L-DOpa和Carbidopa联合试验,有助于病因诊断。

2.其他内分泌检查

(1)甲状腺功能测定:T3、T4TSH

(2)促性腺激素(TSH、LH)及雌激素、雄激素水平测定。

(3)GH测定及其动态功能试验:伴肢端肥大症患者除测GH基础值外,必要时做葡萄糖或溴隐亭抑制试验。

(4)肾上腺皮质功能测定:伴皮质醇增多症者,需测血、尿游离皮质醇,24 h尿 17-0HCS、17-KS水平以及地塞米松抑制试验

(5)异源激素分泌综合征的有关检查:如未分化型肺癌肾癌

(四) X线检查

头颅平片、体层摄影(如蝶鞍薄分层摄影)特另是CTMRI检查,对早期发现垂体腺瘤有重要价值。

乳溢一高泌乳素血症的治疗和预防方法

1.对因和原发病治疗

2.促排卵治疗.

3.手术疗法.

4.放射治疗

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