临床营养

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临床营养(clinical nutrition),营养学的特定领域,也是临床医学的一个组成部分,近年已逐渐分化为一个边缘学科。其任务是根据营养学原理,通过治疗膳食,治疗或缓解疾病,增强其他治疗措施的临床效果,加速病人康复。又称治疗营养。临床营养在治疗疾病的过程中起着重要作用,患者营养状况的好坏直接影响着创伤的愈合与疾病的恢复,营养状况良好可延缓某些疾病的发生和发展,营养也可作为某些疾病的一种治疗手段。临床营养通过治疗膳食来实施。

目录

治疗膳食的形式与功用

治疗膳食按其功用分为两类,即治疗膳与试验膳。

治疗膳

针对特定病种和不同病情而编制的各种食谱。基本形式有三种:①一般治疗膳。分普通饭、软饭、半流质膳、流质膳。成人的普通饭约含热能2200~2400kcal,含有足量的各种营养素,适用于不发热消化器官正常、无特殊膳食限制和恢复到一定程度的病人,1日3餐。软饭为切碎煮软易消化的膳食。成人的软饭每日含热能2000kcal左右,含足量的各种营养素,维生素C须额外补充。适用于微热、牙齿不好或消化功能欠佳以及恢复初期的病人,1日4餐。半流质膳主要用于发热、消化道疾病、术后不能咀嚼等病人。绝对避免粗、硬、纤维质食物。成人的半流质膳每日热能最多2000kcal,蛋白质不少于60g,各种营养素充足。每日6~7餐。流质膳特点是全流质,易下咽,营养素不能满足需要,必要时须另补,只能短期使用,适用于高热、体弱、病情重、口腔限制或需使胃肠休息的病人。成人流质膳每天的热能只有1000~1500kcal,蛋白质40g左右。每2~3小时进餐1次。②鼻饲与管饲膳。昏迷或不能经口进食但无咽喉与食道疾患和呕吐者,可鼻饲。若食物不能通过咽喉食管,而由胃肠造瘘插管直接送入胃肠,则称为胃肠造口管饲。③要素膳。又称化学元素膳或配制膳。用纯营养素配制的溶液或悬浮液,不需消化,残渣极少。每日可提供热能1000kcal,基本能满足需要的各种营养素,简单方便,不引起感染,颇受临床欢迎,发展很快,中国及其他国家均已有定型的要素膳商品供应。主要适用于消化道瘘、严重的肠炎慢性腹泻短肠综合征胰腺炎功能障碍等病人以及严重创伤烧伤下的超高代谢、慢性营养不良术前准备及术后护理等。但不宜用于 3个月以内的婴儿、肠切除后残留过短的术后早期、有代谢应激肠梗阻病人的早期及其他极度虚弱病人。要素膳一般为粉状,80g小包装,视病人病情,每日可给1~8包。中国产要素膳包括粉状袋装和脂肪乳剂两部分,用时混合配制。要素膳可按病人情况口服、鼻饲或造瘘滴注。④静脉营养。或称胃肠外营养,即通过静脉注射补给病人营养素。关键是确切掌握病人的营养素需要量,建立营养液配制方法和掌握静脉插管技术。静脉营养作为主要治疗的适应症肠瘘肠道炎性疾患、急性肾功能衰竭心力衰竭肝功能衰竭等;作为辅助治疗的适应症有术前恢复营养状态、术后辅助治疗、不能经口进食、昏迷、神经性厌食拒食等。静脉营养液一般要配制两部分,一部分为热源和氮源,包括葡萄糖脂肪氨基酸注射液;另一部分为电解质、微量元素维生素等。静脉营养的输注方式,按口服、鼻饲或造瘘、周围静脉和中心静脉的顺序,优先择用前者。静脉营养要通过血、尿各科临床检验项目进行监测,除尿比重及液体出入量每日记录外,一般多为1~2周1次或1周1~2次。

试验膳

应某些临床检验需要而规定的特殊膳食,如胃肠潜血检验用的潜血检查膳(不含血红素叶绿素的食物)、检查胆囊胆管功能的胆囊造影膳(造影时,进食油炸鸡蛋一类的高脂肪膳,可刺激胆囊收缩,造影剂浓缩,便于摄出X射线片,摄影后也便于胆囊收缩排空)、检查尿浓缩功能的干膳食(尽量选用含水少的食物如米饭、馒头等)等。

几类主要疾病的临床营养原则

有以下几种:

心血管疾病

高血压病。患者的体重超重时按每周1~1.5kg减重;合并高脂血症冠心病者限制脂肪量尤其是动物脂肪量,脂肪热比降至20~25%以下,s/p<1.0,减少胆固醇摄入量多采用植物油糖耐量降低者限制热能,减少糖类;限制食盐至每日2~6g。②冠心病和高脂蛋白血症。降低膳食热能,控制体重;减少脂肪总量、饱和脂肪和胆固醇摄入量,增加多不饱和脂肪酸的比例(可降低血清胆固醇,对动脉血栓形成有抵抗作用);采用优质植物蛋白,限制精制糖;给充足的维生素,特别是大剂量维生素C,维持血管的正常功能,加速胆固醇转化为胆酸从而降低血胆固醇,增加维生素E等;无机盐与微量元素中,钙、镁、铬、锰、钒、矽等对心功能有利;膳食纤维有降低胆固醇生成的作用。③心功能不全。少量多餐,减少心脏负担;限制食盐,每日最多2~4g;限制液体入量;蛋白质、钙、维生素B1、C等应保证充足。

糖尿病

超重者要限制热能,降低体重;严格限制单糖、双糖摄入量;肝肾功能允许者,蛋白质应适当提高,使其热比达15~20%;脂肪控制在热比为20~25%;无机盐、维生素应保证足够量;增加膳食纤维。根据病情,糖尿病人可有单纯膳食控制、膳食控制加用胰岛素和膳食控制加用口服降糖药物等三种治疗方案。

痛风

严格限制肉类和内脏等富含嘌呤的食品;植物性食品如全麦、带皮谷物、豆类、蔬菜也含少量嘌呤,应适当限制。体重超重者应限热减重。

肝胆疾病

对于肝病患者应供给充分的优良蛋白质及蛋氨酸、高碳水化物和适当限制膳食脂肪。给以充足的各种维生素。但肝性昏迷及严重肝功能衰竭者要限制蛋白质、氨基酸,以免产生过多的氨在体内蓄积。

胃肠道疾病

对习惯性和老年便秘,要适当增加膳食纤维,每日达6~8g(成人),适度饮水(汤料)也有疗效。对溃疡和慢性腹泻则主要是避免刺激胃肠,减少膳食纤维,食物要软、烂、易于消化。这类病人因消化功能受影响,常有程度不同的营养不良,膳食需注意营养素含量适度增加,特别是高蛋白质少渣食物。进餐方式一般以少量多餐为宜,但对需要避免刺激胃酸分泌的病人,如胃酸过多或溃疡面已基本愈合的病人,则不应安排多餐次,以减少食物的刺激。

肾脏疾病

控制蛋白质、氨基酸产生的氨引起的尿毒症,控制水、钠蓄留引起的水肿电解质紊乱,保证营养需要等。营养治疗的原则是:有严重蛋白尿的病人常因蛋白质丢失胶体渗透压下降而浮肿难消,在无肾功能衰竭和尿毒症(氮质血症)的情况下,要给高蛋白质膳,但要密切注意肾功能及血氮;对有肾功能衰竭及尿毒症的病人,则应限制膳食蛋白质至每日约20~40g的水平,但要采用优质蛋白质,以保证必需氨基酸的需要。若肾功能好转,应及时提高蛋白质的摄入量。用脂肪与糖类保证足够的热能。对肾脏病患者,应根据浮肿、心功能血液容量以及有无发热和吐泻等病情而调整水和钠的入量。水总入量=不显性失水(约700~1000ml)-内生水(约300~400ml)+显性失水(吐、泻、引流等)+前一日尿量。浮肿少尿病人要限制水入量。不发烧、无吐泻病人可控制水入量至500ml加前日尿量的水平,限钠盐到每日1~2g或更低。若尿量多,浮肿轻或有吐泻失水失钠等情况,则不应限水,甚至须补钠。肾病患者应限制钾入量,每日在0.7~2g之间,必须控制因细胞分解加剧且少尿无尿引起的高血钾。但也要纠正低血钾。牛奶、蔬菜、水果等成碱性食品使尿液偏碱,有利于肾病治疗。

肿瘤

主要是纠正厌食或采取静脉营养手段,努力改善营养状态,提高治疗效果,延续生命;其次是针对肿瘤及其手术造成的摄食限制,可用各种形式的治疗膳食以及要素膳,通过管饲及静脉营养等途径供给营养。

烧伤

烧伤病人由于组织破坏、食欲下降分解代谢加剧,常常处于严重营养不良状态,影响治疗与康复。烧伤病人基础代谢增高,特别是大量丢失水分,热能需要量显著增加,大面积烧伤者可能需要3000~4000kcal或更高,有人推荐按体重(kg)× 20+烧伤面积(%)×70或体重(kg)×25+烧伤面积(%)×40计算所需kcal数。烧伤病人不仅蛋白质分解加剧,消化率降低,而且氮损失也很多,有人推荐按体重(kg)×1+烧伤面积%×3计算每日蛋白质需要量。有人实测大面积烧伤病人氮代谢,认为每日供给200g蛋白质才能满足氮平衡需要。烧伤造成细胞破坏,大量无机元素流失,所以要增加供给量。有人建议钾应为5meq/kg;锌、镁、磷的基础输注量,按每公斤体重的毫克分子计,分别为0.02、0.04和0.15。因治疗恢复所需,或因损失加剧,或因与增加热能保持平衡,各种维生素均须提高供给量。根据病情,烧伤病人的营养摄取方式可顺序考虑口服、鼻饲、人工造瘘、周围静脉营养和中心静脉营养等方式。

某些特异性疾病的治疗膳食

某些疾病特异地与某些食物或其所含成分物质有关,如苯丙酮酸尿症病人先天性缺乏苯丙氨酸羟化酶,以致苯丙氨酸及其衍生物积聚于体内而致脑损伤;半乳糖血症是由于病人缺乏半乳糖-1-磷酸转尿苷酰酶,而发生的半乳糖-1-磷酸引起的中毒;谷蛋白过敏症、蛋白质过敏症等病人分别对小麦蛋白质或蛋白质过敏。因而这些病人的营养治疗要制备相应的不含这些食物及其特定成分的膳食。

临床营养的组织与实施

大体有两种类型:

由医院实施

是临床营养的基本实践方式。医院对临床营养的意义应有足够认识;建立营养部一类的第一线科室;聘用临床营养专家编制各类疾病及不同病情的临床营养食谱;建立经主治医生对病人开列临床营养处方、选用临床营养食谱的制度;建立营养部对临床营养质量负责制和炊管人员岗位责任制等必要的制度。彻底改革那种既不懂又不重视临床营养、病人随便预约饭菜、营养部等同于一般单位的伙食科、临床医生不会开临床营养处方、把临床营养医生或技术人员当炊事管理员使用等问题。

在医生指导和监测下由病人自行掌握

向病人讲清基本理论知识、具体实施原则和方法,事实证明对有一定文化素养和较好生活条件的非卧床病人,可以采用这种方式。主要用于不住院的病人。

参考书目

中国生理科学会营养学会编:《营养学基础与临床实践》,北京科学技术出版社,北京,1986。

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