中医外科学/四诊应用

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望、闻、问、切四诊,是外科辨病与辨证的重要手段。四诊的内容虽有不同,但彼此之间相互联系、不可分割,临床运用时必须相互参合,进行综合分析,才能对疾病作出正确的诊断和辨证。

一、望诊

望诊是通过医生的视觉,观察患者的局部和全身情况的一种诊察方法,包括望局部病变、望精神、望形态、望舌等内容。

(一)望局部病变

外科疾病症状,首先反映在体表,且有局部病变,这是外科疾病的特点。某些疾病有其好发部位,如疗疮多发于颜面手足,冻疮好发于暴露部位或四肢末端,蛇串疮常发于胁肋部,白疤好发于头皮、四肢伸侧。疮疡之病,以未溃者称肿疡,已溃者称溃疡。岩性溃疡,疮面多呈翻花或如岩穴,有的溃疡底部见珍珠样结节,疮周色泽暗红,内有紫黑腐坏组织,渗流血水。臁疮溃疡边缘有缺口,周围皮肤乌黑。瘰疬的疮口呈现空腔,疮面肉色不鲜,脓水稀薄,挟有败絮状物等。如阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗,是走黄、内陷的征象;阴证溃疡疮色紫暗,则为难愈、难敛的征象。

(二)望精神

望患者的精神状态,有利于判断疾病的预后。《洞天奥旨》说:“疮疡形容憔悴,精神昏短……者死:”又说:“疮疡奇痛奇疼而有神气,此生之机也。”凡患者精神振作,形容自如,目光有神,呼吸均匀,是正气未衰,无论新久疾病,皆属佳兆;若精神萎顿,形容憔悴,目陷睛暗,呼吸急促或不均匀,是正气已衰,不论急慢性疾病,均属凶险。若神识昏糊不清,烦躁不安,为邪入营分,毒传心包的表现,多见于疗疮走黄、有头疽内陷。

(三)望形态

即观察患者的外形体态。如肥胖者多痰,瘦者多火。患者行路脚跛者,多为下肢筋骨关节有病;驼背者,多为脊椎有病。若颈项强硬不能转侧者,提示颈项部有病变,如有头疽、颈痈。若患者以手托下颌,而呈颈缩俯形之态,多为颈椎流痰。妇女手托乳房缓慢而行者,多为乳痈。其他如脸若狮面,眉毛脱落者,是麻风。总之,形态异常能提示病变的所在,有助于诊断。

(四)望舌象

包括观察舌质舌苔和舌的形态三方面的变化。舌为心之苗,苔为胃气的反映,因此脏腑气血的虚实病邪的深浅、津液的盈亏,均可在舌质和舌苔上表现出来。如舌质红,在外科急性病见之多属热证慢性疾病见之则多属阴虚。红而起刺者属热极,红而干燥者属热盛而津液不足,舌绛邪热人于营分,多见于疔疮走黄、有头疽内陷。舌质淡白,一般多为气血两虚;淡白而胖,多属阳虚,常见于疮疡溃后,脓出过多的患者,或为慢性消耗性疾病,如流痰。舌胖嫩而舌边有齿痕,多属气虚、阳虚,系统性红蝴蝶疮后期或应用大剂量激素之后,常能见到此种舌质形态。舌光如镜,舌质红绛,伴有口糜,为病久阴伤胃虚,或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质。青紫舌,多属瘀血征象,常见于瘀血流注白苔,见于外科疾病兼有表证,或属寒证,或属脾胃有湿。黄苔多为邪热蕴结,疮疡在化脓阶段多见此苔。腻苔,多为湿重的征象,白腻为寒湿,黄腻为湿热。若黄腻不化,舌绛起刺,体温升高,疮疡兼见疮陷色暗,则为病情恶化或并发内陷、走黄之象。黑苔寒热之分,热者是苔黑而燥,为热极化火,火过炭黑所致;寒者是苔黑而薄且润,为阳虚寒极,命门火衰,黑色上泛所致。

二、闻诊

闻诊包括听与嗅两方面的内容,一是以听觉来辨患者的声音,如语言、呼吸、呕吐呃逆等;二是以嗅觉辨患者分泌物的气味,如脓液、痰涕等。

(一)听声

1.语言

患者谵语狂言,多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。呻吟呼号,为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现,常见于指疗和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽后期等。

2.呼吸

患者气粗喘急,是走黄或内陷,毒邪传肺的危重证候之一。气息低促,是正气不足的虚脱现象,多见于久病之人,如岩症晚期等。若急性病患者,由气租喘息转为气息低促,为正气已伤,病情更趋危重。

3.呕吐、呃逆

在疾病的不同阶段见到呕吐、呃逆,其发生原因也截然不同,肿疡初起见之,多为热毒炽盛;溃疡后期见之,多为阴伤胃虚。若岩症晚期而见呃逆,为胃气已绝,预后不良。

(二)嗅气味

主要是嗅辨脓液。溃疡脓液无特殊气味者,容易愈合;如脓液腥臭难闻,病在深里,则较难愈合。如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽,则易成瘘管。儿童头部糜烂结有黄痂,伴有鼠尿臭者是头癣小腿部腐烂坏死,有浅棕色混浊稀薄脓液,并有恶臭气味者,可能是烂疔。其他如已损骨之指疗、脂瘤等,其脓腋及分泌物也多带有臭秽。

三、问诊

问诊是通过询问患者或患者的家属,以得知疾病的发生经过和症状。问诊的顺序是,先问现病史,如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、发病后的诊治经过(包括X线摄片、病理切片、其他各项检验、服用药物、是否手术等)。其次追询与现病有关的过去史,家庭中有无遗传性或传染性疾病,以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。外科疾病虽然有形可见,但对痛痒等自觉症状必须通过问诊,从患者诉述中得知。具体问诊内容如下:

(一)问寒热

形寒发热是机体与疾病抗争的反应,外科疾病一有寒热,标志着病邪鸱盛。发热通常可分为三期,即上升期、持续期、下降期,这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。如疮疡阳证,初起体温逐渐上升,常在37.5℃~38℃,多因火毒内发,外感风邪所致。如寒多热少,为风寒表证;热多寒少,为风热表证。中期发热持续不退,常为38℃~39℃,兼之疮疡肿势渐渐增大,这是酿脓的现象。后期,脓毒已泄,热度逐渐下降;若脓泄而发热不退,是为毒邪未去,正不胜邪。若疮疡中、后期,出现寒战高热,多为毒邪走黄或内陷。疮疡阴证,初起一般不发热,中期可有低热,后期则往来潮热

(二)问汗

若痈证而见汗出热退,是邪随汗泄,为消散的征象;如汗出热不退,是邪盛难消,为酿脓的表现。若暑湿流注,;汗出热不退,除有酿脓之变外,还应考虑有续发的可能。如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗自汗,多是阴虚火旺气血不足的表现。

(三)问饮食

渴喜引饮,多为热重;渴不多饮,多为湿重。纳食有味,为脾胃运化功能正常,病情较轻;纳食不思,为脾胃已衰,病情较重或疮疡病势进展。此外,瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。

(四)问二便

大便秘结小便短赤黄浊,为火毒湿热内盛的表现;如大便薄,小便清长,为寒湿内蕴的表现。大便长期秘结,带血色鲜,便时疼痛,多为内痔肛裂之症。大便形状变细,次数增多,有里急后重排便不尽感,粪便内有血、脓、粘液,并有特殊臭味,为锁肛痔的症状。

(五)问病因或诱因

如因感受疫畜特殊之毒,每易发生疫疗。因受针尖、竹木或鱼骨刺伤,易发生手足疗疮。如因接触漆器,而禀性不耐者,每易发生漆疮。因服用某些药物,而禀性不耐者,可发生药毒

(六)问旧病

肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病,一般治疗比较困难。痈、有头疽、疗疮、疖病等患者以往有过消渴证,一般症情较重,顽固难愈。肝肾宿疾而功能不佳者,对砒制剂的外用内服,以及黄药子的内服均属禁忌。

(七)问职业

有许多皮肤病,常与职业有关。如渔民、机器制造工人、染匠,常发生皲裂疮。畜牧业或皮毛制革等工作者,易发生疫疗。长期站立工作者,易发生筋瘤

(八)问妇女月经

乳癖,常伴月经不调,且在经前出现乳房胀痛、肿块增大,经后胀痛消失或减轻,肿块缩小。有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团,并随月经的干净而消失,且常伴有痛经或月经不调。外科内服药物,一般多用破瘀活血行气通络之晶,有碍胎气和影响经信,若不加询问而草率施用,可能造成堕胎崩漏之弊。

(九)问家族

如麻风、疥疮、头癣等,可由家人相互传染而来。患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。白疤部分患者有家族遗传史。

(十)问不洁性交

梅毒淋病尖锐湿疣多由不洁性交引起。

四、切诊

切诊包括切脉脉诊)和触诊两大类。

(一)脉诊

外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切的关系,它虽有局部症状可以进行辨证,但如不切脉,就无法详细辨识病情的变化,正如《疡医选粹》说:“痈疽固有形之病,目可得而识也。其真元之虚实,治法泻补,不脉何以知之?”扼要地说明脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。在此,仅将与外科有关的常见的脉象归纳分述于下:

1.浮脉

肿疡脉浮有力,为风寒、风热在表,或为风热邪毒客于上部;脉浮无力,为气血不足。

溃疡脉浮,若非外感之邪未净,则有续发的可能;若外感之邪已散,疡无续发,则为气从外泄,是正虚而邪未去。

2.沉脉

肿疡脉沉,是邪气深闭,病在深部,为寒凝络道、气血壅塞;溃疡脉沉,是遗毒在内,气血凝滞未解。

3.迟脉

肿疡多为寒邪内蕴,气血衰少;溃疡脉迟,多是脓毒已泄,邪去正衰。

4.数永

肿疡脉数,为热邪蕴结,其势正盛,或为酿脓;溃疡脉数,为热邪未净,毒邪未化,正气已衰。

5.滑脉

肿疡脉滑而数,为热盛,为有痰,或为酿脓;溃疡脉滑而大,为热邪未退,或痰多气虚。

6.涩脉

肿疡脉涩,为实邪壅塞,气血凝滞;溃疡脉涩,为阴血不足。

7.大脉

肿疡脉大,为邪盛正实;溃疡脉大,为邪盛病进,其毒难化。

8.小脉

肿疡脉见细小,为正不胜邪;溃疡脉细而小,多属气血两虚。

以上所述为临床常见的八种脉象,可以单见,也可兼见。如浮数互见属表热证,沉迟互见属里寒证。浮、数、滑、大为阳脉,多属热、属实、属阳;沉、迟、涩、小为阴脉,多属寒、属虚、属阴。一般热、实、阳证易愈,寒、虚、阴证难治。

切脉时还须辨明有力与无力,方可得出正确的诊断。一般来说,外科疾病在未溃之时,正是邪盛的时候,应该见有余之脉;已溃之后,邪去正衰,应该见不足之脉,这是正常的现象。若未溃时见不足之脉,如虚、弱、细、缓等脉,则为气血衰弱,毒深邪盛;已溃之后见有余之脉,如实、洪、弦、紧等脉,则为邪盛气滞难化,均为不正常的现象。若外科疾病在肿疡或溃疡之时,见到结、代之脉,属气血衰弱,寒痰瘀血凝滞,为不良现象;若在痛极之时,也可偶而出现结、代之脉,但不一定是坏象。不论肿疡、溃疡,若见散、促之脉,为气血衰竭,脏腑之气将绝,且病邪尚在进展,预后多不良。

脉诊中除首先诊察脉象外,近年来对脉率也非常重视,它对判断疮疡的转归(发展或向愈)有一定的临床价值。如阳证,初期一般脉率稍带数,常在80—84次/件;中期(化脓期)病情进展,则脉率较快,可在84—100次/分;后期(溃后)和中期肿疡渐消之时,病情向愈,则脉率由数转缓,一般在72次份左右。若病情恶化,;并发走黄或内陷,则脉率由数转快,100—120次/件,甚至更快。阴证脉率,初期一般较缓,常在72次/件以下;中期病情发展,脉率由缓转数,可在80—100次份;后期或中期病情向愈,则脉率由数逐渐转缓。若病情进展,脉率由数转为更快,常在100—120次/件。尤其是流痰,若脉率由快转缓,病情趋向好转,红细胞沉降率大多由高转低,骨部X线摄片也见改善;反之,则为病情进展。

总之,脉诊是四诊中重要的诊断方法之一,但必须与望、闻、问三诊合参,才能全面了解病情,深入地分析疾病的病因,确定病证的性质,从而得出正确的诊断,指导具体的治疗。如遇到脉证不符的情况,有时要舍证从脉,有时要舍脉从证。疮疡后期已见腐脱新生,而脉结代或散促,属正气内竭,预后恐有凶变,不能因局部无凶象而等闲视之,这是舍证从脉;又如痈疽初起,;偶见脉伏,伏脉本凶,但其症状不重,全身情况良好者,则非危象,此伏脉是正被邪遏,一时所见,预后仍佳,这是舍脉从证。

(二)触诊

触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊断的一种方法。外科疾病大多在体表有形可见,因此通过触诊检查可以确定疾病的性质和有脓无脓等。如触及明显肿块,界限分明,高肿,灼热,轻按即痛,重按剧痛拒按者,多为阳证、实证;如触之无明显肿块,或肿块界限不清,乎塌漫肿,不热或微热,重按隐痛或不痛,或喜按者,多为阴证、虚证。如触及肿块高低不平,坚硬如石,推之不移,表面与皮肤粘连,多属岩性肿块,常见的有乳岩、失荣石瘿等病;如肿块表面光滑,硬而不坚,或质软如棉,或按之有囊性感,根脚活动,不与皮肤粘连者,多为良性肿瘤之肿块或为囊肿,常见的有肉瘿、乳核、气瘤、脂瘤等病;如肿块柔软,按之能暂时消失,放手后即回复,或按压肿块处有明显搏动感,为血瘤。疮疡按之坚硬而无应指者为无脓,按之如鼓而应指者为有脓。皮肤麻木不仁而无感觉者可能为麻风。触及指趾冰冷,且趺阳脉搏动微弱或消失者为脱疽。此外,肛指检查对精、锁肛痔的诊断,价值很大。

32 辨病与辨证 | 辨阴证阳证 32
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