鼻显微手术

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鼻显微手术

显微技术应用于鼻部手术,自60年代始。1978年Belal较详细地介绍了显微技术在鼻部疾病诊断及手术中的应用,并强调鼻部手术均应使用显微镜;国内直至1981年才见系统报告。目前,显微手术已用于下列鼻部手术:

⒈多发性及复发性鼻窦炎鼻息肉的鼻窦根治及鼻息肉摘除术

⒉严重鼻出血结扎血管止血术(特别是颌内动脉或筛动脉结扎)。

⒊鼻部异物(特别是位于鼻窦深部的小异物)。

翼管神经切断术

⒌经鼻垂体肿瘤切除术

鼻腔、鼻窦乳头状瘤切除术。

鼻中隔矫正术

下鼻甲中鼻甲部分切除术

在鼻部手术中运用显微技术,较肉眼手术是一个进步,尤能显示以下优点:

⒈照明良好,术野清晰,分辨细致,减少组织损伤机会。

⒉显示病变清晰,切除能较彻底。

⒊异物容易被辨认、发现。

⒋可接示教镜及摄象装置。方便教学、科研、学术交流及资料保存。

下面重点介绍鼻腔、上颌窦进路鼻息肉及筛窦切除显微手术。  

目录

适应症

⒈慢性化脓性筛上颌窦炎或全鼻窦炎,经多次手术仍复发者。

⒉鼻腔、鼻窦乳头状瘤。

本手术一般适用于成年人。  

手术器械

除鼻息肉及上颌窦常规手术器械外,尚需:手术显微镜物镜焦距300mm,放大倍数6倍左右,连示教镜)、手摇钻(连圆形骨壁切除钻头,)、上颌窦自动拉钩()、筛窦开放钳(平头及翘头)()、蝶窦咬骨钳骨科髓核钳、骨科用椎板咬骨钳(头部2.5mm)、鼻腔自动张开器(),及粗、细吸引管各一根。  

麻醉

同上颌窦根治术及鼻息肉切除术,必要时可用针麻。  

术前准备

同一般鼻内手术。术前3~7d适当应用抗生素,以减轻鼻窦感染,使术中减少出血,术野清晰,利于手术操作。鼻窦感染严重者可用静脉滴注。摄鼻窦片了解鼻窦情况。  

手术方法

⒈仰卧位,垫肩,头轻度后仰,上身抬高约10°

⒉麻醉及开始步骤按常规上颌窦根治术进行,但有以下不同。

⑴切口稍长,以便置入自动拉钩(由乳突术张开器改制,向上一侧拉钩齿改为长4cm、宽2cm的弧形金属薄板。

⑵上颌窦前壁尖牙窝部位骨质不是用凿凿去,而由装有特制直径1.2cm环形带齿之圆钻头的手摇钻取出骨片保留,以备手术结束前重新置入。

⑶前壁骨片取除后,再以乳突咬骨钳将开口向内上方扩大(),以利显微镜下手术野的暴露。

⒊完成开孔后置入上颌窦自动拉钩,为加大张开力量,在置入自动拉钩后,两叶间可插入窥鼻器帮助张开至手术野达到充分暴露止。

⒋将上颌窦内脓液及病变组织作初步清除,暴露上颌窦自然开口。

⒌在显微镜下,进一步清理上颌窦内病变组织后,用长颈筛窦咬钳扩大上颌窦自然窦口并向后上方咬破粘膜及骨壁,进入筛窦(),此时一般可见有粘脓液体液出或有小息肉拉出,用椎板咬骨钳及蝶窦咬骨钳或髓核钳逐步扩大开口,切除筛窦气房及其中之病变组织,并用吸引器随时吸去分泌物、血液及小块息肉,以保持手术野的清晰。一般筛房骨壁及其中小息肉薄而脆,在显微镜明视下,咬钳轻轻用力,在气房引导下顺势推进,边吸引边咬,切忌用钳盲目深入,用力大块咬取。直至将筛房及息肉组织全部清除,见到较硬而光滑的筛窦周围骨壁。前上方的前组筛窦因显微镜角度关系,暴露欠佳,可令患者头稍后仰,如仍不能暴露,可待以后改行鼻内进路补充切除。

⒍在筛窦切除过程中,相当于上颌窦内侧壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破,有时中道内的息肉及棉片也会从破口中拉出,这说明筛窦腔已与鼻腔相通,为了便于术后充分引流,可自破口切开中道粘膜,使之翻贴于筛窦腔;若粘膜已不成片,亦可将残余粘膜咬除或切除,以免影响窦内引流。

⒎调整显微镜焦距,将显微镜头转至鼻腔,用长叶窥鼻器或鼻腔自动张开器暴露鼻腔,以息肉钳或筛窦开放钳将鼻内残余息肉切除干净(),使中鼻道与筛窦腔相通。若有残余的前组筛房,亦可用翘头的筛窦开放钳去除之。如中鼻甲息变、嗅裂狭小,可作中鼻甲部分切除。检查无明显出血或息肉及病变组织残留后,鼻内及上颌窦腔填以浸有林可霉素地塞米松溶液(各一支加生理盐水至10ml)的明胶海绵,并把原先取下的圆形骨片盖回上颌窦前壁。

缝合切口。  

注意事项

⒈必须熟悉筛窦解剖及在仰卧、抬头位的位置变化,严防损伤筛板筛骨纸板及视神经

⒉两侧手术分期进行,一般间隔期1周。  

术后处理

同一般上颌窦及筛窦根治术。但须:

⒈术后即肌肉注射地塞米松5mg,以减轻面颊部肿胀反应。

⒉3~4d后逐步取出鼻内明胶海绵,1周后可自中鼻道用吸引器吸出糊状明胶海绵。

⒊1~2月内根据情况适当清理筛窦腔,将水肿组织、肉芽等以筛窦钳去除之,并局敷有倍他米松新福林、林可霉素混合液的棉片,置留片刻,可起促进引流及消炎消肿作用。

⒋1周内适当应用抗生素。

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