高催乳素血症

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高催乳素血症系指由内外环境因素引起的,以催乳素(PRL)升高(>25ng/ml),闭经、溢乳、无排卵不孕为特征的综合征。从病理改变看,可分为肿瘤性高催乳素血症,产后型高催乳素血症,特发性高催乳素血症,医源性高催乳素血症。临床特点以闭经、不孕、溢乳为主要特点。HP在正常成人中发生率为0.4%,多半发生在妇女,偶见于儿童和青少年。以往,对女性出现闭经、溢乳者诊为闭经—溢乳综合征,直到1970年Frantz等才证明了人血液存在催乳活性物质。于1971年Hwang等发展了放射免疫测定PRL 的方法,现已知这种综合征实由高催乳素血症引起的。高催乳素血症(HP)是下丘脑垂体失调所致内分泌疾病,其中最常见的原因是垂体催乳素瘤分泌过多催乳素(PRL)。由于血清PRL升高引起妇女卵巢功能紊乱而造成闭经、溢乳和不孕等,因此,HP现为妇产科医生所重视的疑难病症

按高催乳素血症的临床表现,中医归属于“乳泣”及“闭经”等范畴。

[病因病理]

一、中医病因病机

中医对高催乳素血症的认识虽未在微观上研究血清PRL含量的变化,但对本症的主要临床表现闭经、溢乳、不孕却有丰富的认识。如《竹林女科》论闭经“以乳众血枯名”,现根据临床主症,按审证求固原则,对其病因病机探讨如下:

肾–冲任胞宫之间的平衡是维护正常月经生殖生育的重要环节。HP所出现的闭经,低雌激素水平症状及不孕,与现代研究认为的“肾虚”理论相吻合。肝气逆乱,气血不下行胞宫化为经血反循肝经逆上化为乳汁;肾为癸水,肝为乙木,而乙癸同源肾阴亏损而肝失濡养,失其疏达之职,则郁而阻滞,经血不能下达而经闭乳溢肝郁则不能舒达脾土,脾失健运,痰湿内阻;肝郁则气滞血瘀。故本病发病机制应以肾虚为本,肝郁相兼为病,所产生的一系列脏腑功能失衡的证候。

1.肾虚。素体肾虚或房劳多产,或久病及肾,服用某些西药后致肾虚,肾虚则闭藏失职及气化功能受累,不能使脏腑–天癸–冲任–胞宫功能协调,故经血不能下达胞宫而上行溢乳。

2.肝郁。患者精神抑郁,情绪不畅,肝郁化火;或肝经湿热;或性情急躁,怒气上冲则气血运行逆乱,不循常经反随肝气上人乳房化为乳汁。

3.脾虚。素体脾虚,或饮食、劳倦伤脾,脾胃虚弱,运化失职,水湿停聚为湿为痰,阻滞冲任气血,或脾虚统摄失职,气血紊乱发为本病。

由于肾为先天之本,脾后天之本;肝藏血,主疏泄;肾藏精,主封藏,肝肾同源;脾之运化有赖肝木之条达,三脏在生理上相互协调,病理上则互为影响。因此,临床上常难以截然分开。气郁(滞)可致瘀血,痰湿阻滞亦可致瘀,湿、痰、郁、瘀既可影响上述脏腑的功能,又是上述脏腑功能失调的主要病理产物。

二、西医病因病理

(一)病理性因素

1.最常见的是垂体催乳素瘤。在妇科内分泌门诊就诊病人中,患高催乳素血症闭经的病人,约l/3患垂体肿瘤。

2.原发性甲状腺功能低下。甲状腺功能低下时,TRH及TSH分泌增加,致使血中PRL水平上升,造成高催乳素血症。

3.慢性肾功能衰竭。血清催乳素经肾脏排泄,当肾功能不良,血清PRL上升。

4.下丘脑垂体柄疾病。下丘脑疾病引起血清PRL升高的机制,考虑是由于PIF产生或运送发生紊乱所致。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压也可影响PIF的运送。

5.肾上腺功能低下。糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放。有病例报道,肾功能不足病人,发生高PRL血症,给予糖皮质激素替代治疗后,血PRL恢复正常。

6.空蝶鞍综合征。由于先天异常或由于创伤、手术致成蝶鞍隔的缺陷,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,由于运送多巴胺(DA)受到影响,致成高PRL血症。

7.特发高泌乳素血症。未查出病因,并尚未发现脑垂体瘤,属功能性异常PRL增高称特发性高催乳素血症。有些病人可能垂体微腺瘤太小,目前尚未发现。

8.多囊卵巢综合征(PCOS)和HP间的因果关系尚无定论。

(二)药物性因素

许多干扰多巴胺代谢或活性的药物可导致PRL升高。如抗精神性药物吩噻嗪、灭吐灭等;抗高血压的利血平甲基多巴

诊断要点

临床典型表现为:1.月经稀少或闭经2.溢乳3.头痛、眼花及视觉障碍 4.性功能改变

(一)病因

可能存在上述导致HP的病因。如详细询问是否服用氯丙嗪、利血平或避孕药历史、分娩史及手术史。

(二)症状与体征

1.月经不调。发性闭经4%,继发性闭经89%,月经稀少、过少7%。功血黄体功能不健23%~77%。排卵功能障碍和黄体功能不足表现为:以月经稀少和闭经、不孕为多见,与此相关的尚有习惯性流产性欲减退、多毛、痤疮等。妇科检查可见阴道黏膜干燥,分泌物减少等雌激素缺乏症状。

2.溢乳:挤压双侧乳房可见乳汁,镜下可见脂肪滴。在非肿瘤型中为20.84%。肿瘤型中70.52%。单纯溢乳63~83.55%。乳房多正常或伴小叶增生或巨乳。

3.骨质减少症(Osteopenia)。因HP导致长期的雌激素水平下降可引起骨密度的减少。

4.有较大催乳素瘤时可出现视觉障碍、神经系统疾患,垂体功能减退、脑出血脑脊液体鼻溢等疾病。

在HP患者HP中,有30%~40%的女性同时存在闭经和溢乳这两个症状。

(三)并发症

1.低雌激素反应。见于长期闭经者,如潮红心悸自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等、由于长期雌激素缺乏可致骨质疏松

2.视力或视野变化。见于垂体肿瘤累及视神经交叉时,可出现视力减退头痛、晕眩、偏盲失明,以及视神经Ⅱ、Ⅲ功能损害。眼底水肿渗出

3.高雄激素反应。中度肥胖、脂溢、痤疮、多毛。

4.肢端肥大症。见于PRL–GH腺瘤时,GH(生长激素)升高所致。

5.黏液性水肿。见于合并甲状腺功能减退时。

(四)实验室测定

1.血清PRL测定。2.TSH(促甲状腺素释放激素) T3、T4测定以除外甲状腺功能低下所引起HP。

3.垂体功能检查。4.卵巢功能检查。5.促甲状腺素释放激素(TRH)试验。6.肾功能测定。以除外肾功能衰竭所致的HP。7.影像学检查。8.视野检查。当肿瘤压迫视神经叉时,可了解压迫程度及观察治疗效果。9.妊娠测定。

[治疗]

我中心在治疗同时进行心理疏导。因为高催乳素血症患者往往伴闭经及低雌激素血症,易造成心理上的压力,担心是否会因性功能减退而影响家庭关系,欲生育者尚担心不孕,特别有的患者担心垂体肿瘤而异常恐惧。因此,对患者的精神安慰与心理疏导是非常重要的,也有利于患者增强信心、配合治疗。

流行病学

垂体PRL 瘤为高PRL 血症最常见的原因。国外资料显示,有临床症状的PRL 瘤患病率约为1/5000,大多数PRL 瘤的始发年龄在30~50 岁之间。约65%的PRL 瘤为微腺瘤,而且几乎只见于女性;另35%为大腺瘤,其发病率无性别差异。对PRL 微腺瘤的长期随访表明,如不治疗,约7%的微腺瘤将发展为大腺瘤。

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