骨科学/髋关节结核

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髋关节结核约占骨关节结核的20~30%,多发生于儿童。

一、病理

初起病灶以骨型为多见,滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼股骨头,逐渐扩大,穿入关节,形成全关节结核。滑膜型病灶,也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼,成为全关节结核(图3-218)。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成,并可向腹股沟区或大粗隆处穿破,引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛,可使关节发生病理性脱位。病变静止后,有纤维组织增生,使关节形成纤维性强直或骨性强直,常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长,且不可避免地发生广泛破坏和畸形,必须积极地提供转化矛盾的条件,排除不利因素,转化病理过程,使病人早日恢复健康和肢体功能。

髋关节结核,股骨头及髋臼破坏


图3-218 髋关节结核,股骨头及髋臼破坏

二、临床表现及诊断

(一)疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛(沿闭孔神经向膝部放散),儿童患者主诉常为膝部疼痛,要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛,疼痛随病变的发展而加重,活动时加重。

(二)肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛,有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼,长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩股四头肌萎缩尤为明显。

(三)畸形 由于肌痉挛的结果,髋关节有屈曲、内收挛缩畸形,托马氏征(Thomas)阳性(图3-219,图3-220),并可引起髋关节半脱位或全脱位,肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度,肢体短缩更明显。由于疼痛,骨质破坏,畸形和肢体变短,病人有不同程度的跛行,甚至不能走路。

髋关节屈曲挛缩


1.伸腿时明显

2.屈健腿使腰贴平时明显(托马氏征阳性)

图3-219 髋关节屈曲挛缩

髋关节骨内收挛缩


1.任骨盆倾斜时不明显

2.将其放正稳定时明显

图3-220 髋关节骨内收挛缩

(四)压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛,但膝关节检查无异常。

(五)窦道形成 晚期常有窦道形成,大多在大粗隆或股内侧,关节有合并感染。

(六)X线检查 局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松,以后因软骨破坏关节间隙变窄,骨质可有不规则破坏(图3-218),有死骨或空洞,甚至股骨头、颈完全破坏,但少有新骨形成,可有病理脱位。

诊断要点:要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累,晚期可有关节僵硬,但无骨质破坏病灶。

三、治疗

(一)对髋关节结核的治疗,首先要着重全身治疗,改善全身情况,增强机体的抵抗力

(二)在结核病灶活动期和手术前、后,应用抗结核药物。

(三)牵引 可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形,用持续皮肤牵引,早期纠正部分或全部屈曲挛缩,用牵引法保持关节面分离,以防粘连。

(四)手术治疗

1.在全关节结核由于关节病变广泛,非手术疗法很难治愈,且不可避免地要发生关节强硬和畸形,在全身情况改善后,应争取早期手术治疗,不仅可清除病灶,缩短病程,且可纠正畸形,融合固定关节于功能位(图3-221),有利于早期恢复健康和负重行走,术后用髋人字石膏固定约3个月。

髋关节结核病灶清除与关节融合术


图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术

2.在滑膜型或早期全关节结核,尤其在儿童患者,如关节面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶时,注意术中勿使关节脱臼,以免影响股骨头循环,不作融合术,术后继续牵引及抗结核药物治疗,在不承重情况下早期活动,可保全关节部分或大部活动功能。

3.在单纯型骨结核,应手术清除结核病灶,以免病灶穿入关节形成关节结核。

以上手术,术毕均在关节内放链霉素1克,如有窦道,同时放青霉素40万单位。

参考

32 骶髂关节结核 | 膝关节结核 32
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