骨科学/骶髂关节结核

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骶髂关节结核不多见,在儿童很少发生,多发于15岁以上青壮年,女性较多。

一、病理

开始多为骨型结核,发生于骶骨髂骨,然后扩散至关节。大多数有脓肿形成,多数发生在关节后部,有时发生在腹股沟,臀部或会阴部,在盆腔内少见,如骶骨破坏严重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道

二、临床表现与诊断

发病一般较脊椎结核缓慢,往往先发现脓肿,疼痛及压痛,又往往因脓肿破溃减压,疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同,不放散至小腿及足部,感觉无改变,活动时疼痛加重,如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等,站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。

检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限,并有局部疼痛,但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验,患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛,骶髂关节患部有压痛,可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。

X线照片检查对早期诊断很重要,需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面),可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。

鉴别诊断:注意与骶髂劳损椎间盘突出症,腰椎结核髋关节炎症等鉴别。

三、治疗

由于无需考虑骶髂关节的活动度,为了缩短疗程,常采用病灶清除术及关节融合术,在病的早期无死骨或脓肿形成,可只做关节融合术(从关节后部),术前宜预制前后石膏床。

如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿,应采用前显露法(图3-216),将腹膜连同输尿管牵向对侧,可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧,切开脓肿壁,清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等,可见脓肿与骶髂关节相通的病变处,适当扩大显露,进一步清除病灶,刮除脓肿壁肉芽组织,冲洗后,伤口内放入青、链霉素缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经

骶髂关节结核病灶清除术,前显露法


(1)切口 (2)显露脓肿及病灶

图3-216 骶髂关节结核病灶清除术,前显露法

如病灶局限于髂骨,脓肿在后部,应采用后显露法(图3-217)显露髂嵴后部、髂后上棘,沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌,至坐骨大切迹稍上,对正骶髂关节病变部位,凿下大小适当长方形的髂骨一块,以显露骶髂关节及病灶,彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等,冲洗伤口置入青、链霉素。如无窦道,应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。

骶髂关节结核病灶清除术,后显露法


(1)切口 (2)凿开一带蒂骨瓣向内侧翻开,显露骶髂关节

图3-217 骶髂关节结核病灶清除术,后显露法

如前后均有脓肿,可分次手术,先处理前部,约1~2月后处理后部,并作关节融合。

参考

32 脊椎结核 | 髋关节结核 32
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