骨科学/脊椎结核

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脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。

一、病理

脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓棘突横突

(一)中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

(二)边缘型 又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。

(三)前侧型或骨膜下型 也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。

(四)附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部驼峰畸形胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫,发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽呼吸困难;在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展;向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌髂胫束至股外侧下部;或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿,因为没有急性炎症的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有纤维组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。

二、临床表现及诊断

除具有一般症状外,尚有以下特点:

(一)早期有贫血体重减轻,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病变部位,发病初期不重,随病变发展而加剧,休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。

(二)肌肉痉挛运动障碍 肌肉痉挛,脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍动即引起疼痛,出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部(图3-209)腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图3-210),防腰背活动疼痛。

托头(颈椎结核)

拾物(腰椎结核)

图3-209 托头(颈椎结核) 图3-210 拾物(腰椎结核)

(三)晚期常有背部畸形(图3-211)和寒性脓肿(图3-212)脓肿穿破后发生合并感染窦道

驼峰畸形

寒性脓肿

脊椎病变,邻近椎体,
椎体及椎间盘破坏
图3-211 驼峰畸形
1.腰大肌脓肿,蔓延至腹股沟及股内侧
2.腰部脓肿
图3-212 寒性脓肿

(四)截瘫 未经适当治疗的病人,晚期有脊髓受压,出现部分或完全截瘫,为危害病人的严重合并症

(五)X线检查可显示不规则的骨质破坏,椎间隙变窄或消失,椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。

检查时应注意有无其它病灶,如肺结核生殖泌尿系结核等。

三、治疗

脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核,必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用,积极增强病人机体的抵抗力,使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法药物疗法,必要时手术清除病灶、融合脊椎,早日恢复病人的健康。

(一)非手术疗法

1.卧床使病变脊椎不承重,是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施,卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床,否则,病变的椎体在承重(坐、立或行走)情况下,将加速破坏、塌陷,形成严重畸形,甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童,尤其造成严重驼背畸形,并可发生截瘫(在儿童成长后,因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫)。在儿童尤需坚持卧床,常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。

2.加强营养,增强机体抗病能力。

3.抗痨药物的应用 链霉素异烟肼和对氨柳酸钠综合应用,效果较好,可减少细菌对药物的耐药性。对活动期病人和手术前后,应给予链霉素(0.5克肌注,2/日,共约30~40克)及异烟肼(100毫克/日),其它时间,根据情况,可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠(3~4克,3/日),约3~6个月。

4.病变愈后逐步增加活动,要防止脊柱过多承重,以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失,全身健康良好,体温脉搏血沉等正常,X线显示骨愈合良好。

(二)手术疗法

在适当情况下应采用手术疗法,以达到治愈病灶,缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨,多采用病灶清除(图3-213)和脊椎融合术(图3-214);如病灶局限,骨质破坏少,亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重,一般以非手术疗法为主,但必须坚持卧床,防止承重走路,必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。

胸椎结核,肋骨横突切除及病灶清除术


1.手术切口 2.切除肋骨及横突,显露及清除病灶

图3-213 胸椎结核,肋骨横突切除及病灶清除术

脊椎后路植骨融合术


(1)纵行劈开棘突,用小圆凿从椎板外层掀起小骨片,使椎板植骨处呈鱼鳞状

(2)在劈开的棘突间嵌入长条骨块,椎板上植多量碎松质

图3-214 脊椎后路植骨融合术

(三)合并症的治疗

1.寒性脓肿的治疗 如脓肿过大,宜先用穿刺法吸出脓汁,注入链霉素,以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

2.截瘫的治疗 脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术(图3-215),待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。

胸椎结核合并截瘫,前外侧病灶清除及减压术。


图3-215胸椎结核合并截瘫,前外侧病灶清除及减压术。

插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板

参考

32 骨与关节结核 | 骶髂关节结核 32
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