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食管异物食管的常见疾病,属耳鼻喉科急诊之一。由于咽肌的力量强大,能够把较大的和不规则的物体送入食管,食管上段的肌肉力量较弱,而且存在几处生理性狭窄,因此,容易发生咽入物体的嵌顿。任何能够梗于食管内的物体含均可成为食管异物。大约70%的异物位于食管入口处,多见于环咽肌下方。其次,为主动脉弓处及食管下部与胃的连接处。

一、病因

大约半数发生于10岁以下的儿童,其原因为:①儿童咽部保护性反射尚未发育完善,而且磨牙不全,不易排出食物中异物,多囫囵吞下。②喜欢在口内含硬币、笔帽或小玩具,稍一不慎即可咽下。③进食时嘻笑哭闹,易将大块食物吞下。成人多见于进食过急或精神不集中,将鱼刺、鸡骨等误咽入食管。睡眠或吃粘性食物时将假牙咽下。企图自杀或因精神病吞服金属针等物。

二、病理

多数异物可使食管局部粘膜发生水肿炎症反应,其程度和范围视异物的性状、污染程度及存留时间长短而异。异物光滑,无刺激性而又未发生食管完全梗阻者,可在食管内停留较长时间而仅有局部粘膜轻度肿胀炎症。尖锐异物易损伤食管粘膜使炎症扩散,可形成食管周围炎和纵隔炎。少数病例破溃到气管,形成食管气管瘘;严重者造成脓胸,或破溃至主动脉弓引起大出血而死亡。

三、症状

(一)疼痛 尖锐的异物刺入食管壁则引起较重的疼痛。根据异物在食管的位置,疼痛可位于颈下部两侧或胸骨后处,吞咽时疼痛加重。有时患者感觉疼痛的位置不一定就是异物停留的位置。仅有阻塞感或不适感。

(二)咽下困难 轻者或早期不完全阻塞者可进流食。颈段食管异物可使涎腺液增多。重者因食管反射性痉挛、吞咽疼痛而拒食。食管炎性肿胀,异物较大者可造成完全性梗阻,致使唾液及流质食物均不能咽下。

(三)呼吸道症状 较大异物压迫气管,或潴留咽部的唾液被吸入气管,都可产生呼吸困难咳嗽等症状。

(四)颈部活动受限 以食管入口处有尖锐异物或已有食管周围炎者为著。因颈部肌肉痉挛使颈项强直头部转动困难。

(五)发热 引起食管炎、食管周围炎、纵隔炎和颈深部感染并发症时,患者可有体温升高、全身不适等症状。

四、诊断

(一)病史 详细询问病史、症状对正确诊断至关重要。患者有明显异物史,并伴有咽下困难、疼痛持续等症状,应考虑有异物存在。

(二)间接喉镜检查 用间接喉镜检查下咽部,如发现梨状窝有唾液存留,则需要行进一步检查。

(三)饮水试验 嘱患者饮水,若面部出现痛苦表情或不敢下咽,则有诊断意义。提示尖形异物嵌于颈部食管。怀疑食管穿孔者不宜采用此法。

(四)颈部检查 在胸锁乳突肌前缘向内侧压迫食管时有刺痛,或移动气管有疼痛,此对尖形刺激性异物有诊断意义。

(五)皮下气肿 若出现皮下气肿,可能有食管穿孔。

(六)X线检查对不透射线异物可立即诊断。对透射线异物需咽下混有棉丝的硫酸钡做挂钡检查。对疑有食管穿孔者忌用钡剂造影,可改用少量碘油造影

(七)食管镜检查 一般情况用以上方法均可明确诊断。但有咽下痛等症状,X线检查为阴性时,为了除外异物存在,需要在局麻下做一次食管镜检查。发现异物则取出,反之可除外食管异物。

五、治疗

诊断一经确立,立即行食管镜下异物取出术。这是治疗食管异物可靠、有效的方法,而且越早越好,以免发生并发症。若异物存留时间长,局部有感染时,应先用1~2天抗生素支持疗法再进行手术。

(一)术前准备 要了解患者的一般状况,有脱水、发热者应先给予抗生素及输液等支持治疗。还要了解异物的形状、大小及嵌顿位置,以便选择长短、粗细合适的食管镜及适当的异物钳子。食管上端异物最好选用25~30cm长的食管镜。一般异物均可选用鳄鱼嘴钳,个别情况视异物的形状而定。

(二)麻醉 一般采用1%的卡因局部粘膜表面麻醉。对于精神紧张、异物难取及小儿可采用全身麻醉。全麻时由于食管肌肉松弛有利异物取出。但要防止异物脱落滑入下胸部食管或胃内。

(三)手术方法 患者取仰卧垂头式。食管镜沿中线送至杓状软骨下方,粘膜呈方射状孔隙处即为食管入口。由于环咽肌收缩使食管入口甚紧,食管镜通过此处最为困难。应保持中线慢慢送入,切忌使用暴力,以免损伤食管或穿透梨状窝。在食管镜内看到食物渣、钡剂和脓液等时就应仔细观察,往往该部位就是异物存留处。将覆盖物小心吸出或取出,充分暴露异物,观察异物位置及周围情况。尖锐异物常易损伤食管粘膜。若异物与食管镜前端有一定距离,夹住异物后可将食管镜轻轻送下,使之靠近异物,然后将食管镜连同异物钳一起取出。

有作者报告用Foley管取食管异物。方法是先将Foley管送至异物下方,用水充满附在该管末端的水囊,再将管子徐徐拉出。让水囊托着异物上行,到咽部后再取出或吐出。此法适用于用钳子不便取出的较大光滑异物。

近年来还有作者用冷光源纤维食管镜或胃镜取食管异物。该镜优点为:①镜体软、细,病人痛苦小易于接受;②冷光源照明亮度高;③镜体可弯曲,患者亦可变动体位,便于异物取出。

但是从纤维食管镜的构造及钳子种类和性能看,远不能适应所有异物手术的要求。因此,硬质食管镜目前仍为取异物的主要手段。

参看

32 突发性耳聋 | 支气管异物 32
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