限制型心肌病

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限制型心肌病的特征为原发性心肌及/或心内膜纤维化,或是心肌的浸润型病变,引起心脏充盈受阻的舒张功能障碍。简单而言,就是心脏的心内膜就像盔甲一样,不容易收缩或舒张,而这层盔甲是附在心肌上的,自然心肌收缩和舒张也受到影响,从而影响心脏排血量,出现心功能不全表现。  

目录

病因

迄今未明。除浸润性病变外,非浸润性的本型心肌病的发病机理研究,集中于嗜酸性细胞,在热带与温带地区所见的一些本型患者不少与嗜酸性细胞增多有关。早期为坏死期,心肌内多嗜酸细胞,一般在5周以内;达10个月时,心内膜增厚并有血栓形成,心肌内炎变减少,即血栓形成期;2年以后进入纤维化期,心内膜及心肌均可纤维化。  

病理变化

在浸润性病变所致的限制型心肌病中,有淀粉样变性(间质中淀粉样物质积累)、类肉瘤(心肌内肉瘤样物质浸润)、血色病(心肌内含铁血黄素沉积)、糖原累积症(心肌内糖原过度积累)等种类。在非浸润性限制型心肌病中,有心肌心内膜纤维经与l?ffler心内膜炎二种,前者见于热带,后者见于温带,实际相似。心脏外观轻度或中度增大,心内膜显著纤维化与增厚,以心室流入道心尖为主要部位,房室瓣也可被波及,纤维化可深入心肌内。附壁血栓易形成。心室腔缩小。心肌心内膜也可有钙化

病理生理:心内膜与心肌纤维化使心室舒张发生障碍,还可伴有不等程度的收缩功能障碍。心室腔减少,使心室的充盈受限制;心室的顺主尖性降低,回血有障碍,随之心排血量也减小,造成类似缩窄性心包炎时的病理生理变化。房室瓣受累时可以出现二尖瓣三尖瓣关闭不全。  

临床表现

起病比较缓慢。早期可有发热,逐渐出现乏力头晕、气急。病变以左心室为主者有左心衰竭肺动脉高压的表现如气急、咳嗽咯血、肺基底部罗音肺动脉瓣区第二音亢进等;病变以右心室为主者有左心室回血受阻的表现如颈静脉怒张、肝大、下肢水肿腹水等。心脏搏动常减弱,浊音界轻度增大,心音轻,心率快,可有舒张期奔马律及心律失常心包积液也可存在。内脏栓塞不少见。

x线检查示心影扩大,可能见到心内膜心肌钙化的阴影。心室造影见心室腔缩小。心电图检查示低电压,心房心室肥大束支传导阻滞,st-t改变,心房颤动,也可在v1、v2导联上有异常q波。超声心动图可见心内膜增厚,心尖部心室腔闭塞,心肌心内膜结构超声回声密度异常,室壁运动减弱。在原发性患者室壁不增厚,在浸润性病变室壁可以增厚,舒张早期充盈快,中、后期则极慢。心包膜一般不增厚。心导管检查示心室的舒张末期压逐渐上升,造成下陷后平台波型,在左室为主者肺动脉压可增高,在右室为主者右房压高,右房压力曲线中显著的v波取代a波。收缩时间间期测定不正常。  

辅助检查

以下的检查方法有助于本病的诊断:

(1)临床症状出现后则依靠各项检查可以确诊,超声心动图为无创而有效的检查方法。心肌心内膜活组织检查,如有阳性的特异性发现,有助于诊断,也可能发现浸润性病变。

(2)X线检查示心影扩大,可能见到心内膜心肌钙化的阴影。心室造影见心室腔缩小。

(3)心电图检查示低电压,心房或心室肥大,束支传导阻滞,ST-T改变。

(4)超声心动图可见心内膜增厚,心尖部心室腔闭塞,心肌心内膜结构超声回声密度异常,室壁运动减弱。在原发性患者室壁不增厚,在浸润性病变室壁可以增厚,舒张早期充盈快,中、后期则极慢。心包膜一般不增厚。

(5)心导管检查示心室的舒张末期压逐渐上升,造成下陷后平台波型,在左室为主者肺动脉压可增高,在右室为主者右房压高,右房压力曲线中显著的v波取代a波。收缩时间间期测定不正常。  

诊断与鉴别诊断

由于本型的临床表现早期不明显,诊断较困难。临床症状出现后则依靠各项检查可以确诊,超声心动图为无创而有效的检查方法。心肌心内膜活组织检查,如有阳性的特异性发现,有助于诊断,也可能发现浸润性病变。

在临床上须与缩窄性心包炎鉴别,尤其右心室病变为主的限制型心肌病,二者临床表现相似。在急性心包炎史、x线示心包钙化胸部ct或磁共振检查示心包增厚,支持心包炎;心电图上心房或心室肥大、束支传导阻滞,收缩时间间期不正常支持心肌病,超声心动图对二者的鉴别有较大帮助,心尖部心腔闭塞及心内膜增厚确立心肌病的诊断。对于困难病例可作心室造影和心内膜心肌活检。  

限制型心肌病及缩窄性心包炎的鉴别


并发症

缺血性并发症在本病患中常有发生,故患者有并发心力衰竭猝死的危险。

1、心力衰竭:心力衰竭又称“心肌衰竭”,是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状和体征心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表现为疲倦乏力,呼吸困难,初起为劳力性呼吸困难,终而演变为休息时呼吸困难,只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣,特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部郁血症状。右心衰竭主要表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振恶心呕吐尿少夜尿,饮水与排尿分离现象等。

2、猝死:猝死是指急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。其临床表现主要是心跳骤停和呼吸停止。可依次出现下列症状和体征:①心音消失;②脉搏触不到,血压测不出;③意识突然丧失,若伴抽搐,称之为阿斯综合征,发作可自限,数秒或1~2分钟可恢复,持续时间长可致死;④呼吸断续,呈叹息样,随后停止;⑤昏迷;⑥瞳孔散大。判断心跳骤停最主要的特征是意识丧失和大动脉搏动消失。心源性猝死病人的心电图表现有3种类型:室颤、窦性静止及心脏电机械分离。  

治疗

本病病因未完全明了,所以缺乏特异性治疗方法,一般都是以对症治疗为主。若出现心衰,一般药物治疗效果不佳,常表现为难治性心衰糖皮质激素治疗一般无效;利尿剂可降低心脏前负荷、减轻肺循环和体循环淤血,降低心室充盈压、改善症状,利尿剂包括强效的呋塞米、中效的氢氯噻嗪及弱效的螺内酯等,酌情选用,但应该利尿剂所带来的水电解质变化。

如果伴有房颤心衰,可小剂量用洋地黄类药物,一来可以强心,二来可以减缓心室率。伴有附壁血栓或曾经发生过血栓栓塞的患者应尽早使用抗栓药物(华法林等)。避免再次发生栓塞,栓塞的部位不同,表现也不同,最严重为脑栓塞。严重心内膜心肌纤维化者可采取心内膜剥脱术,也可考虑心脏移植,这都是最后的方法,一般少用。因为手术治疗也有其不好之处,而且也不是一劳永逸的方法。

预后

病程发展快慢不一。过去由于治疗不彻底,一旦出现症状,即逐渐丧失劳动力,最后导致死亡。左室病变为主者比右室病变为主者预后略后。近年来手术治疗带来一定希望。==预防常识== 如出现呼吸困难、乏力、头晕、胸痛水肿等情况,宜尽早到医院就诊。对确诊为限制型心肌病的患者,宜避免劳累,预防呼吸道感染,戒绝烟酒,保持良好心境,定期到医院复查,保护或改善心功能,提高生活质量。如出现严重呼吸困难,平卧时加重,大汗淋漓,可能为严重心功能不全,应让病人取坐位或半坐卧位,向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院。发病后不应到未受正规训练的医生处看病,以免延误病情。

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参考文献

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