衣原体淋巴肉芽肿

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本病是由沙眼衣原体引起的性传播疾病之一,表现为多种急性至慢性的生殖器损害并伴有局部淋巴结病。此病的同义名有:热带横痃、奥尔索(althaun)、腺病、登布横痃、良性化脓腹股沟周围淋巴结炎、腹股沟表皮淋巴结病腹股沟淋巴肉芽肿lymphagranuloma inguinale、Durand-Nicolas-Favre病和第四性病forth venereal disease。

目录

衣原体淋巴肉芽肿的病因

(一)发病原因

病原体沙眼衣原体15个血清型中的L1、L2、L3三种血清型,其中以L2血清型最为常见。与其他的血清型相比较,L型具有更强的侵袭力

人是L型沙眼衣原体的惟一自然宿主皮肤黏膜上的破损是衣原体侵入的前提条件。病原体感染人体后,主要侵犯皮肤和淋巴组织,侵袭力较强,累及更深层机体组织,引起较严重的全身病变,而不像沙眼衣原体的其他血清型主要局限于黏膜。LGV的病理基础为血栓淋巴管炎淋巴管周围炎。由于炎症,原发部位的近卫淋巴结肿大,并出现星状坏死灶,后者发展为脓肿,脓肿可融合,然后破溃,最终形成瘘管及窦道。炎症持续几周或数月后,开始消退,修复过程表现为组织的纤维化。一方面纤维化导致淋巴结的正常结构遭到破坏,使淋巴回流不畅;同时又影响局部血液供应。二者作用最终的结果为病变组织的水肿硬化及形成溃疡细胞介导的超敏反应加剧组织的损伤,这种炎症及修复过程直接导致了组织的广泛粘连。

人感染LGV后血清中出现补体结合抗体,这种抗体的出现有助于本病的诊断。机体产生的细胞免疫体液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染的扩散,即使到了晚期,仍可以从感染组织中分离出病原体。

(二)发病机制

衣原体通常经微小的伤口进入皮肤和黏膜,局部感染引流至近卫淋巴结,早期LGV病变仅局限于1~2组淋巴结,感染的淋巴结又引起周围组织的炎症,产生的基本病理变化为血栓性淋巴管炎和淋巴管周围炎。淋巴管炎主要特征是淋巴结内的淋巴LU泡和间隙的内皮细胞增生,淋巴结肿大,形成小而散在的、由内皮细胞紧密包裹的坏死灶。坏死灶吸引多形核白细胞集结,变大形成特征性三角或四角形的“卫星脓肿”。腺周炎使得相邻的淋巴结缠绕在一起,随着炎症加重,脓肿融会并破溃,形成有小腔的脓肿、瘘管、窦道。炎症过程持续数周至数个月,因出现纤维化而愈合,此时淋巴结正常结构消失,淋巴管被堵塞,所形成的慢性水肿和纤维硬化使病变部位表现为肿胀硬节。纤维化同时影响表面皮肤黏膜的血液供应,产生溃疡。发生于直肠黏膜的破坏和溃疡引起肠壁炎症、淋巴引流阻塞、纤维形成、炎性狭窄,乙状结肠下段和直肠部位有大量黏着物,影响盆腔及周围器官。随着衣原体血液全身播散,LGV可以影响中枢神经系统疾病的局限或播散取决于宿主的免疫力。感染后1~2周,产生迟发性超敏免疫反应,LGV特异的衣原体抗体也能被检测到。感染的早期即可

(一)发病原因

病原体是沙眼衣原体15个血清型中的L1、L2、L3三种血清型,其中以L2血清型最为常见。与其他的血清型相比较,L型具有更强的侵袭力。

人是L型沙眼衣原体的惟一自然宿主。皮肤、黏膜上的破损是衣原体侵入的前提条件。病原体感染人体后,主要侵犯皮肤和淋巴组织,侵袭力较强,累及更深层机体组织,引起较严重的全身病变,而不像沙眼衣原体的其他血清型主要局限于黏膜。LGV的病理基础为血栓性淋巴管炎和淋巴管周围炎。由于炎症,原发部位的近卫淋巴结肿大,并出现星状坏死灶,后者发展为脓肿,脓肿可融合,然后破溃,最终形成瘘管及窦道。炎症持续几周或数月后,开始消退,修复过程表现为组织的纤维化。一方面纤维化导致淋巴结的正常结构遭到破坏,使淋巴回流不畅;同时又影响局部血液供应。二者作用最终的结果为病变组织的水肿、硬化及形成溃疡。细胞介导的超敏反应加剧组织的损伤,这种炎症及修复过程直接导致了组织的广泛粘连。

人感染LGV后血清中出现补体结合抗体,这种抗体的出现有助于本病的诊断。机体产生的细胞免疫和体液免疫可以限制但不能完全消除局部和全身感染的扩散,即使到了晚期,仍可以从感染组织中分离出病原体。

(二)发病机制

衣原体通常经微小的伤口进入皮肤和黏膜,局部感染被引流至近卫淋巴结,早期LGV病变仅局限于1~2组淋巴结,感染的淋巴结又引起周围组织的炎症,产生的基本病理变化为血栓性淋巴管炎和淋巴管周围炎。淋巴管炎主要特征是淋巴结内的淋巴LU泡和间隙的内皮细胞增生,淋巴结肿大,形成小而散在的、由内皮细胞紧密包裹的坏死灶。坏死灶吸引多形核白细胞集结,变大形成特征性三角或四角形的“卫星脓肿”。腺周炎使得相邻的淋巴结缠绕在一起,随着炎症加重,脓肿融会并破溃,形成有小腔的脓肿、瘘管、窦道。炎症过程持续数周至数个月,因出现纤维化而愈合,此时淋巴结正常结构消失,淋巴管被堵塞,所形成的慢性水肿和纤维硬化使病变部位表现为肿胀和硬节。纤维化同时影响表面皮肤黏膜的血液供应,产生溃疡。发生于直肠黏膜的破坏和溃疡引起肠壁炎症、淋巴引流阻塞、纤维形成、炎性狭窄,乙状结肠下段和直肠部位有大量黏着物,影响盆腔及周围器官。随着衣原体血液全身播散,LGV可以影响中枢神经系统,疾病的局限或播散取决于宿主的免疫力。感染后1~2周,产生迟发性超敏免疫反应,LGV特异的衣原体抗体也能被检测到。感染的早期即可在组织吞噬细胞中找到衣原体包涵体。宿主免疫最终能限制衣原体的繁殖,但不能从体内清除衣原体,有报告从已发生感染20年的皮损中分离出活的衣原体。许多LGV的组织损害是由对衣原体抗原产生的细胞介导超敏反应所致。沙眼衣原体感染的基础是真核细胞内存在肝素硫酸肝素的受体,抗硫酸肝素的单克隆抗体可阻止感染的发生。尽管衣原体抗体诱导的CD4 细胞的转化有缺陷,但CD4 和CD8 淋巴细胞都参与了免疫反应。

在组织吞噬细胞中找到衣原体包涵体。宿主免疫最终能限制衣原体的繁殖,但不能从体内清除衣原体,有报告从已发生感染20年的皮损中分离出活的衣原体。许多LGV的组织损害是由对衣原体抗原产生的细胞介导超敏反应所致。沙眼衣原体感染的基础是真核细胞内存在肝素和硫酸肝素的受体,抗硫酸肝素的单克隆抗体可阻止感染的发生。尽管衣原体抗体诱导的CD4 细胞的转化有缺陷,但CD4 和CD8 淋巴细胞都参与了免疫反应。

衣原体淋巴肉芽肿的症状

潜伏期为5~21天,平均在1周之内。临床经过可分为3期:

1.第1期 即外生殖器早期损害期。大致在性交感染后3天~3周,甚至3个月,在外生殖器上,如男性的冠状沟包皮内侧、龟头尿道口,女性的阴唇、阴道子宫颈,出现针头大小丘疹脓疱,并很快破溃形成溃疡。常为单个,有时2~3个,直径为1~4mm,圆形,边缘清楚,绕以红晕,触之不硬,亦无痛感,因而易被患者忽视。经过10天左右痊愈,不留瘢痕

2.第2期 即腹股沟横痃期。在第1期损害发生1~4周后,腹股沟处酸痛而僵硬,旋即淋巴结开始肿大,融合成1个不甚规则、沿腹股沟略带梭形、中心高而外围较平的肿块,大小如鸡蛋或更大,表面呈紫色和青色,由于腹股沟韧带将淋巴结上下分开,皮肤呈槽沟状。各个淋巴结炎均先后化脓穿孔,形成多数性瘘管,似“喷水壶状”,排出脓性或血液浆液,主觉疼痛,比下疳横痃要轻些,但影响行动。可有低热食欲不振全身不适。分布常为单侧,有时对称,后发的一侧,因已有一定的免疫力,常较小、较轻,而不一定化脓穿孔,称为顿挫性腹股沟淋巴肉芽肿横痃。女性很少发生腹股沟淋巴结炎,因其初疮常发生在阴道下部,向肛门直肠淋巴结蔓延,引起髂及直肠周围淋巴结炎和直肠炎,导致腹痛腰背痛

3.第3期 即外生殖器象皮肿直肠狭窄。距第1期~2年。男性中象皮肿可累及阴茎(粗厚而坚实)、阴囊下肢。同性恋者可发生肛门直肠狭窄,此在我国尚未见过。女性中象皮肿可非常突出。笔者曾见1例圆形阴唇象皮肿比鸡蛋还大,两侧阴唇像示指样向下延伸7~8cm,两侧对称,硬如象皮,略带褐色,末端微尖。开始时粪便中带脓血,逐渐排便困难,粪便形似铅笔。直肠指检发现肠壁变厚,在肛门上方5~6cm处有相当坚实之肿块。这种改变可能为环形、圆柱形或漏斗形,以后者多见。X线摄片可以证实。笔者曾见1例肛门外肿物如婴儿头大,直肠与膀胱相通。本期损害常多年不愈。

除上述3期所见围绕于生殖器、腹股沟和肛门的病变外,本病尚有其他少见病变,提示本病可能为全身性多系统性疾病。少见病变有:皮肤有多形红斑结节红斑,发生于腹股沟横痃附近的红斑、结节、脓肿或溃疡。光敏皮肤反应常见:眼部有视盘周围水肿、眼底静脉扩张弯曲(治愈后消失,此病变不少见)和结膜炎

其他有附睾炎腹膜炎溃疡性结肠炎骨膜炎关节炎脑膜炎等。上海华山医院曾见1例本病引起的脑膜炎,因发生持续性癫痫而死亡。

需要详细询问病史,进行仔细的临床检查,结合相应的实验室检查,谨慎分析诊断,并确定并发症

衣原体淋巴肉芽肿的诊断

衣原体淋巴肉芽肿的检查化验

1.衣原体直接镜检和培养 针刺有波动感的淋巴结取得标本涂片以姬姆萨、碘或荧光素标记抗体染色,镜下找衣原体和包涵体,但诊断成功率低;接种于发育的鸡胚卵黄囊或注入含单层McCoy细胞(Hela-229细胞、L929细胞、BHK-21细胞)恒温离心,培养后找包涵体。细胞培养核酸扩增技术是衣原体检测的金标准

2.Frei试验 用淋巴结脓液或猴体内分离培养制备的抗原皮内注射,48h观察结果。该试验历史上对LGV的诊断有过价值。

3.血清学检查 补体结合实验(CF)敏感性高于Frei试验,但各种血清型的衣原体有交叉反应,活动性LGV感染CF滴度可达1∶64或更高,血清抗体可持续多年,检测结果结合临床表现,有助于诊断。微量免疫荧光试验(MIF)的敏感性和特异性更高,还可用来测定感染菌株的血清型别,高滴度衣原体L1-3抗体对诊断急性LGV有价值。

4.聚合酶链反应(PCR) PCR主要通过检测沙眼衣原体质粒外膜蛋白(MOMP)DNA序列以明确各种血清型的衣原体感染,有很高的敏感性。在LGV,研究已表明,对于生殖器溃疡淋巴结病变常由多种病原(包括HIV)造成的地区,PCR用于诊断LGV有其优势。

组织病理:淋巴结病理学检查对LGV是非特异性的,但有助于排除其他疾病。LGV淋巴结典型表现为感染性肉芽肿伴星状脓肿:中央坏死淋巴细胞内皮细胞白细胞碎片组成,周围包绕有上皮样细胞带。

衣原体淋巴肉芽肿的鉴别诊断

包括:反应性淋巴结肿大、软下疳梅毒瘰疬性皮肤结核猫抓病、Hodgkin病(表1)。梅毒、软下疳的溃疡淋巴结病有其特征,实验室检查有帮助;腹股沟瘰疬性皮肤结核或腹股沟淋巴结结核也是重要的鉴别诊断,其病程缓慢无痛感,结核的实验室检查阳性;猫抓病为急性疾病;Hodgkin病则为系统性疾病。LGV的晚期应与皮肤肿瘤丝虫病直肠癌肠炎化脓性汗腺炎相鉴别。

衣原体淋巴肉芽肿的并发症

附睾炎腹膜炎溃疡性结肠炎骨膜炎关节炎脑膜炎等。

衣原体淋巴肉芽肿的预防和治疗方法

(一)治疗

1.治疗原则 及时治疗;足量、规则用药;不同病情采用不同的治疗方案;治疗期间应避免性行为;性伴应接受检查和治疗;治疗后应进行随访和判愈。

及时有效的抗生素治疗可以治愈现症感染,缓解临床症状,阻止进一步的组织损伤,缩短病程,消除传染性。但晚期患者组织损伤严重时可遗留后遗症

2.治疗方案

(1)多西环素100mg,口服,2次/d,疗程21天。

(2)红霉素500mg,口服,4次/d,疗程21天。

(3)米诺环素100mg,口服,2次/d,疗程14~21天。

(4)四环素500mg,口服,4次/d,疗程14~28天。

以上推荐方案主要适用于无并发症的感染。对孕妇或哺乳期妇女应采用红霉素。对慢性感染者可采用一个以上疗程,交替使用上述抗生素。HIV阳性患者的治疗方案同上,但可适当延长治疗时间。有专家认为阿奇霉素治疗LGV可能有效,建议方案是阿奇霉素1g,口服,1周1次,共3周,但缺乏临床资料。

横痃可行穿刺术抽吸脓液,一般不主张外科切开引流。对出现瘘管或窦道者可行外科修补术或成形术,对直肠狭窄可行扩张术,对生殖器象皮肿可行整形术。在对有并发症患者行外科手术前,应给予足量的抗生素治疗。

3.治疗的目的是消除感染、预防进一步组织损伤,不能去除瘢痕。推荐使用多西环素(强力霉素)100mg,口服,每天2次,共21天。替代方案为红霉素500mg,口服,每天4次,共21天。阿奇霉素2~3周疗程可能对此病有效。横痃可从完整的皮肤进针抽液,禁止切开引流,以防形成腹股沟溃疡。治疗后患者应作临床随访,直至症状和体征消失。患者发病前30天内的性伴,必须进行尿道和宫颈衣原体检测和治疗。孕妇应以红霉素方案治疗。合并HIV的LGV患者,需延长疗程。

直肠狭窄,初起可作扩张术,严重者可采用外科手术治疗。

(二)预后

治疗后患者的活动性症状和体征消失可判断为临床治愈。通常需要3~6周。一般无需做微生物学判愈试验。选择判愈试验比较困难,应根据所采用的诊断试验仔细选择。抗生素治疗对LGV的急性感染如早期淋巴结病变和直肠结肠炎疗效较好。晚期严重的淋巴组织受累导致的器质性病变常为不可逆的。

衣原体淋巴肉芽肿的护理

对患者应做治疗后随访,直至临床症状体征缓解,这一过程需要3~6周的时间,但也有8周自愈的报道。

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