神经系统影像学检查

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神经系统影像学检查(imaging of nervous system),用成像手段使颅脑椎管脊髓解剖结构及病变显影,借以诊断疾病的检查方法。在神经系统检查中占着重要地位,已得到广泛应用。对确定颅内及椎管内的肿瘤血管疾病炎症寄生虫病先天畸形等的位置(定位诊断);大小、范围及数目(定量诊断)和病理性质(定性诊断),有较高的价值。检查方法分非损伤性检查, 包括头颅与脊椎平片、电子计算机X射线断层成像(CT)及 磁共振成像(MRI);损伤性检查包括脑血管造影、脊髓动脉造影脊髓造影等。气脑、脑室脑池造影,颅内静脉窦造影和椎静脉造影自使用CT与 MRI后,已很少采用。

放射检查方法繁多,应根据初步诊断,结合诊断需要和各种方法的价值及限度选择应用。应先选择简单、经济和非损伤性的检查。有时需用几种方法相互配合,才能确诊。

目录

非损伤性检查

使用较安全,包括头颅平片、脊椎平片、CT、MRI、放射性核素检查

头颅平片

能显示颅骨的局限性或弥漫性骨改变,头颅大小及形状改变和颅内病理性钙斑,用以检查颅内疾病、颅骨疾病和某些全身性疾病。一些疾病平片表现有特征,可借以确诊,对另一些疾病平片可提示诊断。头颅平片应照后前位和侧位。

①颅内病变头颅平片可表现正常或只提示有颅内疾病,故对颅内病变这种检查方法有其限度。

颅内肿瘤,根据颅骨局限性骨改变和颅内病理性钙斑可作出肿瘤的定位诊断,近30%的肿瘤可作出定性诊断。脑膜瘤的典型表现是脑膜瘤好发部位的局限性骨破坏或增生、肿瘤内钙化脑膜动脉压迹迂曲扩张;垂体肿瘤可引起垂体凹气球状增大,双鞍底与双鞍背后床突游离、孤立;颅咽管瘤常见鞍上区钙斑;听神经瘤多出现内耳道的增大及破坏。这些变化都有一定的诊断价值。常见的脑胶质瘤虽可发生钙化并有一定特点,但出现率不高,诊断价值有限。

颅内炎症、寄生虫病和脑血管病偶可发生钙化,但缺少特征,多难于借此明确诊断。

②颅骨病变。头颅平片可显示病变并作出或提示诊断。在头部外伤,头颅平片可诊断骨折并确定其位置及类型,但不能显示颅内血肿和脑的损伤。

石骨症、肾性骨硬化畸形性骨炎肢端肥大症均可引起颅骨弥漫性增厚和密度增高,但都有各自的特点,结合临床多可确诊。婴儿脑积水,颅骨陷窝和成骨不全,颅骨有普遍性变薄和密度减低,常不难诊断。婴儿脑积水时,头颅增大脑发育障碍时,头颅小,颅缝虽封合,但无颅内压增高表现。狭颅症时因颅缝提早封合而引起尖头、小头、舟状头和偏头变形。前二者还可有颅内压增高表现。软骨发育不全、颅骨锁骨发育不全等时头颅也多有变形,诊断需结合骨骼的其他变化。

脊椎平片

脊膜瘤脊神经纤维瘤脊髓肿瘤可使肿瘤所在脊段椎管增大,神经纤维瘤还可使相应的椎间孔增大,能借此大致确定肿瘤位置。小肿瘤、脊髓血管畸形蛛网膜粘连,脊椎平片多表现正常。椎管狭窄椎间盘脱出等,平片可有改变,但诊断要靠CT或MRI。脊椎平片应照前后位和侧位。

电子计算机X射线断层成像

利用人体组织间密度差,由 X射线扫描,计算机计算而获得重建的断层图像。对比分辨率高,可显示X射线照片无法显示的颅内和椎管内结构及其病变,解剖关系明确,病变显示清楚,显著提高神经放射诊断的准确性。无损伤,无痛苦,安全,所以得到普遍应用。但设备昂贵,检查费用高。

颅脑及脊髓CT多用横断层面扫描。先平扫,依需要再行造影增强扫描。脑池造影CT是脑池造影后行CT扫描,用于检查桥小脑角小肿瘤、粘连及异常血管襻和空蝶鞍、鞍上区肿瘤或囊肿。脊髓造影CT是脊髓造影后行CT扫描,用以检查椎管内肿瘤、脊髓先天畸形和椎间盘突出等。造影剂须用非离子型的,如碘曲伦碘苯六醇,不能用泛影葡胺

高分辨率CT可显示直径大示 1cm的病变。所以不难确定病变的有无及作定位诊断和定量诊断,而定性诊断则依疾病的不同而异。CT对脑瘤脑外伤脑出血脑梗塞、炎症、寄生虫病和颅脑先天畸形等诊断效果好,对脑动脉瘤和动静脉畸形的诊断则有一定限度。对椎管内肿瘤、椎间盘脱出、椎管狭窄、脊髓外伤脊柱及脊髓先天畸形和脊髓空洞症诊断价值也较大。

脑瘤,70~80%可由CT作出定性诊断。几种常见脑瘤的典型CT表现如下:星形细胞瘤为脑内低密度肿块,Ⅰ、Ⅱ级者边界清楚,无强化,Ⅲ、Ⅳ级者,轮廓不整,有不均匀或环状强化;脑膜瘤呈边界清楚、密度均匀的高密度肿块,以广基与颅骨或硬膜相连,有均匀强化;垂体肿瘤为鞍上密度略高的肿块,有均匀强化;颅咽管瘤为鞍上混杂密度病变,有不均匀强化;听神经瘤为桥脑小脑角低或等密度肿块,与增大的内耳道相连,有均匀强化。小听神经瘤于脑池造影CT上可见小的与内耳道相连的肿块;转移瘤常呈皮质及皮质下区多发结节性病变,有明显的脑水肿围绕,呈均匀或不规则环状强化。

急性外伤性硬膜外及硬膜下血肿,CT表现为脑外高密度病变,紧居颅骨内板下方。前者局限,呈梭形;后者范围广,呈新月形。脑内血肿外形不整,多表浅,在着力处或对冲部位。CT确定或排除血肿都十分可靠。脑挫裂伤CT表现为大片低密度区中有多发小的,代表出血的高密度区。

脑出血, CT表现为脑内高密度病变,好发于底节、丘脑区;脑梗塞则为累及皮质及髓质的楔形低密度区。CT易于诊断。CT还可随诊观察脑出血和脑梗塞的病理演变过程。

脑脓肿,CT表现为脑内类圆形低密度病变,造影增强扫描可见代表脓肿壁的厚度均匀的环状强化。CT有助于帮助选择手术时机。

透明隔缺如、胼胝体缺如、脑穿通畸形和脑灰质异位症等CT显示清楚,不难诊断。

CT、特别是脊髓造影CT可显示椎管内肿瘤及其与硬膜囊及脊髓的关系,但定性诊断较难。脊髓内胶质瘤、室管膜瘤血管母细胞瘤脂肪瘤为脊髓内低密度病变,脊髓局部增粗。脊髓外神经纤维瘤和脊膜瘤呈略高密度肿块,有均匀强化,脊髓与硬膜囊受压移位。前者还可见相应的椎间孔增大,后者于肿瘤内可见钙化和邻近骨增生。硬膜外肿瘤多为恶性,肿块密度不均,硬膜外脂肪及硬膜囊受压。常有邻近的骨破坏和软组织肿块。

椎间盘突出,CT片上可见向椎管内突出的椎间盘组织和硬膜外脂肪及硬膜囊受压。有时可见椎间盘钙化和椎体边缘的骨赘。CT可诊断椎管狭窄及其病因。椎管前后径1~1.5cm为可疑椎管狭窄,小于1.0cm则可确诊椎管狭窄。退行性变引起的椎管狭窄,CT可显示椎间盘脱出、小关节肥大和黄韧带肥厚等。

脊髓空洞症,CT可见病变段脊髓增粗、变细或正常,其中有低密度空腔。脊髓造影CT可见造影剂进入空腔中。

磁共振成像

利用人体正常组织同病变组织间磁共振信号强度的差别,由扫描和计算机计算而获得重建的断层图像。由于可得到横断面,冠状断面和矢状断面图像,解剖结构逼真,病变显示清楚,所以对病变的定位与定量诊断相当准确。CT只以密度作为成像参数,而MRI则可根据两个弛豫时间(即T1与T2)和质子密度 (P)三个成像参数,分别获得三个不同特性的图像,即T1加权像(简称T1像)、T2加权像(简称T2像)和质子密度像。不同组织的弛豫时间不同。在T1像上,弛豫时间长的组织呈低信号(暗影),可简称长T1,而弛豫时间短的组织呈高信号(亮影),简称短T1;在T2像上,弛豫时间长的组织呈高信号(亮影),简称长T2,而弛豫时间短的组织呈低信号(暗影),简称短T2。大多数肿瘤和炎症的T1与T2都比正常组织长,而不同病变之间也有差别。T1像显示解剖结构清楚,T2像显示病变敏感。病变在T1像与T2像上信号强度的演变情况可为定性诊断提供有一定意义的参考依据。血管内的血液受到射频脉冲激发也产生磁共振信号,但因血液是流动的,不固定于一处,所以不能收到它产生的信号,此即流空效应。MRI检查时血管呈低信号(暗影)。这样可以不注入造影剂而使正常或异常血管成像。MRI的上述特点,在颅脑、椎管及脊髓的检查中表现突出,因此,神经系统MRI诊断的研究与应用在人体各系统MRI诊断中一直处于领先地位。但MRI在不作造影增强扫描时,对病变壁、结节、坏死、囊腔结构,以及骨和钙斑的显示则不及CT。检查时间长,设备昂贵,检查费用高是其不足。

MRI对脑瘤、脑动脉瘤和动静脉畸形、脑出血、脑梗塞、炎症、寄生虫病、颅脑先天畸形、脱髓鞘疾病脑萎缩与脑积水,对椎管内肿瘤、椎间盘脱出、椎管狭窄、脊髓外伤、脊椎与脊髓先天畸形、脊髓空洞症和脊髓血管畸形有很高的诊断价值。但对确定病变的性质也会遇到困难。

在扫描技术上常用自旋—回波脉冲序例,并用两次信号造加。一般多用T1像和T2像。造影增强扫描只在必要时选用。造影剂用Gd DTPA。为了缩短扫描时间,已广泛使用快速成像技术。

根据其位置,形态及信号特征,MRI对脑瘤定性诊断有一定的可信性,但也有限度。不同类型脑瘤在CT上显示的形态特点,在MRI上显示更为清楚,可以借鉴。多数脑胶质瘤的信号为长T1与长T2。脑水肿也表现为长T1与长T2。因之,不同类型胶质瘤之间,胶质瘤与肿瘤周围水肿间的鉴别就需依肿瘤结构与信号在T1、T2像上的演变特点加以鉴别,确诊并非经常可能与可靠。脑膜瘤在T1及T2像上表现为皮质信号。垂体肿瘤表现为皮质信号,内有囊变和出血,视交叉移位。微腺瘤使垂体信号不均,可见低信号囊变区,垂体蒂及垂体后叶移位,垂体上缘饱满。颅咽管瘤的信号复杂,钙化的显示不如CT;听神经瘤多为长T1、长T2信号。

脑动脉瘤,瘤腔出现流空征象,表现为低信号,壁血栓为短T1、长T2信号,瘤壁呈低信号环。脑血管畸形表现为毛线团状或蜂房状低信号病灶,可见血肿。

MRI横断面T2像,可见中颅凹为异常信号病变占据,呈圆形,邻近结构受压。动脉瘤腔为低信号,壁血栓为高信号,动脉瘤壁为低信号环" src="file:///down/6/60018y911508_7022.jpg">

脑出血一周以内T1像为等或略低信号,T2像中心为低信号,周围为高信号,一周后T1与T2像均为高信号,而脑梗塞在急性与慢性期均呈长T1、长T2信号。

急性化脓性脑炎呈等T1或稍长T1、长T2信号,边界不清。脑脓肿时,脓腔为低信号,脓肿壁为低信号环,周围水肿呈高信号区。

MRI显示脑萎缩和脑积水形态改变清楚。对于脑积水,借助流空效应还可了解脑室通道狭窄,并判断梗阻是否为完全性。 MRI在显示透明隔缺如、胼胝体缺如、灰质异位、脑回畸形扁桃体下疝优于其他检查方法。

脱髓鞘疾病,MRI显示病灶敏感,优于其他检查方法,呈长T1和长T2信号,不难作出定位与定量诊断,但定性诊断则需结合临床全面分析才有可能。例如动脉硬化性皮质下脑病,常见侧室周围及半卵圆中心脑白质散发或融合成片的病灶,而病灶不累及胼胝体为其特点。

脊柱与脊髓 MRI检查多用矢状断面和横断面。脊髓肿瘤可见局限增粗的脊髓内出现异常信号,多为长T1、短T2,定性诊断困难。脊髓外硬膜下肿瘤可见肿瘤,脊髓移位和肿瘤上下方蛛网膜下腔变宽,从信号强度上难于区别神经纤维瘤和脊膜瘤。硬膜外肿瘤可见肿瘤及其上下方蛛网膜下腔变窄和脊髓移位,移位段较长、较轻。椎管内脂肪瘤T1与T2像上表现为脂肪信号,有一定特征。

椎间盘脱出,T2像可显示变性的椎间盘信号不均,突出的椎间盘部分和硬膜囊前缘局限性压迹。脊髓挫伤于脊髓内出现低信号区,颈段多见。髓内血肿呈短T1信号。脊髓血管畸形T2像在高信号脊髓及脑脊液的背景上出现低信号的扭曲血管团影。脊髓空洞症可见脊髓增大或变小,于脊髓内出现与脊髓长轴一致的,与脑脊液信号相同的囊腔。还可见扁桃体下疝。

损伤性检查

需往体内(血管内室、脑室内等)注入药物或空气作为对比剂

脑血管造影

脑血管中引入水溶性碘造影剂,使脑血管显影的检查方法。自应用CT后,很少用以诊断非血管性疾病,但在脑动脉瘤、血管畸形动静脉瘘的诊断与栓塞治疗;在脑瘤需了解供血动脉,以行化学治疗或栓塞治疗和脑动脉狭窄或闭塞的诊断仍是必不可少的检查手段。脑血管造影有颈动脉造影椎动脉造影。现多用塞尔丁格氏技术经股动脉插入导管,导管尖放在选定的动脉入口处,用压力注射器注入造影剂。数字减影血管造影可消除骨骼和软组织影,使血管和病变显示清楚,已普遍应用。由于造影剂用量减少,反应也减轻和减少。

脑动脉瘤多起于脑底动脉,呈类圆形病变,与动脉相连。血管畸形可见扩张迂曲的动脉导入一团血管襻,由扩张迂曲的静脉导出,进入静脉窦。动静脉瘘多为颈内动脉海绵窦瘘,可见海绵窦和与之相连的静脉,如眼上静脉提前于动脉期显影,并有扩张。脑血管闭塞表现为血管闭塞处变窄或中断;闭塞远侧血管不显影,而闭塞近段血管及分支显影良好;和出现侧支循环,诊断不难。

脊髓动脉造影为经导管向脊髓动脉内注入非离子型碘造影剂,以显示脊髓血管畸形的检查方法。行椎动脉、肋颈干颈升动脉选择性造影可使颈段脊髓动脉分支显影,行每支肋间动脉及腰动脉的选择性造影可使胸段及腰段脊髓动脉分别显影。需采用数字减影血管造影技术。造影可引起躯干及下肢痉挛和暂时性脊髓功能障碍。操作较繁,要有一定的经验。

脊髓血管畸形表现为异常的血管团。造影可明确病变的位置、范围、供血动脉和引流静脉,是诊断和进行栓塞治疗脊髓血管畸形不可少的检查方法。

脊髓造影

是将造影剂注入脊蛛网膜下腔以显示脊髓和脊神经,是诊断椎管内病变重要方法之一。通过观察脊蛛网膜下腔形态和造影剂流动情况,以诊断椎管内肿瘤、蛛网膜粘连、椎间盘突出和黄韧带肥厚等病变。造影剂需用非离子型水溶性碘剂,而不能用泛影葡胺或异泛影钠碘苯酯与气体已被淘汰。

椎管内肿瘤于脊髓造影下可见造影剂于肿瘤处流动受阻。脊髓内肿瘤引起脊髓局部膨大,脊蛛网膜下腔变窄。脊髓外硬膜内肿瘤梗阻面呈杯口状,脊髓被压移位、变细。硬膜外肿瘤可见硬膜囊受压移位,与椎管内缘间距离增大。若为完全梗阻,则梗阻面呈梳齿状。

脊蛛网膜粘连,可见造影剂流动受阻,且分散为点状或斑片状,其位置及形态不因改变检查体位而变化。

椎间盘突出,可见在突出的椎间隙平面硬膜囊前缘出现弧形压迹。压迹深度大于 2mm有诊断意义。还可见脊神经根鞘抬高及封闭。

黄韧带肥厚可见硬膜囊后外缘出现弧形压迹,常累及几个脊段。

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