狼疮样综合征

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综合征是长期用某些药物治疗非风湿病性原发病而引起的类似红斑狼疮表现的综合征,属于医源性疾病。临床上以发热关节症状心脏损害及皮损等系统性红斑狼疮表现为特征,而又与系统性红斑狼疮有所不同,即停用致病药物后,多数病人的自觉症状及客观体征能很快缓解。

目录

狼疮样综合征的病因

(一)发病原因

狼疮样综合征的病因还不十分清楚,可能是多因素多原因的。药物引起本病的报道较多。

在特发性系统性红斑狼疮发病机制尚未完全弄清楚的今天,欲阐明药物诱发的狼疮样综合征的发病机制,是相当困难而又复杂的问题。最早发现本综合征家族成员中有肌肉骨骼系统疾病,并有很多家族成员有血清学异常。这些病人在停药以后,其症状还能持续存在,这一事实也说明他们有潜在性狼疮的自然发病倾向,但这种学说未得到广泛的承认。通过对普鲁卡因胺引起本综合征的研究发现,这些病人在用药以前,不论是LE细胞还是其他血清学反应均为阴性,而在用药过程中转为阳性。用药前ANA阴性,用普鲁卡因胺后进行观察,约50%在用药2~18个月后ANA转为阳性,其中有部分病人出现轻度红斑狼疮症状。这又说明本综合征与所谓狼疮素质无关,只能说是由普鲁卡因胺引起的狼疮样改变。

从引起本综合征的各类药物来看,它们之间并无化学上或药理上的共同特征,但是,除青霉素之外,其他药物都需大剂量而长期用药(至少2个月以上)方能引起本综合征。

(二)发病机制

药物总剂量过大也可能是一个致病因素。目前可将各种药物引起本综合征的机制分为4类:

1.个体对药物具有过敏性 以肼屈嗪为例,发现病人对该药物可发生变态反应,也就是能从病人的体内证明有循环的抗体,将病人的淋巴细胞在体外试验中可因加入肼屈嗪而增殖。当药物代谢延缓时,机体内环境接触药物的时间必然延长,更容易引起变态反应。另外,影响乙酰基转运酶的药物,除异烟肼磺胺二甲嘧啶外,尚有肼屈嗪,即使小量应用也能使乙酰化延缓生成抗核抗体(ANA),并发生狼疮样综合征。然而,如果长期大量用药,不论乙酰化是否延缓,其出现抗核抗体的机会并无明显的差别。

2.形成药物复合物引起DNA变性并形成抗原 肼屈嗪能与可溶性DNA形成复合物,并改变后者的抗原性质,这一事实已得到证实。但药物-DNA复合物的抗原性在试管内并未得到证实。其他安定剂-DNA复合物已人工制成,如氯丙嗪-单链DNA复合物可在长波紫外线照射下生成,普鲁卡因胺-DNA复合物可在氧化剂作用下生成,但还没有证据说明这些复合物的抗原性增加。

3.DNA复合物形成后,在其他物理或化学因素作用下而发生变性,从而增加了免疫原性这种情况可见于普鲁卡因胺引起的本综合征,所出现的针对该抗原的抗核抗体特征是抗核蛋白抗体和抗单链DNA抗体,而不是双链DNA抗体。此外,尚有普鲁卡因胺治疗后血清中出现各种多核苷酸抗体和多核苷酸抗原的研究,例如给心肌梗死病人普鲁卡因胺治疗后不久即能证明病人血清中有较高滴度的RNP抗体,但很快又可消失。此时的单链DNA抗体即转为阳性,并可出现系统性红斑狼疮样症状。相反,在未给予普鲁卡因胺治疗的心肌梗死的病人,其血清中确实未证实有抗RNP抗体,而游离的RNP值显示增高表明受损害的心肌所游离出的RNF,只有在与普鲁卡因胺相互作用后才能变成免疫原,形成相应的免疫复合物而致病。

4.其他 体外试验证明,肼屈嗪、普鲁卡因胺能抑制DNA聚合酶Ⅰ,服用这些药物后可导致核酸代谢障碍,结果使DNA代谢产物在体内的存留时间延长,发挥其免疫原作用,因而产生抗核抗体。另外,在淋巴细胞与这些药物体外培养时,发现药物能抑制胸腺嘧啶进入细胞内,从而显示药物能影响T细胞免疫系统,最后导致免疫监视系统功能障碍而产生抗体。有人在30%的正常人血清中发现存在与普鲁卡因胺起交叉反应天然抗体IgM,而在该种药诱发的狼疮样综合征病人仅2%有IgM。这究竟是因为IgM对防御机能所引起的作用,还是因为它的存在与本综合征有关,有待于进一步研究。另外,尚有药物使潜在性病毒感染显性化或影响结缔组织代谢而诱发狼疮样综合征的学说。

现认为狼疮样综合征很少累及肾脏的原因有两种可能:一是本综合征不产生抗dsDNA抗体,二是补体结合性抗体较少。

狼疮样综合征的症状

综合征女性发病率较特发性SLE为低,男女之比2∶1,多见于中年以上男性。另外,根据药物种类不同,其发病年龄和性别有所差别。

临床症状基本上与特发性SLE相似,多数病人都有不同程度的体重减轻疲乏无力厌食失眠全身症状

1.发热 约半数以上的病例有不同程度的发热,有时发热可为其主要临床症状,发热可为其早期表现,继之可出现其他症状,也可与其他症状同时出现。

2.关节症状 有关节疼痛关节炎。四肢关节均可受累,以对称性、多发性为特征,有时可发生关节腔积液

3.肌痛 或与关节症状同时出现,或单独出现。可见于全身任何部位的肌肉,但以四肢及躯干肌痛为明显。

4.浆膜炎 为多发性,可累及心包胸膜,也可伴有不同程度的腹膜炎腹水。浆膜炎通常是继关节疼痛之后发生。可出现双侧胸痛咳嗽咯血呼吸困难。肺部听诊可发现单侧或双侧呼吸音减弱,有时可出现胸膜摩擦音,有心包炎时可听到心包摩擦音

5.皮损 可表现为多形性渗出性红斑荨麻疹、荨麻疹样皮疹紫癜结节性血管炎血管性水肿甲下出血、甲周小血管栓塞造成的坏疽等,但很少有典型的蝶形红斑

6.网状内皮系统 表现为肝脾肿大、全身或局部淋巴结肿大淋巴结多为无触痛性中度肿大。

7.其他 可伴有雷诺现象、舍格伦综合征皮下结节和胸壁血栓性静脉炎

本综合征因致病药物不同,临床症状也有所差异。由普鲁卡因胺所致者,胸膜炎和肺部病变发生率较高;由肼屈嗪引起者,其轻度肾脏损害发病率相对较高;而由解痉安定药物诱发者,不仅其发病年龄、性别与特发性SLE相似,而且临床特征也与特发性SLE相似,约40%的病例出现蝶形红斑,而淋巴结肿大、多发性浆膜炎和肝脾肿大的发生率与特发性SLE差不多。

在治疗其他原发病的过程中,若病人出现关节症状、发热、心肺症状等特发性SLE表现,并有长期接受能引起本综合征的药物史,排除继发性或机会性感染,则应立即停用致病药物。停药后体温可逐渐下降至正常,症状也消失,再结合有关实验室检查可确定诊断。

狼疮样综合征的诊断

狼疮样综合征的检查化验

1.血常规血沉 约20%病例有贫血,30%病例白细胞减少血小板大多偏低,多数病例血沉增快

2.尿常规 少数病例可表现轻度蛋白尿管型尿和镜下血尿。3项当中可以是其中1项、2项或全部阳性。

3.生化学检查 多无异常,仅部分病例有γ球蛋白升高。

4.免疫学检查

(1)LE细胞:约40%的病例LE细胞阳性。

(2)类风湿因子和Coomb试验:均可为阳性。由普鲁卡因胺致病者,约1/3病例Coomb试验阳性,约1/2病例类风湿因子阳性,这是该药物致本综合征的特征。这两项阳性很少见于其他药物所致者,因此具有一定的鉴别意义。

(3)抗核抗体:多数ANA阳性。

(4)免疫球蛋白:约1/3的病例IgGIgAIgM升高。

(5)总补体(CH50):急性期和恢复期均正常,借此可与特发性SLE鉴别。

X线检查:胸片可见有不同程度的胸腔积液心包积液和片状肺浸润

狼疮样综合征的鉴别诊断

须注意与下列疾病相鉴别:

1.药物疹 特别是血清病样反应,多表现有皮疹关节痛呼吸道症状,并多有尿液检查异常。但ANARF血沉、LE细胞和Coomb试验均为阴性。

2.特发性系统性红斑狼疮 与本综合征最大的区别就在于本综合征停药后症状可很快缓解,中枢神经系统肾脏受累较少,即使受累也很轻,典型的蝶形红斑、雷诺现象、淋巴结肿大脾大发生率低,总补体(CH50)和C3水平正常。

3.败血症 对抗生素治疗有效,细菌培养多阳性,而ANA、RF均阴性。

4.结核病 肺外结核有时找不到病灶,表现为发热,可有皮疹和关节症状,血沉增快,但多有结核菌素试验阳性,抗结核治疗有效。而ANA、RF、LE细胞阴性,再次停用可疑的致病药物后症状不能缓解。

5.血液病 尤其白血病前期、淋巴瘤等,有时表现为高热、皮损、关节症状、贫血、血沉增快及尿液检查异常、白细胞增多,可有皮损特征组织学改变,但无本综合征的免疫学异常。

6.其他药物诱发的风湿病样综合征 药物除诱发药物性狼疮样综合征外,尚可诱发其他类风湿病,如青霉胺可诱发硬皮病类风湿关节炎青霉素可诱发多发性肌炎苯妥英钠可诱发狼疮-硬皮病样重叠综合征,有的药物尚可诱发结节性多动脉炎样综合征。根据这些风湿病样综合征的临床、组织病理特征及有关免疫学检查,还是能够与本综合征相鉴别的。

狼疮样综合征的并发症

有时可发生关节腔积液。也可伴有不同程度的腹膜炎腹水。还可伴有雷诺现象、舍格伦综合征皮下结节和胸壁血栓性静脉炎浆膜炎通常是继关节疼痛之后发生。多发性浆膜炎和肝脾肿大的发生率也较高。

狼疮样综合征的预防和治疗方法

治疗疾病过程中控制药物总剂量是预防本综合征的关键所在。一旦确诊为本综合征,立即停用致病药物或改用其他药物,是预防本综合征继续发展的最有效的措施。

狼疮样综合征的西医治疗

(一)治疗

一旦确诊为本综合征,立即停用致病药物或改用其他药物,是治疗本综合征最有效的措施。若停药后症状仍持续存在,可考虑应用激素。激素有抑制病情发展的作用,可用泼尼松40~50mg/d,分次口服,连续用药1~2周,多能控制病情发展。

(二)预后

本综合征预后较好,多可随停药而恢复正常,很少有后遗症。惟再次用药又能再度诱发本症,必须予以注意。个别病人需长期用激素维持治疗,这可能是药物诱发本综合征已转化为特发性SLE。

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