急诊医学/烧伤的急救

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在讨论烧伤急救处理以前,必需讨论烧伤严重程度的分类,因为体表面积受伤很小的烧伤,虽然需要立即处理,但并不需要急救,急救仅对较大面积的烧伤而言。决定烧伤严重程度的因素较多,主要是烧伤面积占体表面积的百分比及烧伤深度。小儿及老年烧伤与烧伤面积及深度相仿的成年、壮年人相比,伤情更为严重。此外,病人烧伤前的健康状况,有无并发症以至烧伤部位等等均对烧伤的预后具有影响,也为烧伤严重程度的固有因素。临床上判定烧伤严重程度时,首先考虑烧伤面积及深度,次及其他因素。有的病例烧伤病情并不很重,但若合并严重的并发症则也属于严重烧伤需列入急救。有关烧伤严重程度的分类见后。

烧伤以后,血管内的血浆性液体立即经过通透性增加的毛细血管渗入组织间隙或创面。在一定烧伤面积内,液体丢失的量与体表烧伤面积、病人体重大约成比例。血浆性液体的丢失使血液浓缩、血细胞压积升高。如果未对病人所丢的液量进行补充,则病人将发生低血容量休克以至死亡。早期血容量的丢失伴有心输出量的减少及外周阻力增加。但即使小量的容量丢失继续进行,以上两者也可超正常。毛细血管通透性一般在伤后24~36h,至迟48h恢复正常。以上各点构成烧伤急救的病理生理基础。

当然,在处理紧急情况的烧伤病人时,首先得注意有无立即危及生命的情况,如严重的呼吸困难以至停止,心搏极弱以至停搏,血压下降以至测量不出,中毒昏迷、大出血、骨折等,并予优先处理。仅从烧伤角度处理烧伤而忽略其他,往往造成不可弥补的损失。

病人烧伤后需住院治疗者,一般经过三个阶段,即现场急救、急诊抢救及病房救治。这三个阶段连续而互相关连,对病人的预后、功能恢复均有影响,在成批烧伤病人的救治中,这种关系尤为明显。虽然有的病人不经急诊室(科)直接送入病房,但急诊抢救仍然是不可少的。本文所讨论的主要为急救及急诊处理。

一、现场急救

事故现伤的急救是在医疗救护条件有限、缺少医护人员情况下进行的,包括病人自救(自我救护及他人指导下的自救)及他人救护。现场急救的原则为防止病人的病情(烧伤及并发症)加重或恶化,在可能的条件下,防止对以后治疗具有重要影响的感染,在简单而有效的紧急处理后,迅速转送至有条件治疗的医疗单位。其具体内容如下。

(一)消除致伤原因 火焰烧伤病人应迅速灭火。病人应立即平卧于地,慢慢滚动躯体以灭火,或者跳入附近之水池、小河中灭火。切勿站立、呼喊或奔跑,以免火焰因奔跑而燃烧更旺,因喊叫吸入炽热气体而造成吸入性损伤。赤手扑打火焰可致手部烧伤,深部烧伤多可造成手功能障碍,亦应避免。他人或医务人员除指导病人自救外,应使用大量清水或其他灭火材料将火扑灭,或用棉被、毯子、大衣覆压在病人身上灭火,并尽快协肋病人离开现场。热流体或蒸气烫伤时,应使病人离开现场并即脱去浸湿的衣服,以免衣服上的余热继续产生作用,使创面深化。在发生化学物质烧伤时,在脱离现场时应立即脱去化学物质沾染或浸透的衣服、手套、鞋袜等,除去在现场备有拮抗剂或中和剂并有具有使用经验的人以外,应立即应用大量清水冲洗,时间不得少于15~20min,切勿因寻找拮抗剂、中和剂耽搁时间。应特别注意病人眼部感觉并仔细检查,在有损伤情况下应予冲洗。对个别具有剧毒的化学物质(如氰化物),应在大量冲洗的同时,尽早采取相应的解毒措施。生石灰烧伤时,应在除去生石灰粒后方行冲洗,防止生石灰遇水生热,加重损伤。磷烧伤时则应将创面浸于水中,或以多层湿纱布覆盖,以防止磷在空气中继续燃烧,加重损伤,并尽量剔除磷粒。

(二)判定伤情及紧急处理 在灭火及脱离现场后,应首先判定有无立即危及生命的情况并作紧急处理。如病人在密闭的环境中受伤,或有吸入热蒸气及化学物质的可能,可已呈现为呼吸困难,或已有鼻毛烧毁、声音嘶哑者,应先清除病人口腔鼻腔内分泌物及异物,垫高后肩,使头后仰,向前向上托起下颌部,拉舌,使呼吸道通畅,必要时置入通气管。有呼吸道梗阻及明显呼吸困难者,应即行气管内插管或气管切开术。如仅有缺氧表现而无上呼吸道梗阻者,可用人工呼吸,面罩给氧及简易呼吸器正压给氧。如病人发生心搏及呼吸停止,应立即进行复苏处理,至心搏及呼吸恢复后立即转送。并发骨折的病人应予简单固定后运送,有出血者,应立即行止血处理。

(三)估计烧伤的严重程度

目前仍主要根据烧伤面积及深度并参考其他因素。烧伤面积的估计有多种方法,国内应用较广泛、简便而又较准确的方法为中国九分法(或称新九分法)(表78-1)。

表78-1 估计体表面积的新九分法

部位 占体表面积的% 备注
头 颈 部
双侧上肢
躯 干 部
双侧下肢
9(1×9)
18(2×9)
27(3×9)
46(5×9+1)
包括会阴部1
合 计 100(11×9+1)

小儿由于头颈部所占体表面积的百分比较成人相对为大,而双侧下肢所占体表面积又相对为小,且此种情况随年龄增长而见减轻。12岁时则与成人头颈、双侧下肢所占体表的面积比例相同,故12岁以下儿童可用下列公式计算:

小儿头颈部面积(%)=9+(12-年龄)

小儿双下肢面积(%)=9-(12-年龄)

对小面积烧伤则可应用手掌法(桂世祁法),即病人手指并拢后的掌面积约为其体表面积的1%。此方法可与中国九分法配合应用。

烧伤深度的划分也有数种方法,目前国内应用最广泛的为“Ⅲ度四分法”,即将烧伤深度分为Ⅲ度,而Ⅱ度烧伤又区分为深Ⅱ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤。Ⅰ度烧伤及浅Ⅱ度烧伤合称为浅度烧伤,深Ⅱ度烧伤及Ⅲ度烧伤合称为深度烧伤(78-2)。

图78-2 烧伤深度的鉴别

深度分类 损伤深度 临 床 表 现
Ⅰ° 表 皮 红斑,轻度红、肿、热痛、感觉过敏,无水泡,干燥
Ⅱ° 浅Ⅱ° 真皮浅层 剧痛,感觉过敏,水泡形成,水泡基底潮红,明显水肿
深Ⅱ° 真皮深层 有或无水泡,去除表皮或水泡后,基底苍白上有红出血点,水肿明显,痛觉迟钝。创面干燥后,出现网状栓塞血管
Ⅲ° 全层皮肤,累及皮下组织或更深层。 皮革样,蜡白或焦黄炭化,感觉消失,干燥,痂下水肿,可出现树枝状静脉栓塞

根据上述方法(以及其他方法)判定的烧伤面积及烧伤深度,结合其他因素,即可做出烧伤严重程度的估计,并据以作出门诊治疗,一般医院收容或转送等处理。目前国内通用的对烧伤病人严重程度划分如下。

1.轻度烧伤 烧伤总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

2.中度烧伤 烧伤总面积在11%~30%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。

3.重度烧伤 烧伤总面积在31%~50%之间或Ⅲ度烧伤面积在10%~20%之间,或烧伤面积不到30%,但有下列情况之一者。①全身情况较重或已有休克;②复合伤合并伤(严重创伤化学中毒);③吸入性损伤。

4.特重烧伤 烧伤总面积在50%以上或Ⅲ度烧伤在20%以上。

近年来,由于治疗的进展,烧伤总面积在90%以上,Ⅲ度烧伤面积在70%以上的治愈个例,迭有报道。此等病例可称之为特大面积烧伤。

>烧伤严重程度的划分具有实用价值。一般而言,轻度烧伤可经急诊处理后门诊治疗,但面部烧伤、臀部及会阴部烧伤、双手深度烧伤等虽烧伤面积不足10%,亦应收容入院。中度烧伤应争取住院,而重度烧伤及特重烧伤应警惕存在生命危险,必须住院抢救。

(四)保护创面,镇静止痛,准备运送 为防止创面进一步污染及加重损害,病人经救离现场、脱去衣服、估计烧伤面积及深度后,应即进行简单包扎,或以清洁的被单,衣服等覆盖、包裹以保护创面。天寒季节,尤其是夜间应注意保暖,以避免加速发生或加重休克。为减轻病人的创面疼痛,可应用镇痛剂,常静脉缓慢推注稀释的度冷丁,也可合用度冷丁及异丙嗪。但于吸入性损伤、并发颅脑损伤及1岁以下婴儿忌用度冷丁,以免抑制呼吸,可改用苯巴比妥钠或异丙嗪。

对小面积浅度烧伤,尤其是创面位于肢体者,有效的止痛方法为伤后即刻或短期内用冷水冲洗或浸泡创面,对不宜浸入水中的部位施行持续冷水湿敷。这种治疗有明显的镇痛作用,但如停止过早,应用时间短,则病人可复感疼痛,一般需应用半小时以上至中断治疗后不再感到疼痛为止。这种方法可在现场及医院急诊室应用,但仅限于小面积烧伤病人。

二、运送

经过现场急救的严重烧伤病人,应迅速运送至附近的医院行初期处理并住院治疗。在休克期内,病人有效血容量低,循环系统不稳定,在搬动、长途颠簸、受寒、创面疼痛情况下,尤其是在运送前及运送中途未作输液治疗者,可加速休克的发生或加重休克,并增加创面污染的机会,对以后的治疗极为不利。因之,应该就地实行抗休克治疗而不应长途运送。但附近实无治疗条件,必须运送者则应注意以下几点。

(一)运送时机 休克发生时间的早晚及严重程度,在未行输液治疗条件下,与烧伤的严重程度有关。据统计,无并发症的轻度及中度烧伤,休克发生率很低,这类病人如果需要转送,时间上并无限制。重度烧伤应于伤后8h内送达,最好在伤后6h内。特重烧伤应在伤后2~4h内送达,或就近的医疗单位行抗休克治疗,在渡过休克期后再运送。如烧伤面积大于70%,则应于伤后1h内送达医院,否则就近行抗休克治疗。

(二)运送前处理 必须运送的病人,运送前处理得当与否是运送成功的关键。凡头、面、颈部深度烧伤有可能发生呼吸道梗阻者,或有可能发生重度吸入性损伤者,应采取措施保证呼吸道畅通,包括进行预防性气管切开术。应行静脉输注液体,包括平衡盐液、血浆代用品右旋糖酐羟乙基淀粉等)、生理盐水葡萄糖液等,待休克情况稳定后方可运送。注意保暖,特别在寒冷季节、夜间、运输工具简陋(如敞篷卡车)条件下。适量应用镇静剂,在急救阶段业已应用镇静剂者,应注意总剂量及用药时间间隔。创面应仔细保护,如急救阶段业已进行包扎,可不予更换或仅更换外层业已浸透之敷料,尽可能少骚扰病人。

(三)途中注意事项 常用的运送工具为汽车,如有可能,病人取横放位置,即与汽车纵轴相垂直,如无可能则采取病人足向车头头向车尾方向的位置。路途长又在铁路沿线者可利用火车,严重烧伤或成批烧伤可借用邮政车厢或加挂专用车厢。超过100km的城市间运送,在有条件的地方可应用飞机或直升机。应用飞机运送时,病人体位应取与飞机纵轴垂直的位置即横位,或起飞时,病人头部应向飞机尾侧,降落时应将病人换到足部向飞机尾侧的方向,这样可避免飞机起飞、降落时因惯性致使病人头部急剧缺血

运送途中应尽可能避免颠簸,有医护人员伴送,保证持续输液、供氧及避免气管切开导管(如果已行气管切开的话)脱出。做好记录,不饮用白开水,但可饮用烧伤饮料。

三、医院急诊室(科)抢救及病房处理-烧伤早期处理

这是对烧伤病人系统治疗的开始,由于现场条件的限制,长途运送的颠簸,抵达急诊时,病人往往处于极为危急的状态,甚至濒于死亡。据Boyer(1980)统计,病人抵达急诊室时的情况,应即处理,时机与预后至关重要(表78-3)。

表78-3 不同时机行紧急手术的预后

病 情 病 例 存 活 成功率
临床死亡
濒 死
深 休 克
中度休克
心搏骤停后复苏
脉微,呼吸浅快
收缩压<8.0kPa(60mmHg)
血压维持8.0kPa(60mmHg)
一段时间又下降
91
20
41
16
6
4
14
9
6.6%
20.0%
34.2%
56.3%

急诊室的处理按下列顺序进行,实际上有些项目是同时或交叉进行的,所有的处理均应迅速、有效。

(一)简单扼要地询问病史 包括致伤原因,接触时间,是否在密闭环境中烧伤,有无热蒸气或化学刺激性气体吸入,有无合并损伤,现场处理及运送经过,同时测定心率、呼吸及血压。

(二)维持心、肺功能的处理 如病人心搏及呼吸业已停止,则首先实行复苏。如病人具有声音嘶哑,明显呼吸困能及呼吸道梗阻者,应即施行气管切开术或气管插管

(三)合并损伤的处理 结合病史及简单体检,注意有无合并症,脑损伤,出血,骨折及其他损伤,有无中毒的可能。在疑有上述情况时应作紧急处理或有关专科急会诊处理。

(四)建立静脉输液通道 烧伤面积不大,有外周静脉可资利用者,可行静脉穿刺输液;静脉充盈不好、穿刺困难或多次穿刺失败者应行静脉切开插管术。必要时应开放两根静脉以保证适量液体输入。静脉切开部位应尽量选择肢体远端,避开创面,只在无正常皮肤下的浅静脉可以利用时,方切开创面插管。注意静脉内导管固定,同一静脉内不应反覆插管。

(五)采取血液标本供化验 在可能条件下于穿刺静脉或行静脉切开时采血,大多数情况下另从其他静脉如股静脉(包括经创面)采血。测定项目为血常规红细胞压积,血清电解质、肝肾功能、二氧化碳结合力、血型。特重烧伤及吸入性损伤,有呼吸困难者并行血气分析

(六)镇痛剂应用 病人因创面疼痛而烦躁不安可用镇痛剂,常用者为度冷丁50mg加非那根25mg,静脉滴注或稀释后缓慢推注。在血容量不足时,因缺氧也可引起烦躁不安,如镇静剂应用后效果不佳,应及时补充血容量,不可盲目加用镇静剂。上述剂量可每4~6h重复应用。婴幼儿一般应用苯巴比妥钠肌注。合并颅脑损伤、吸入性损伤及1岁以下婴儿不宜应用具有抑制呼吸作用的杜冷丁吗啡

(七)留置导尿管,记录每小时尿量 在输液同时,应置入导尿管并留置,最好应用Foley导尿管。导尿管外接无菌导管及容器,记录每小时尿排出量。尿量为纠正休克、衡量输入液体是否适宜的简便而可靠的标志。导尿管必须安置及固定妥当,每当尿量减少或无尿排出时,必须分析有无导尿管留置位置不当(过深或因脱出而不在膀胱内)或系由于输入液体不足,胶体与电解质分配不当等。成人每小时尿量30~50ml是适当的,但当具有血红蛋白尿时,应加倍输液,输入碱性液体及利尿剂(此时往往需要开放第2条静脉),应使尿量达到每小时50~80ml直至血红蛋白尿消除。小儿的尿量为每小时、每kg体重1ml为适宜。

(八)称量体重 如无专用的称重床或设施,可询问病人伤前近期体重,甚或做出估计。

(九)进一步详细估计烧伤面积及深度 应在观察全部体表后作出估计,特重烧伤可以用手掌法减去未烧伤部分的面积。判定有无轻、重度吸入性损伤。头部应在剃除头发后判定,如来急诊较迟,应注意原先估计,因Ⅰ度烧伤可能已经不明显。

(十)拟订输液计划 根据烧伤面积、体重,拟订出0~24,24~48h输液计划,有多种输液公式,但均应包括液体总量,各种液体及水分量,分阶段(一般为8h)的输入量等。在来急诊较晚的病人,应根据病人心率、精神状况、导管、化验动态变化等参照按体重、烧伤面积拟定的计划输注。

(十一)简单清创术 清创的目的在于去除皮肤及创面上的泥屑,尘土,已破裂、脱开的水泡皮及可能的污染,切忌在全身麻醉下以刷子反覆刷洗创面以致加重损伤,发生休克。清创的时间一般安排在血容量得到适当补充并在继续输液,休克业已得到纠正后进行,有的医院则在转入病房后于床旁进行。进行清创时一般不用麻醉,其具体方法如下。①剃除头发及阴毛腋毛,剪除指甲趾甲),用肥皂水清洗创面周围皮肤,清除指(趾)缝间积垢。②将病人置于无菌单上,其下垫以消毒的塑料单,医务人员以1:1000的新洁而美溶液或1:2000的洗必泰溶液棉球轻轻洗拭创面,剪除已破裂、部分脱落的水泡皮,去除泥土、草屑。继以大量清水、灭菌生理盐水依次冲洗,更换床单,创面正常皮肤可再次消毒。最后根据情况决定包扎或创面用药。③清创操作务必轻柔,整个清创过程中应有专人观察输液及病人情况。清创前可再用镇痛剂,但切勿过量。

(十二)环行焦痂切开术 肢体的Ⅲ度环行焦痂可影响远端血液循环胸部的环行焦痂可限制胸廓活动,颈部的环行焦痂则在组织间隙水肿、压力增加时压迫气管、形成呼吸道梗阻。因此,除颈部环行烧伤在出现呼吸困难时应行气管切开术以外,其余部位的焦痂均应切开以减轻组织内张力,利于胸廓活动、改善呼吸及改善肢体远端循环,避免因组织缺血发生坏死。施行焦痂切开术时应注意:①一旦判定为环行焦痂,应尽早切开,手术可在急诊室施行,无需麻醉。②焦痂上可直接以碘酊灭菌。切开的深度应达到筋膜,否则达不到减张目的。切开应沿肢体的内、外侧进行,越过关节,胸廓的切开应沿腋前线两侧进行。③切开后因张力而裂开的创面,应以碘仿纱条缝合固定以保护,防止及减轻感染。

(十三)破伤风抗毒素应用 烧伤病人应常规应用TAT 1500IU。皮肤试验阳性者应分次注射。

(十四)抗生素的应用 抗生素在急救阶段,创面菌种未明确以前,系作为预防性应用,包括抗阳性球菌及抗阴性杆菌者,亦以尽早应用为宜,尤其对于来诊较迟的病人。一般应用静脉滴入。小面积烧伤病人亦可口服。

(十五)监测及记录 在急救阶段,除常规的体格检查与血、尿生化化验等,根据可能与需要行下列检查:CVP、EKG、胸部X线片、纤维支气管镜检等。应做详细的烧伤重症记录,包括每15~30min一次的心率,呼吸,每h尿量,及定时的体温、血压测定(如果有正常皮肤可以测定血压的话)。病人的主诉、各项处理及处理后反应等均应详加记录,每8h应小结出入量1次。每24h总结出入量1次。

32 电击的急救处理 | 危重病监护 32
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