急诊医学/颈椎损伤

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颈椎损伤是一种严重损伤,合并脊髓损伤、四肢瘫者约占半数,病死率约15%。

一、颈椎损伤分型

(一)屈曲型损伤较为常见。多为低头工作时,高速坠落的重物打击于头部,或患者高位跌落时头部着地造成。主要有寰枢椎骨脱位寰椎枢椎骨折脱位,单纯椎体压缩骨折颈椎骨折脱位(伴关节交锁或无交锁、颈椎半脱位或暂时性脱位)。

(二)伸展型损伤比较少见。常见于颈椎有骨性关节炎,关节较僵的老年人,摔倒时面部着地或撞到前面物体上。年轻人,跳水时颈部处于过伸位撞于池底,可造成颈椎后脱位、颈椎过度伸展型损伤。

(三)过度屈曲-过度伸展联合损伤-挥鞭损伤(whiplash injury) 其受伤机制为高速行驶的汽车突然减速或撞车,或突然高速开动时乘客头颈后没有支撑,头部因惯性作用将继续向前屈摆动后,又弹回原位或再继续向后,遂使颈部产生过屈过伸往返动作,形成伸-屈联合损伤-“挥鞭”损伤。颈下部(颈6、7)和躯干连在一起如同鞭柄,而头部和上颈部犹如鞭梢前后甩动。

(四)纵向挤压损伤常见有寰椎裂开骨折及颈椎爆裂形骨折。

颈椎的X线检查对颈椎的诊断与分型很有帮助,如侧位片上显示椎体前方楔状压缩骨折,则为屈曲暴力引起;椎体前上缘有骨折,亦常屈典型损伤;如有椎体前下缘骨折,多为伸展型损伤。关节突有交锁者,亦为屈曲型损伤。一侧关节突骨折小片成嵌插骨折或一侧椎体高度减少,则为侧屈暴力损伤,可致神经系统非对称性损伤,不易恢复,是不能用颅骨牵引治疗的骨折,只用颈托即可。

二、颈椎骨折急救处理

颈椎骨折所合并的脊髓神经损伤,可能发生在颈椎骨折脱位当时,但很多是由于不正确的急救、运送和处理引起的。在急救现场如疑有颈椎骨折脱位,搬动病人时,应由一人扶持固定头颈部,保持颈椎和胸椎轴线一致,勿使处于过屈、过伸或旋转。病人应放置在硬质担架上,颈部两侧各放一小沙袋,使运送过程中颈椎处理稳定状态,最好放置在一个特置的牵引固定板上(图72-1)。或用颈部金属支架固定(图72-2)。

牵引固定板示意图


图72-1 牵引固定板示意图

颈金属支架固定


图72-2 颈金属支架固定

当合并有颈脊髓损伤,发生高位截瘫时,由于躯干和下肢血管弹性消失,血液可以大量在腹部内脏和下肢扩张的血管内,使血压下降,合并麻痹性肠梗阻亦可导致低血压。已经证实,低血氧是加剧神经病理损害的一个真正原因,所以应及时补充血容量(最好全血)和给氧,有助于克服低血压和紫绀,利于神经系统损伤的恢复。

三、颈椎损伤的治疗

不同类型的颈椎骨折脱臼的治疗方法,虽然各不相同,但主要在牵引固定、石膏领固定、手术切开复位及融合固定三种方式中选择。现将每一类型损伤的治疗分述如下。

(一)颈椎关节半脱位或暂时性脱位 颈椎半脱位,常因“挥鞭”损伤或重物坠落头部引起颈前屈时损伤,多见于第4~6颈椎。因暴力较小,一般(仅少数例外)不足以使颈椎体发生挤压性骨折,仅受伤处之上一椎体的下关节突向前轻度移位,棘间宽度增加(图72-3)。许多病例在运送医院途中或诊查过程中,经简单的后伸运动,脱位即自行复位,所以常常X线检查无阳性发现。但由于椎体后部的软组织,如小关节囊棘间韧带黄韧带,有时甚至后纵韧带可发生撕裂及出血,它也可因脊髓周围出血而致截瘫与死亡。

颈椎半脱位图


图72-3 颈椎半脱位图(C56)

颈椎半脱位通常症状较轻,主诉常见为颈部疼痛,颈转动时加重。检查可见颈部肌肉痉挛,头略向前倾,局部棘突可有压痛。X线片检查偶可见上一个椎体之下关节前移,棘突间的距离增宽,当脱臼自然复位后,仅可见颈椎生理弧度变直。必要时可谨慎扶持下拍摄颈部屈曲位侧位片,又可发现上述病变。

治疗,需将损伤关节固定一个时期,否则它可引起韧带松弛及再发脱位,并可造成神经根的刺激与压迫而引起一侧或双侧上肢持续性神经炎,患者颈部和臂部有持续性疼痛不适。颈椎半脱位的复位很容易,肌肉注射50~100mg杜冷本止痛后,慢慢使颈部伸展即可复位,用石膏领固定维持此位置4-6周,直至撕裂的关节囊及韧带等软组织完全愈合。

(二)颈椎关节脱位 在颈部遭受屈曲性损伤时,颈椎屈曲,势必使颈椎的下关节突掀起,此时再加上暴力的向前分力,可使后关节囊及棘间韧带撕裂,上椎体遂整个前移,发生一侧或双侧脊椎之下关节突完全移至下一椎体的上关节突前方,形成交锁(图72-4)。多发生在颈椎4、5、6、7之间。少数病人还可伴有下一椎体的轻度挤压性骨折,或椎体前缘小骨折片,多合并脊髓损伤。

颈5~6脱位,小关节跳跃


图72-4 颈5~6脱位,小关节跳跃

X线片检查侧位片可见上一椎体前移,其下关节突位于下一椎体之上关节突前方,称为小关节跳跃。两棘突间距离增宽。半侧脱位常为屈曲加旋转暴力引起。X线正位片可见损伤平面的上一个椎体的棘突明显偏歪向患侧,椎板间隙增宽,侧位片示损伤平面轻度成角畸形,上椎体稍向前移,摄45度颈椎斜位片,可见一侧关节突移向前方。

治疗,不能用伸展法复位,因为越伸展,交锁的小关节嵌顿越明显,甚至压迫脊髓。应行颅骨牵引复位,成功的关键是短时间内,重磅快速牵引,牵引重量由5~7kg开始,逐渐增加至10~15kg,一般不要超过15kg(或按每一节椎体不超过2.5kg计算,如颈6脱位,2.5×6=15kg)。牵引时体位为颈椎应处于轻度屈曲位(15~20度)才容易成功(图72-5)。开始牵引后,每半小时于床旁摄颈椎侧位片一次,直至交锁被松开为止(一般需几小时)。松开交锁后,即在病人肩下垫枕,使颈部逐渐转成过度伸展位,即可复位。然后将牵引重量减至1~1.5kg,维持4周,有关节突骨折者6周。后改用石膏领再固定6~8周。如颅骨牵引不能复位者,需行切开复位,切除下一个椎体的上关节突后多可顺利复位。复位后作椎板融合术,术后继续牵引4~6周后,再改用Minerva式石膏固定(图72-6)。

轻度屈曲位牵引法


图72-5 轻度屈曲位牵引法

Minerva式石膏领固定性


图72-6 Minerva式石膏领固定性

(三)颈椎压挤性损伤 单纯颈椎压挤性骨折较少见,临床常见合并不同程度屈曲损伤,系由重暴力引起的“爆裂型”骨折,颈5~7多见。椎体可以成楔状并爆裂开,椎体前缘可见有“泪滴状”骨折片。椎体后缘或椎间盘常可突入椎管,造成脊髓压迫与损伤,骨片向左(右)移位,则因椎间被压缩小而产生根性症状。

治疗,在无神经症状者,因骨折稳定,可仅采用过伸复位法,并作Minerva石膏固定12周。有脊髓损伤者,可用颅骨牵引复位后逐渐把头部放在过伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管内者,可行前路减压术及植骨固定(图72-7)。

前路减压及植骨融合术


图72-7 前路减压及植骨融合术

(四)过伸性损伤所致颈椎骨折与脱位 本病诊断根据病史及X线检查,可见受伤部位椎间隙增宽,早期X线片还可显示咽后壁血肿影,常常可以看到上方椎体下缘有撕脱骨折。亦有合并脊髓损伤的,为后方黄韧带或前方椎间盘突入椎管压迫脊髓所致。

治疗,在无神经系统症状者,由于骨较稳定,颈微屈,卧床休息3周,即可带围领下地。合并有神经系统症状者,可行颅骨牵引6~8周,保持颈椎直线位,脊髓损伤症状消失后,带围领下地。

(五)寰枢椎骨折、脱位

1.寰椎开裂骨折 较少见,为重物坠落击于直立患者头部,或患者由高处坠落,头顶垂直冲击地面所致。冲击力通过颅骨传导,过枕骨髁作用于寰椎两上关节突,而反作用力则由枢椎作用于寰椎两个下关节突,使寰椎侧块被挤压于枕骨与枢椎之间,由于寰椎的上关节突朝向外上方,下关节突朝向外下方,上下两力的作用使寰椎最薄弱部分,即前弓和后弓发生裂开骨折(图72-8、9)。

寰椎受力示意-冠状位


图72-8 寰椎受力示意-冠状位

寰椎受力示意-水平位


图72-9 寰椎受力示意-水平位

病人常感头部剧烈疼痛及颈部疼痛,常自已用双手托住头避免头颈活动,当颈2神经枕大神经)受损时,患侧枕部可有放射痛。检查可见颈上部压痛,颈肌痉挛及活动,特别旋转活动受限。少数伴有脊髓损伤者,常显示不同程度的运动和感觉丧失。摄下颌颅顶位象(Hertz摄影法)或CT检查可清楚显示骨折。

骨折无移位且不伴有脊髓损伤者,可卧床数日,疼痛减轻后,上Minerva石膏,固定3个月。骨折有较明显移位和合并有脊髓损伤时,需采用颅骨牵引数周后,换石膏固定如上法。

2.枢椎骨折齿状突的完整对头部稳定甚为重要,如有骨折、半脱位或脱位,将使椎管狭窄,损伤脊髓。齿状突骨折占颈椎骨折的13%,尤以齿状突基底骨折最多见。多由跳水或高空坠落时头部着地,外力作用于头部,使齿状突骨折移位。齿状突骨折又可分为成人型和儿童型两种。①7岁以内的儿童齿状突骨折,绝大多数为屈曲型损伤,前脱位多见,其骨折线多在骨骺线上,甚至低至椎体内,骨折愈合无问题,且虽复位较差,亦可在生长过程中自行塑形矫正,极少出现再移位及晚期脊髓受压情况。②成人型齿状突骨折则相反,骨折平面较高,由于血运不良,不愈合率高或形成纤维愈合,为不稳定状态,很容易再移位引起症状。治疗时应充分考虑上述不同特点。

单纯齿状突骨折、不合并有神经系统损伤时,临床表现轻微,仍能步行入诊室,仅感颈部疼、旋转时加重。一部分病人合并不同程度的脊髓损伤,有肢体无力或感觉减退,上肢麻痛等等。新鲜的齿状突骨折,可用Minerva石膏固定治疗。骨折有移位者,先行牵引6周,复位后再行固定。

齿状突骨折合并前(后)寰椎脱位者,合并前脱位多见,约为后脱位的两倍。齿状突骨折合并有寰椎脱位时,可引起脊髓不同程度损伤,而且后脱位较前脱位的机会更大,因为齿状突骨折合并前脱位时,齿状突仍依附于寰椎前弓之后一起前移,加之寰、枢椎交界水平的成人脊髓的直径仅约10mm,而寰椎横径约为20~25mm,故脊髓仍然有较大的活动余地而免于受压。临床体征有颈部强直,局部压痛及脊髓神经损伤或受压症状。X线检查可见齿状突骨折线及寰椎移位。

治疗要求有三:①保护脊髓免受再损伤;②复位完善,否则日后有疼痛及复发现象;③固定要可靠有效,否则愈合不良,引起复发。我们常常先用颅骨牵引或领带牵引。对前脱位者,开始即用6.8kg(15Ib)牵引,并逐渐增加重量至骨折重叠拉开后,再逐渐伸直颈部复位。然后再根据不同情况采取进一步措施。对于齿状突骨折线较低,位于枢椎体内容易愈合者,儿童齿状突骨折,复位基本满意者,继续牵引4-6周,待骨折有纤维愈合时,再用Minerva石膏固定头颈部于轻度过伸位。对于成人齿状突骨折,特别基底部骨折并复位较差者,或颅骨牵引复位不满意者,非手术治疗3~4个月骨折仍不愈合者,有移位复发甚至压迫脊髓者,应尽快行颈椎融合术

寰枢椎融合的方法很多,我们认为改良的McGrow法实用易行(图72-10)。具体做法为,显露颈椎上部后,将双股钢丝弯成合适的弧形,紧贴寰椎后弓前缘穿过,一端由后弓上缘引出,然后将枢椎棘突根部钻孔,钢丝两端交叉穿过此孔,将枢椎棘突和寰枢拧在一起,如法再将颈3棘突固定在一起,然后将寰椎后结节及颈2、3棘突及一部分椎板凿成粗糙面骼骨,取骨植骨,再用Minerva石膏固定8-10周。

32 开放性骨折 | 脊柱外伤 32
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