急诊医学/急性动脉栓塞

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动脉栓塞系指栓子心脏或近侧动脉壁脱落,或自外界进入动脉,被血流推向远侧,阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时,患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。此病起病急骤,发病后肢体以至生命受到威胁,及早诊断和分秒必争地施行恰当的治疗至为重要。

一、病因

动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉梗化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝导管尖,以至羊水等组成,但以血栓最为常见。后者大多来自心血管系统,特别是左心。

血栓的来源有下列几方面。

(一)心源性 它是血栓最常见的来源,据文献报道占86%~91%。上海中山医院27例中心源性占81.5%。协和医院77例中则占93%。心脏疾病中以风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动和心肌梗死占多数,国内以风湿性心脏病最为常见。风湿病变累及二尖瓣造成狭窄或关闭不全者占80%。在二尖瓣狭窄时,心房内血流滞缓,心房纤颤使之更为加剧,加上内膜的风湿病变,使血液中的血小板更易与心房壁粘附、聚集和形成血栓。在应用洋地黄利尿剂时,使血液浓缩,血粘稠度增高,纤维蛋白浓度升高,促使血栓形成。在心肌梗死时,相应部位心内膜上形成附壁血栓,后者脱落形成栓子。有时动脉栓塞可成为心肌梗死的首要表现。心房颤动可促使栓子脱落;房颤转为窦性心律时,也可促使栓子脱落。随着动脉硬化发病率的增高,由缺血性心脏病造成动脉栓塞的比便日趋增高。此外,亚急性细菌性心内膜炎也可成为动脉栓塞的病因。

(二)血管源性 比较少见。动脉瘤、动脉硬化、动脉壁炎症创伤时,血管壁上可有血栓形成,血栓或动脉硬化斑块脱落形成栓子。1968年Maurizi尸检106例,发现4%病例的皮肤肌肉血管内存在动脉粥样硬化栓子。当右心房压力超过左心房时静脉系统血栓可经未闭的卵圆孔到达体循环成为动脉内“反常栓塞”,即所谓paradoxicalembolism,但较罕见。

(三)医源性 随着心脏、大血管手术的不断开展,医源性栓塞也成为动脉栓塞的重要原因之一。Cooley对2097例心脏瓣膜手术病人作了随访,在存活6年的1550例中,动脉栓塞发病率达15.5%。二尖瓣置换术较主动瓣置换术的动脉栓塞率高,分别为17%和11.5%。此外动脉手术,如主动肪瘤切除和人工血管移植术,以及动脉造影插管术等也能引起动脉栓塞。

(四)原因不明 一般认为有4%~5%病人经仔细检查仍不能发现血栓的来源。协和医院的77例中占6.5%。

二、病理解剖和病理生理

(一)栓塞动脉的变化 动脉分叉部管腔突然狭窄,加上解剖上由鞍状构成。因此栓子几乎总是停留在动脉分叉和分支开口处。在周围动脉栓塞中,下肢明显比上肢多。Thompson(1970)报道股总动脉发病率最高,其次是髂总、腹主动脉和膕动脉。在上肢动脉的发病顺序是肱动脉腋动脉锁骨下动脉北京协和医院收治的77例85次及北京安贞医院收治的60例67次动脉栓塞的发病率与上述报道基本一致(表74-1)。显然,病变多发生在下肢,上肢(尤其是右上肢)较少,则与血流动力学和解剖关系密切相关。另据估计,约有20%的栓塞发生在脑动脉中。

表74-1 动脉栓塞的分布

栓塞部位 协和医院30年 安贞医院4年
次数 (%) 次数 (%)
肌总动脉 28 32.9 2029.9
髂总动脉 1922.4 811.9
腹主动脉 1821.2 1623.9
肠系膜上动脉 78.2 2 3
腘动脉 55.9 1319.4
肱动脉 33.5 --
腋动脉 22.4 34.5
锁骨下动脉 11.2 2 3
桡动脉 11.2 11.5
趾动脉 11.2 11.5
胫动脉 -- 11.5
共计 85 100 67 100

栓塞发生后,动脉腔阻塞,局部搏动消失,管腔常扩大。阻塞远端动脉及其侧支发生痉挛。栓塞近、远端可继发性血栓形成,尤其是后者。

动脉栓塞和痉挛刺激动脉壁,通过交感神经血管舒缩中枢,反射地引起远端血管及邻近侧支动脉强烈收缩,更加重肢体缺血。痉挛程序愈剧,缺血愈严重。

继发性血栓形成后,动脉本身滋养血管也可发生痉挛,造成动脉壁血供障碍,血管内皮细胞受到损害,内弹力层可增厚、断裂,内膜下层水肿,内膜退行性变,血小板、纤维蛋白粘附于动脉内膜上,使继发性血栓形成得以伸展。这是栓塞部位远端的动脉更易继发性血栓形成的主要原因,这种血栓常向微小动脉伸展,因而,较难彻底摘除,摘除时也易损伤内膜造成再度血栓形成,这是动脉栓子摘除后主要用抗凝疗法的原因之一。栓塞近端动脉继发性血栓则由于血流滞缓,正常的轴流发生紊乱,血液中有形成分沉积和血液发生凝固所致。这种血栓与动脉内膜粘连常较松,较易摘出。继发性血栓常在栓塞发生后8-12h,伴行静脉也可继发血栓形成,发生时,肢体血流循环障碍更为加重,常致坏疽

(二)受累肢体的变化 由组织缺血缺氧所致。周围神经缺氧最敏感,其次是肌肉组织。因而疼痛和麻木为肢体动脉栓塞后的最早表现,至感觉消失时,组织很可能已发生坏死。肌肉坏死时释出磷酸肌酸激酶CPK)、乳酸脱氢酶LDH)和溶菌酶(lysozyme)等物质,可加剧组织坏死。厌氧代谢引起组织酸中毒细胞钠泵障碍,使细胞外钾浓度升高(图74-1)。一般在组织缺血后4-8h就可以出现坏死,但可因栓塞部位受累动脉痉挛程度、形成继发血栓的范围、侧支循环多寡和原有肢体缺血程度而异。

动脉栓塞远端电解质变化


图74-1 动脉栓塞远端电解质变化

(三)心血管系统和全身的影响

多数病人有心血管系统疾病,动脉栓塞后更加重心血管功能紊乱。重者造成血压下降甚至休克和心跳骤停。此外,肢体坏疽、继发感染毒素吸收和剧烈的疼痛,均对全身造成不良影响。

三、临床表现

动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征:疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)和运动障碍(paralysls)。

(一)疼痛 大多数病人的主要症状是剧烈疼痛,部分病人可仅感酸痛,个别病人可无疼痛感觉。疼痛部位开始在栓塞处,以后渐向远处伸延。随栓子移动,疼痛部位可以转移,如腹主动脉骑跨栓塞开始常有剧烈腹痛,然后很快转为双下肢痛,而腹痛消失。患肢活动时疼痛常加剧。疼痛后来主要原因是组织缺血缺氧,而栓塞部的疼痛则与局部血管压力骤增和血管突然扩张有关。此种疼痛远较组织缺血引起的疼痛为轻,常不构成主诉

(二)麻木、运动障碍 患肢远端呈袜套型感觉丧失区,由周围神经缺血所引起。其近端有感觉减退区,感觉减退平面低于栓塞部位。再近端可有感觉过敏区。患肢还可以有针刺样感觉。肌力减弱,甚至麻痹,可出现不同程度的足和腕下垂。足下垂显然与腓总神经缺血有关。当主观感觉消失和麻痹时常提示已经或将出现肌肉坏死。在少数病人,发病后首先出现的症状就是患肢麻木。

(三)苍白、厥冷 由于组织缺血,皮肤乳头层静脉丛血流排空,皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩小,浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条,皮肤厥冷,肢体远端尤为明显,皮温可降低3~5℃。

(四)动脉搏消失或减弱 栓塞部位的动脉有压痛,栓塞以下后动脉搏动消失或减弱。有时由于血流的冲击,使动脉搏传导到栓塞远端的动脉,股总动脉完全栓塞时,有时在股浅动脉近侧仍可触到搏动就是这个道理。偶尔,因栓塞不完全,仍有部分血流通过动脉,远端可触及微弱的动脉搏动。栓塞近端动脉可出现弹跳状强搏动或称为水冲脉,但当动脉痉挛严重或形成继发血栓时,栓塞近端搏动也可减弱。

四、诊断

凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化,尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人,如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失,也即具有“5P”征者,急性动脉栓塞的诊断基本成立。皮温降低的平面要比栓塞平面低一掌宽(如膕动脉栓塞)至一个关节(如股动脉栓塞),而肤色改变、感觉、运动障碍的平面常较栓塞部位低一至两个关节平面。临床上通常也较易判断栓塞的部位,如有双下肢剧烈疼痛和无脉病人,如腹主动脉远侧(相当于脐部)不能触到搏动,则腹主动脉骑跨栓塞的可能很大。一侧下肢剧痛,同侧骼股动脉搏动不可触及时常为同侧髂动脉栓塞。当髂动脉搏动良好而无股动脉搏动时则为股动脉栓塞。当股动脉搏动好而肢端无动脉搏动时则为膕动脉及其分支的栓塞。上肢可依此类推。多普勒(Doppler)血流仪可以判断栓塞的确切部位,因为在阻塞近侧可闻及较正常的血流音,而在其远侧血流音或讯号立即消失或明显减弱。新近经验表明由多普勒血流仪确定的栓塞部位与手术所见相符。Υ照相也可用于栓塞定位。但上述方法不能明确栓塞远端动脉是否通畅、侧支循环状况和有否继发性血栓及其范围以及静脉回流情况。而选择性肢体动脉造影和连续摄片法的应用可充分了解上述情况,有条件和必须时可采用。当CPK和LDH明显升高时,提示可能已发生肌肉坏死。此外应通过仔细询问病史和全面的体格检查以明确动脉栓塞的病因。90%的病人有器质性心脏病和心律失常,少数病人由不同部位的动脉瘤引起栓塞或在心脏换瓣术后发生。所以对栓塞病患者应仔细了解心血管系统情况,同时给予相应治疗,以降低手术死亡率

五、鉴别诊断

诊断时需与下列疾病相鉴别。

(一)动脉血栓形成 原有动脉病变的基础,如动脉梗化、动脉瘤、动脉外伤或做了动脉缝合、吻合、移植或造影术,然后继发血栓形成。它有下列特点:①有相应病史,如慢性缺血的症状,如肢体麻木、发凉和腓肠或股髋部间歇性跛行等;②肢体原有慢性缺血的体征,如毛发脱落,趾(指)甲增厚变形,股肉萎缩等;③X线平片可能显示血管壁钙化骨质稀疏;④常有其他部位动脉硬化的征象;⑤发病过程较栓塞为缓。一般当诊断有困难时应行动脉造影,因继发血栓形成病例,常不能以动脉取栓法使之治愈,而常需行血管旁路移植术。在动脉硬化基础上再发生栓塞时,病情更为复杂,处理时应从难准备。

(二)急性髂股静脉血栓形成 即股青肿,有时可与动脉栓塞相混淆。急性髂股静脉血栓形成时,动脉痉挛,血流滞缓,使患肢苍白或发紫、发凉、肢端脉弱。但缺血现象多在12h后改善:动脉搏动恢复,皮温升高。再者,患肢肿胀,沿深静脉行径可有触痛,浅静脉充盈等,显然与动脉栓塞不同。但病情不断加剧者也可致患肢坏疽。

(三)其他

1.膕动脉受压综合征(poplitealentrapment syndrome)有慢性病史,多发生在年轻时(20~40岁)。

2.麦角中毒 可表现为急性动脉缺血,有服药史,以硝普钠治疗有效。

3.休克和低心血输出量 病人肢端可发紫、发凉,当周身病变改善后病情自然好转。

4.动脉外压性病变 如急剧增大的腋动脉假性动脉瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血

5.创伤与手术 涉及患肢的创伤和手术等因素引起的动脉痉挛等。

六、治疗

周围动脉栓塞后,治疗的早晚与肢体的存活有密切关系。Shumacker(1957年)分析腹主、髂股和膕动脉栓塞后,下肢救肢率为75%~82.5%,其中发病12h以内治疗的,救肢率为81%,6h以内治疗者,则可高达95%,而14~24h及24~48h的两组中仅67%。1979年前,上海中山医院报告9例,肢体获存活者除一例栓塞已一个月外,余都是在栓塞后5h以内治疗的;而栓塞已数天或数周后才治疗的,均作了截肢。北京协和医院1981年至1984年治疗的29例33次动脉栓塞中,成功30次。截肢3例分别在发病1、10和、14天后手术,前者栓塞动脉有严重的动脉硬化性狭窄。

因此,一旦诊断明确应立即治疗。动脉栓塞常伴有心血管疾病,动脉栓塞后又加重对心血管系统的扰乱,重者可并发心力衰竭,故治疗原则是既要解除肢体急性缺血,又要兼治心血管疾病。但首先要考虑治疗严重心血管疾病,如心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和或休克等以挽救生命,同时积极治疗动脉栓塞。

近年来由于取栓导管的广泛应用和手术技术的改进,明显地简化了手术方法,而且手术大多可在局麻下进行。使手术禁忌证缩小到最低限度。手术禁忌证包括①趾或指动脉以及颅内动脉的微栓塞;②病情重危失却手术意义者;③肢体已坏疽,即使取栓也不能使其复生者;④无手术条件者。

(一)非手术法

1.肢体局部处理 患肢安置在心脏平面以下的位置,一般下垂15°左右,以利于动脉血液流入肢体。室温保持在27℃左右。局部冷敷可加重血管收缩,减少血供,属于禁忌。但也不可用热敷,以免组织代谢增高,加重缺氧。

2.抗凝和溶栓治疗 动脉栓塞后应用肝素香豆素类衍化物等抗凝剂,可防止栓塞的远近端动脉内血栓延伸、心房附壁血栓的再生或发展和深静脉继发血栓的形成。在急性期应用全身肝素化3~5天,随后改用香豆素类衍生物维持3~6个月。溶栓剂(链激酶尿激酶等)仅能溶解新鲜血栓,一般对发病3天以内的血栓效果最好。7天以上的效果较差。给药途径最好直接穿刺或插导管于栓塞近端的动脉腔内注入溶栓剂,也可经静脉滴注给药。抗凝与溶栓不可同时给予,两者的疗效常不能预断,疗效显然较正规取栓术为差。

3.解除血管痉挛的治疗 在动脉栓塞急性期可选用下述治疗:①0.1%普鲁卡因500~1000ml静脉滴注,每日1次,有缓解血管痉挛作用;②血管扩张药,如罂粟碱30~60mg或妥拉苏林25~50mg,可直接注入栓塞近端的动脉腔内,也可肌肉注射或静脉滴注,或以利血平2~4mg直接注入栓塞近侧动脉内,可每4~6h用药1次;③交感神经阻滞或硬脊膜外阻滞可解除动脉痉挛,促进侧支循环的建立,但上述措施常难达到显效目的。

4.其他 高压氧舱可增加血氧饱和度,对改善肢体缺血有一定帮助。

(二)手术治疗-栓子和血栓摘除术 1911年Lahey首先施行栓子摘除获成功。1963年Fogarty倡用球囊导管双栓。此外,有用改良的Donnia输尿管取石篮等方法进行取栓。

1.适应证 在掌握适应证时,如下因素需加以考虑。

(1)栓塞部位:如栓塞在前臂或小腿主要供应动脉之一(如尺或桡动脉;胫前或胫后或腓动脉),由于侧支循环丰富,一般不会引起肢体坏疽,如无明显症状可考虑不作手术取栓。但当手术、器械条件具备时,仍应取栓,以达完全恢复患肢功能的目的。位于大、中动脉的栓塞,应手术取栓。

(2)栓塞的时间:栓子摘除术的疗效与手术时间的早晚有密切关系,手术时间愈早愈好。一般在发病4~6h以内肌肉缺血而尚未坏死手术效果最佳。发病后6~8h,继发性血栓常未形成,手术疗效也最好。Thompson(1970)报道24h内手术者,截肢率4.4%,24~48h手术者,截肢率可高达36%。手术取栓的疗效随着时间后延长而下降。栓塞超过7天后,由于栓子和血栓常已在动脉内机化,与动脉内膜有粘连,有时手术不易成功,即使栓子摘除后,内膜有所损伤,术后仍可再发血栓形成。但栓塞时间也不是绝对因素,当发病2天后,如无或仅有散在的小范围皮肤坏死时,提示栓塞远侧的侧支循环尚较好。作者近来治疗发病后9、14和29天的病人3例,术中虽然困难,但仍将栓子和继发血栓完全摘除,肢体血运获完全恢复,坏疽皮肤于术后3月获痂下愈合,神经麻痹也获恢复。因此,只要肢体侧支循环较好,即使发病时间已长,也不要轻易放弃手术。

(3)能否降低截肢平面:虽小腿或足已坏死,每当栓塞在腹主、髂或股动脉时,有时即或行大腿截肢,残端也不能愈合,此时如在近侧动脉取栓的同时或之后即截肢,不仅可促进残端的愈合,尚可降低截肢平面。

2.禁忌证 ①肢体肌肉已坏疽,栓子摘除也不能挽救肢体;②病人因全身疾病处于濒死状态;③肢体或脏器内的微小动脉栓塞。

3.术前准备 检查血、尿常规出血凝血时间(用三管法)以及凝血酶原时间和活动度后,立即经静脉给肝素抗凝,以预防继发血栓的形成和(或)蔓延。伴有心脏疾病者,需先尽量纠正其功能,待心肌梗死、心力衰竭和休克等病情好转或较稳定后,争取尽早手术。术前应请内科麻醉科医师会诊。

4.麻醉 当用取栓导管取栓时,原则上均可采用局麻。但估计手术困难或有可能行血管旁路移植时,可考虑用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻。但术前已肝素化者,行硬外麻时要注意形成硬膜外血肿问题或避免用此法。

5.传统手术方法 切口按动脉栓塞的部位而定。腹主动脉栓塞作腹部正中切口;骼动脉栓塞作同侧下腹腹膜外切口;股动脉作股上纵形切口;肱或膕动脉可分别作肘或膕窝的“S”形切口;锁骨下动脉作锁骨上平行切口;腋动脉作锁骨下平行切口或腋窝切口。经相应切口分离栓塞动脉,操作应轻柔,以免在分离过程中因栓子碎裂脱落而发生远位栓塞。在阻断栓子部位近端两侧后,在其远侧血管内注入少量肝素,以防血栓形成。在靠栓子部切开动脉,用手指从栓塞近侧动脉轻轻挤压出栓子(用器械钳取时栓子易碎),然后开放远侧血管阻断钳,以吸引器或导管吸出继发血栓,或自远侧沿动脉方向向近侧按压肢体,以挤出继发血栓。再向远侧动脉内注入肝素盐水(10μ/ml)。如估计血栓未取尽,再切开肢体远侧动脉(如胫后、足背动脉)以肝素盐水逆行冲洗,以冲出残留血栓。向近侧动脉腔内注入肝素盐水,夹住动脉切口远侧,开放切口近侧钳,以冲出残留血块。然后钳夹近侧动脉,缝合切口。再先放近侧钳,后放远侧钳。远侧动脉搏动恢复是取栓成功的标志。

6.取栓导管取栓法

(1)取栓导管的制作和原理:以小儿心导管或其他较硬高分子化合物导管取40~80cm长,在前端开侧孔后,以乳胶薄膜包绕或套以1~1.5cm长汽门芯管,以5-0丝线将其缠扎在导管上,通过调节缠扎平面,可制在不同大小的球囊。缠扎必须结实可靠,以免使用时脱落。导管尾端通过注射针头注射器。待导管头端插入动脉穿过血栓后,注入适量肝素盐水,充起球囊。在维持一定压力情况下,缓缓拉出导管时,栓子和血栓便可同时被摘除(图74-2)。

导管取栓法原理


图74-2 导管取栓法原理

取栓前需先试球囊充起的大小和所需注入的肝素盐水量,插入导管前应在球囊上涂以少量无菌润滑剂,并略抽吸连接着的注射器,以使球囊紧贴导管。此导管即或在术前也可临时制作。但有条件时可用现成的Fogarty取栓导管,此管有F2-F7大小六种型号,球囊溶液量0.05~2.5ml,充起后球囊直径4~14mm。导管配有合适的内芯,以便插入取栓管时有助于克服阻力(74-3)。取栓方法同前,但使用较前者方便且损伤小。

配有内芯的导管


图74-3 配有内芯的导管

(2)上肢动脉取栓法:无论栓塞发生在锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉或尺动脉均取肘窝部纵S形切口(图74-4)。在肱二头肌内侧作切口,分离肱动脉时要避免损伤贵要静脉肘正中静脉和正中神经,显露桡、尺动脉起始部时需先切断肱二头肌腱膜。待肱、桡、尺动脉均游离毕和以塑料带绕过后,经静脉给肝素(0.8~1mg/kg)。阻断血运,在肱动脉前壁作纵(或横)切口。如栓塞在其近侧,则以F4取栓导管向近侧动脉插入至遇到并通过阻力时,注入肝素盐水0.75ml以充起球囊,逐渐牵出导管,栓子、血栓多可较易被摘出。反覆操作数次至近侧动脉有活跃的搏动性喷血为度。拉出导管时,如遇阻力不应强拉,而应吸出部分肝素盐水,使球囊略缩小后再缓缓拉出,以免球囊破裂、脱落或导管折断。然后以F3取栓导管分别插入桡和尺动脉约20cm,以同法取出继发性血栓,并以冲洗导管向远位动脉内注入肝素盐水20~40ml。取出的栓子或血栓远端钝圆或鼠尾状或明显的逆行血流为取栓成功的标志。以6-0无创血管线缝合动脉切口,如病变在桡或尺动脉,只需经肱动脉向远侧动脉取栓即可。偶尔经肱动脉取栓子不能完全将栓子、血栓清除,则可在腕部取桡或尺动脉切口进行取栓。

上肢动脉取栓于肘窝部作纵S形切口


图74-4 上肢动脉取栓于肘窝部作纵S形切口

(3)下肢动脉取栓法:无论是髂、股、膕或胫、腓动脉栓塞,或下肢高位动脉栓塞伴远位动脉血栓形成,均采用上股部纵切口(图74-5)。避免损伤大隐静脉。切开筋膜,在缝匠肌内侧显露股总、股浅和股深动脉,分别以胶皮带绕过,此时应特别注意勿伤及内侧的股静脉和外侧的股神经。肝素化后,阻断上述三动脉,在股总动脉前壁作纵(或横)切口。以F5导管向近侧插入30cm,使其前端进入腹主动脉,然后向导管内注入肝素盐水1.5ml以充起球囊,逐渐牵出导管,栓子、血栓常易被摘出。经一次或反覆操作,可完全取出栓子、血栓,获近侧动脉搏动性喷血。然后以F3导管插入股深动脉,如上法取栓,至获逆行血流时,经用于冲洗的导管注入约20ml肝素盐水。最后以F4导管向股浅动脉远侧进行取栓,病变范围广时,常需分次逐渐向远侧动脉取栓,最后使导管插至踝部附近动脉。后者常为胫后动脉。若需插入其他分支时,常需同时再插入另一导管进行取栓,至获较佳逆行回血为度。当时远侧动脉的通畅性有疑问时可行术中动脉造影,经冲洗导管快速向远侧动脉推入76%泛影葡胺20ml,注射将毕时摄片一张。如见膝下分支仍有阻塞,或取栓导管只能抵达膕窝时,可在膝下内侧作纵切口,显露膕动脉及其分支(图74-6),以便分别自阻塞动脉取栓。仅在少数情况下,需显露足背动脉或胫后动脉进行取栓(图74-7)。后两者均用F3以至F2取栓导管。但一般说来,当动脉本身无明显病变时,仅做股部切口多可成功。当需做远侧辅助切口时常需考虑患肢动脉有动脉硬化或其他病变,或栓塞时间已较长,单纯取栓术常不易成功,而应做血管移植或血栓内膜切除的准备,或提示预后不良。

下肢动脉取栓于股部作纵形切口


图74-5 下肢动脉取栓于股部作纵形切口

膝下内侧切口显露膕动脉及其分支


图74-6 膝下内侧切口显露膕动脉及其分支

由足背动脉取栓


图74-7 由足背动脉取栓

(4)腹主动脉骑跨栓塞取栓术:同时作双股部切口。显露双股动脉系统。周身肝素化后首先经右股动脉切口取栓。此时,为防止取栓时引起栓子脱落进入左下肢动脉而应同时阻断左股动脉(图74-8)。自右股总动脉前壁切开,以F5或F6导管向近侧插入约30cm,使其头端在克服一定阻力后进入腹主动脉,向球囊内注入1.5~2ml肝素盐水后后徐徐向外撤管,栓子、血栓常随之被摘出。必要时可反覆操作数次,直至获近侧动脉搏动性喷血时将其阻断。按同法在左侧取栓(图74-9),成功后阻断左侧动脉,并检查右侧以明确仍有搏动性喷血,如此时发现右侧股动脉近侧仍有搏动性喷血后,再按下肢动脉取栓法行股、膕动脉及其分支取栓术。最后缝合双股动脉切口。

腹主动脉骑跨栓塞自右股总动脉取栓


图74-8 腹主动脉骑跨栓塞自右股总动脉取栓

腹主动脉骑跨栓塞自左股总动脉取栓


图74-9 腹主动脉骑跨栓塞自左股总动脉取栓

作者以自制的球囊导管或Fogarty取栓导管在局麻下经双股动脉切口取栓20余例,均获成功(图74-10),提示此法的可行性。但不除外此法取栓不成功,而需采取腹部切口显露腹主动脉、双髂动脉进行直接取栓的可能性。

经双股动脉切口取出的栓子


图74-10 经双股动脉切口取出的栓子

无论动脉栓塞发生在何处,术中发现伴行静脉内有血栓形成时,即提示病变已较晚期,手术成功的希望较小。此时应先行静脉取栓术,如不成功,应考虑是否截肢;如能成功,取栓后向远心侧静脉内注入肝素盐水,阻断静脉血流。但不缝合静脉切口。然后行动脉取栓术,成功后,在开放静脉切口远心侧阻断钳的同时,经插入远侧动脉内的冲洗导管,以大量肝素盐水冲洗,使之自静脉切口溢出,以利于排出微小血栓和积存的代谢产物。最后先后缝合动脉和静脉切口。

(5)球囊导管取栓术的优点:用此法取栓,上肢可常规取肘部切口,下肢动脉栓塞可常规取股部切口进行手术,显然简化了操作。而且可在局麻下手术,明显提高了手术的安全性。即或是腹主动脉骑跨栓塞或髂总动脉栓塞也不必经腹或腹膜外途径,显然还减少术中失血,缩短手术时间,减少手术对病人的损伤和手术并发症。因而即或在某此高危病人,若必要,也可就地进行手术。术前、术中和术后均宜采用抗凝治疗,以防继发血栓形成。此法对桡、尺动脉和胫、腓动脉及其分支栓塞也可进行取栓。

(6)球囊导管取栓术的缺点:①球囊导管取栓法可引起下列并发症:可损伤动脉内膜甚至穿破动脉,但动作轻巧,不施过分牵引,随时调整囊内压力,不至于引起动脉破裂。②可引起动脉继发血栓形成,尤其是在动脉硬化病例,当部分动脉内膜被摘出时,内膜远侧断面常被血流翻转而引起血管狭窄、阻塞或血栓形成。因而取栓时球囊不宜过大。用力不应过猛。③由于取栓时,均由导管穿过栓子、血栓后才被牵引而摘出(图74-11)。因而不能用粗或相对粗的导管(与动脉管径比较)。否则不仅取不出栓子,反而其推向远侧动脉。一旦发生此种情况,必须用小号取栓管或加远侧切口取栓。④操作时注意导管折断或球囊脱落问题。

导管穿过栓子,取出的血栓


图74-11 导管穿过栓子,取出的血栓

7.取栓术后处理

(1)全身处理:由于多数病人伴有器质性心脏病,常并发心力衰竭,有时甚至在心肌梗死时发病,因此与有关科室医师协作处理病人周身情况至为重要。对发病时间较长的大或较大动脉栓塞的病例,恢复循环后,大量缺氧代谢产物会很快回流至循环,常致重度酸中毒、高血钾、低血压,以至休克、肾功能衰竭ARDS心脏骤停,酷似由肢体挤压综合征引起的结果。因而术后需监护心、肺、肾功能,密切观察动脉血气、电解质、肝肾功能和尿量。酌情给予缓冲液(如碳酸氢钠乳酸钠)、利尿剂、强心剂或抗心律失常剂。此外严重肢体缺血病例术后可发生肌球蛋白尿,应使尿液碱化以防肾衰。死亡病例常发生在术后3天内,因而这3天内的严密观察和积极治疗尤其重要。

当病人发生急性动脉栓塞后,心房内常残存附壁血栓,因而取栓术后仍易发生再栓塞。协和医院77例急性动脉栓塞中,术后2年内发生再栓塞者26例(33.8%)。在经尸检的3例中均发现有心房附壁血栓。因而术后必须注意病因治疗。有心房纤颤者,术后应及早争取做心律转复,以防心房附壁血栓再形成或扩展。有瓣膜病者,应争取行换瓣术同时完全摘除心房附壁血栓(图74-12)。

心房附壁血栓图


图74-12 心房附壁血栓图

冠心病者,如有手术指征时应行主动脉冠状动脉架桥术,以改善心肌血供,防止附壁血栓形成。如无法解决涉及房颤的病因问题,则需终生抗凝。

(2)局部处理:观察疼痛缓解、动脉供血和静脉回流情况、患肢皮温、静脉充盈时间、毛细血管充盈情况和患肢周径。必要时以Doppler仪监听动脉血流音,测节段性动脉收缩压。观察患肢运动、感觉功能。

远侧动脉搏动恢复为手术成功的标志,但也常因伴有动脉痉挛而使血液循环恢复延缓。术后肤色和温度恢复常较早,而动脉搏动则有时需在数小时以至1~2天后才恢复。当患肢原有动脉病变时,肢端脉搏便不能恢复,而转为“暖足”为度。

当术后症状不缓解、体征不改进,或缓解后复又加剧时,分别提示取栓不成功,或发生再栓塞或继发血栓形成,应考虑再次探查,力求找到失败原因,否则即或再度手术仍不易成功。当患肢近侧动脉先有水冲脉,然后发生阻塞时常提示患肢小动脉病变未解除,再次取栓后,应以大量肝素盐水灌入远侧动脉,并同时切开和检查其回流静脉,争取使微小血栓得以排除。

术后患肢明显肿胀可属缺血后反应,或由于回流静脉血栓形成,更易发生于间隙综合征,尤其是胫前间隙综合征,表现为小腿前外侧骤然疼痛、肿胀、明显触痛、肤色呈紫红,为胫前间隙狭窄,压迫胫前神经和血管所致。应立即做筋膜切开减压术。在严重病例小腿诸间隙均被压迫,可切除腓骨中段1/3,此法同时使小腿诸间隙均获减压,可达到根治性筋膜减压的目的。

8.其他治疗方法

(1)取栓术加内膜切除术:当动脉栓塞发生在粥样化的动脉部位时,单作取栓术常难以充分恢复局部血流循环,此时需同时将增厚的动脉内膜切除。此术只适用于病变较局限时,尤其适用于股深动脉起始部的动脉硬化性狭窄。行股深动脉开口部内膜切除时,即或股浅动脉已经阻塞,仍常能达到保留肢体的目的。因为即或是动脉硬化较晚期的病人,股深动脉远侧常仍然无恙。如股深动脉起始部内膜切除术后发现局部狭窄时,可用自体静脉或人工血管行补片移植术,此术称股深动脉成形术。但对于病变广泛的动脉内膜病变,如股浅动脉病变,即使血栓内膜切除术获得成功后,仍难免因继发性血栓形成而失败。

(2)血管架桥移植术:经上述处理仍不能解决动脉阻塞时,只要病变远端有通畅动脉,便可行腹主动脉-股动脉、或腋-股、或股-股动脉血管移植,解决髂动脉阻塞,以髂-股、或股-膕、或股-胫或腓或足背动脉血管移植解决股、膕、胫动脉阻塞。膝关节以上者,可用人工血管,过膝者应采用自体静脉移植为宜。

(3)颈或腰交感神经节切除:有助于解除上、下肢动脉痉挛,因而能促进肢体侧支循环的建立,可起到缓解症状作用。

(4)截肢术和取栓加截肢术:当病人来院时肢体已经坏疽,需预防继发感染。待坏疽与健康组织间的界限明确后行截肢或截趾术。但当病人已有湿性坏疽,或虽尚无坏疽平面形成但肢体缺血已导致周身情况恶化而威胁生命时也应立即截肢。有时即使已为病人做了较高位截肢,但因残端仍然缺血而不能愈合。根据作者的经验,手术时若先行动脉取栓术,使血流恢复,紧接着行截肢术有两个优点:①常可有效地降低截肢平面;②有助于增加残端血供,因而促进残端的愈合,如股深动脉取栓成功,常可为患侧大腿提供充分或赖以生存的血供。

参看

32 脊柱外伤 | 泌尿系创伤 32
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