小儿蛋白质-能量营养不良

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蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnu-trition,PEM)是因为食物中蛋白质和(或)能量供给不足或由于某些疾病等因素而引起的一种营养不良,在世界各地均有发生。主要表现为渐进性消瘦、皮下脂肪减少、水肿及各器官功能紊乱。严重的PEM可直接造成死亡,轻型慢性的PEM常被人们忽视,但对儿童的生长发育和疾病康复有很大影响,所以PEM是临床营养学上的重要问题。

目录

小儿蛋白质-能量营养不良的病因

(一)发病原因

根据引起蛋白质和能量缺乏的发病原因分为原发性继发性两种:

1.原发性蛋白质-能量营养不良 原发性蛋白质-能量营养不良是因食物中蛋白质和(或)能量的摄入量不能满足身体的生理需要而发生的。其主要原因为饮食不当和摄入不足,如婴儿期母乳不足,而未及时和正确地采用混合喂养;如奶粉配制过于稀释,骤然断奶,婴儿不能适应或拒绝新的食品。较大小儿常见不良饮食习惯,偏食或素食,多食糖果,厌食奶类、肉类、蛋类,长期使用淀粉样食品(如奶糕、粥),饮食中长期食物成分搭配不当,热能不够或蛋白质太少。以上原因均可造成摄入不够致热能-蛋白质不足。

2.继发性蛋白质-能量营养不良 继发性蛋白质-能量营养不良多与疾病有关。主要由于食欲减低,吸收不良,分解代谢亢进,消耗增加,合成代谢障碍所致。多见于消化道感染(如迁延性腹泻、慢性痢疾、严重寄生虫感染等),肠吸收不良综合征消化道先天性畸形(如唇裂腭裂先天性肥厚性幽门狭窄等),慢性消耗性疾病(如结核肝炎、长期发热恶性肿瘤等)等。

(二)发病机制

由于热能和蛋白质供应不足,机体首先动用贮存的糖原,继之动用脂肪,出现脂肪减少。最后致使蛋白质氧化供能,使机体蛋白质消耗,形成负氮平衡。随着全身脂肪大量消耗和血浆蛋白低下,全身总液体量相对增多,使细胞外液呈低渗性。如有呕吐、腹泻,易出现低渗性脱水酸中毒,出现低钠、低钾、低镁及低钙血症

重度营养不良对消化系统,心、肾功能,以及中枢神经系统均有影响。

1.消化系统 胃肠黏膜变薄甚至萎缩上皮细胞变形,小肠绒毛失去正常形态。胃酸减低,双糖酶减少。胰腺缩小,胰腺的分泌酶活性降低。肠蠕动减慢,消化吸收功能下降,菌群失调,易引起腹泻。

2.心脏功能 严重病例引起心输出量减少,心率减慢,循环时间延长,外周血流量减少,心电图常常无特异性改变,X线心脏缩小。

3.肾功能 严重者肾小管细胞浑浊肿胀脂肪浸润肾小球滤过率肾血流量减少,浓缩功能降低,尿比重下降

4.中枢神经系统 营养不良对大脑和智力发育有很大影响。营养不良如发生在脑发育的高峰期,将影响脑的体积和化学组成,使脑的重量减轻,磷脂减少。表现为想象力、知觉、语言和动作能力落后于正常儿,智商低下。

小儿蛋白质-能量营养不良的症状

临床上根据体重、皮下脂肪减少的程度和全身症状的轻重,将婴幼儿营养不良分为轻度、中度和重度。重度营养不良在临床上又分为消瘦型(marasmus)、水肿型(kwashiorkor)及消瘦-水肿型(marasmus-kwashiorkor)。

1.消瘦型 是以消瘦为主要特征。儿童体重明显下降,骨瘦如柴,生长发育迟缓,皮下脂肪减少,皮肤干燥松弛,多皱纹,失去弹性和光泽,头发稀疏,失去固有光泽,面若猴腮,体弱无力缓脉低血压低体温易哭闹等。

2.水肿型 是以周身水肿为主要特征。轻者见于下肢、足背,重者见于腰背部,外生殖器及面部也见水肿。儿童身高可正常,体内脂肪未见减少,肌肉松弛,似满月脸眼睑水肿,易剥落的漆皮状皮肤病指甲脆弱有横沟,表情淡漠易激惹和任性,常发生脂肪肝

单纯性蛋白质或能量营养不良较少见,多数病例为蛋白质和能量同时缺乏,表现为混合型蛋白质-能量营养不良

PEM是一个复杂的临床综合征,目前尚无简单可靠的方法对各类型,尤其是亚临床类型进行诊断,大多数需根据主要临床症状和人体测量参数进行综合评价。

1.病史 应详细询问喂养和饮食情况,采用回顾法了解患者的发病情况与饮食的关系,估算出一天蛋白质和热能的摄入量,对诊断有重要价值。

2.临床表现 蛋白质-能量营养不良临床上有体重下降,皮下脂肪减少,全身各系统功能紊乱的症状和体征

3.体格测量 1995年“全国提高儿童生命质量学术会议”决定,我国也参照WTO关于儿童营养不良体格测量的评估标准:

(1)体重低下(underweight):根据年龄性别体重,与同年龄、同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差者为中度体重低下;低于中位数减3个标准差者为重度体重低下。此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,但单凭此项不能区别急性还是慢性营养不良。

(2)生长迟缓(stunting):按年龄性别身高,与同年龄、同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差者为中度生长迟缓;低于中位数减3个标准差者为重度生长迟缓。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

(3)消瘦(marasmus):按身高性别体重,与同年龄、同性别正常参照值相比,低于中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差者为中度消瘦;低于中位数减3个标准差者为重度消瘦。此指标反映儿童近期、急性营养不良。

小儿蛋白质-能量营养不良的诊断

小儿蛋白质-能量营养不良的检查化验

1.血浆白蛋白 正常值>35g/L,营养状况偏低时为30~34g/L,营养低下时为25~25g/L;当血浆白蛋白<25g/L时,机体已明显发生病理变化。

2.运铁蛋白 血清运铁蛋白在体内的半衰期为8~10天,比白蛋白(约20天)短,故评价营养状况比白蛋白灵敏。正常值为1.7~2.5g/L,中度营养不良为1.0~1.5g/L,重度营养不良<1.0g/L。

3.前白蛋白 前白蛋白在体内的半衰期仅2天,故以之评价营养状况更灵敏,正常值为280~350mg/L,蛋白质-能量营养不良时明显下降。

4.血清氨基酸测定 血清中非必需氨基酸与必需氨基酸的比值改变,在营养缺乏的早期,比血浆蛋白和白蛋白的改变灵敏,正常值为2~3。

血清氨基酸比值=甘氨酸 丝氨酸 谷氨酸 牛磺酸/亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸 蛋氨酸

其比值>3有诊断参考价值。

5.尿素肌酐比值 摄入低蛋白饮食时,尿中尿素排出减少,故比值下降。

6.尿中羟脯氨酸排出量 羟脯氨酸的排出量与生长速率有关,营养不良儿童尿中的排出量减少。可以测定尿中羟脯氨酸和肌酐量,求出羟脯氨酸指数。

羟脯氨酸指数=羟脯氨酸(μmol/ml)/肌酐[μmol/(ml.kg)]。

此指数在3岁以内比较恒定,学龄前儿童为2.0~5.0,<2表示生长缓慢。

心电图检查示窦性心动过缓和QRS波低电压,ST-T异常,可见明显U波。

二维超声心动图心脏缩小,少数可见心腔扩大,心排血量下降。

胸部X线检查:心脏缩小,少数病人心脏轻度扩大,胸壁和脊柱骨质疏松。

小儿蛋白质-能量营养不良的鉴别诊断

蛋白质明显缺乏出现水肿的患儿,应与心脏肾脏病性水肿、结核性腹膜炎肝硬化所致的腹水,以及过敏性水肿等鉴别。

小儿蛋白质-能量营养不良的并发症

1.贫血 营养性小细胞性贫血最为常见,与缺乏铁、叶酸维生素B12蛋白质等造血原料有关。

2.维生素缺乏 常见各种维生素尤其维生素A、B、C、D缺乏。

3.生长发育障碍 体格矮小,智力发育障碍,想象力、知觉、语言和动作能力落后于正常儿,智商低下。

4.脂肪肝 常发生脂肪肝。

5.感染 机体免疫力下降,易发生各种感染性疾病,如上感、鹅口疮中耳炎肺炎皮炎,特别是腹泻,常迁延不愈,加重营养不良,形成恶性循环。

6.低血糖 常发生自发性低血糖,甚至因此引起死亡。

小儿蛋白质-能量营养不良的预防和治疗方法

营养不良的预防至关重要,预防工作的重点应是加强儿童保健,进行营养指导,宣传合理的喂养知识,注意卫生,预防疾病

1.合理喂养 大力鼓励母乳喂养,生后4个月内完全母乳喂养,4~6个月应逐渐按需添加。

2.防治疾病 改善个人和环境卫生,防止急、慢性传染病的发生,注意食具的消毒,防止胃肠道疾病的发生,按期进行预防接种,对唇裂腭裂先天性肥厚性幽门狭窄进行及时处理。

3.生长发育监测 应用生长发育监测图,定期测体重并在生长发育监测图上标出,将测量结果连成曲线,如发现体重增长缓慢、不增或下跌,应及时寻找原因予以处理。

4.合理安排生活制度 保证睡眠,适当的户外运动和身体锻炼,使小儿生活具有规律性。

小儿蛋白质-能量营养不良的西医治疗

(一)治疗

营养不良的病人要采取综合措施,治疗原则为去除病因,调整饮食,补充营养物质,防治合并症,增进食欲,提高消化能力。

1.低血糖 临床发生低血糖症状时,应立即静脉注射25%或50%浓度的葡萄糖0.5g/kg,一般低血糖症状可以得到改善,必要时可重复一次。之后,头24h内可每小时供给加葡萄糖的饮食一次,头12h每4小时测定血糖1次,观察恢复情况。一般采用少食多餐可以得到纠正。

2.低体温 低体温主要由于能量供应不足、体温调节功能障碍、环境温度低以及合并败血症所致。治疗方法主要是要保持环境温度(30~33℃),特别夜间温度不能降低,以暖水袋或其他方法包裹身体,每2小时摄取含葡萄糖饮食1次。

3.贫血 轻度贫血可通过饮食治疗,增加含铁丰富的食物摄入,如动物肝脏、动物血和痩肉等;中度贫血需口服铁剂及维生素C,也可根据体重注射铁剂;严重贫血则需输全血或红细胞。严重水肿型患者除了因贫血而出现虚脱心衰外,通常不宜输血

4.促进蛋白质合成 增进食欲,可取补充胃蛋白酶胰酶多酶制剂以提高食欲和消化能力。蛋白同化类固醇苯丙酸诺龙,有促进蛋白质合成,增进食欲的作用,但有轻度潴钠作用,宜在水肿消退后应用。锌具有提高味觉阈值,增加食欲的作用。胰岛素的使用可以增加饥饿感,提高食欲。

(二)预后

必须分析病因,标本兼治,可得良好效果。预后取决于营养不良发生的年龄、持续时间及其程度,其中尤以发病年龄最为重要,年龄越小其远期影响越大,抽象思维能力较易受损。

常死于严重并发症,或因突然自发性血糖过低而至呼吸麻痹死亡。

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