小儿军团病肾病

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军团菌感染主要表现为肺炎,也可合并其他各系统的损害,从而加重病情。肾脏受累军团病(legionnaries disease,LD)最常见的合并症之一,其中半数病例可出现蛋白尿,镜下血尿约占1/4,严重者可致急性肾功能衰竭(急性肾衰)。有报道表明LD若有2个脏器受损者,病死率为66%;3个脏器受损者增至95%,4个脏器受损者病死率高达100%。

目录

小儿军团病肾病的病因

(一)发病原因军团菌是一种需氧的革兰阴性杆菌,其中LD1、4及6型更为重要,该菌可产生β-内酰胺酶。军团菌可分泌含锌的金属蛋白酶,引起组织溶解破坏,可形成空洞。此外,该菌还可释放毒素,有致病作用。

(二)发病机制目前肾脏损害的发病机制尚不十分清楚,可能与内毒素细菌直接侵犯局部或与免疫反应损伤有关。凝血因子补体系统血管活性胺与肾小球肾炎的发病有关,部分报道提示肾脏损害与DIC有关。多数作者认为,急性肾小管坏死、急性间质性肾炎是本病并发急性肾衰的主要原因。也有报道个别病例经组织病理证实为急进性肾小球肾炎,有脓肿形成的肾盂肾炎的个例尸检报告。

小儿军团病肾病的症状

1.一般表现 军团菌病典型的临床表现是一种起病急的肺部感染,可有发热咳嗽胸痛呼吸道症状

2.其他系统症状 可有腹痛腹泻消化道出血消化系统症状。部分病例有头痛烦躁嗜睡昏迷神经系统症状。

3.肾脏损害 半数有蛋白尿,部分呈肾病综合征样表现。部分有镜下血尿。重症出现少尿无尿,可发展成急性肾衰并出现相应的临床表现。 诊断标准:

4.呼吸道感染症状和尿检异常。

5.胸片有肺部浸润炎性阴影。

6.痰、呼吸道分泌物、血培养有军团菌

7.血清学检测滴度升高。除1或2项外,再加3或4项之一可确诊。

小儿军团病肾病的诊断

小儿军团病肾病的检查化验

1.一般检查 末梢血白细胞计数可在正常范围内或稍增高。血沉中度增快。低钠血症较为常见。

2.尿常规检查 本症尿常规检查有异常,可见蛋白尿和镜下血尿

3.肾衰患者 可有氮质血症及其他肾功能减退指标,包括肌酐清除率减低,滤过钠排泄分数高于正常等。

4.呼吸道分泌物(痰液或气管内吸取物)检查 革兰染色不能发现大量占优势菌群、仅见少量中性粒细胞

5.军团病菌培养 对早期诊断意义不大。痰液、气管内吸取物、支气管镜洗液、胸腔积液或肺组织匀浆接种于Mueller-Hinton培养基,加0.025%焦磷酸铁和0.04%L半胱氨酸,或接种于炭酵母浸液琼脂培养基。目前认为后者阳性率可达60%~70%。

6.血清学检查 采用间接免疫荧光法有较高的敏感性和特异性。双份血清滴度增加4倍以上,或单份血清滴度≥1∶256均可诊断。

(1)间接荧光抗体法:双份血清抗体效价增高4倍以上,且达≥1∶128,或者恢复期单份血清效价≥1∶956者可以诊断本病,多于3周末(少数6周)血清抗体效价可达诊断标准。本法阳性率约80%左右。

(2)直接荧光抗体法:由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的致病菌,阳性率可达50%,可做早期诊断。

(3)酶联免疫吸附试验:检测病人痰或尿液的嗜肺军团杆菌抗原,亦可用作早期诊断。 常规做B超心电图X线片等检查,以了解肺部、心脏等有无损害。

小儿军团病肾病的鉴别诊断

军团病肾病须与其他病因引起的血尿蛋白尿相鉴别。军团病有流感型(庞堤阿克热)和肺炎型两种不同表现,故临床上须与流行性感冒病毒性肺炎鹦鹉热Q热支原体肺炎细菌性肺炎等相鉴别。

小儿军团病肾病的并发症

部分军团菌病严重病例可出现肺脓肿胸膜炎心包炎呼吸衰竭心功能不全休克、DIC等临床症状军团病肾病患者重症出现少尿无尿,可发展成急性肾衰

小儿军团病肾病的预防和治疗方法

(一)治疗

1.针对病原菌治疗 红霉素为首选药,成人每天2g左右,小儿按常规剂量分4次服用。口服效果欠佳,应予静脉滴注,疗程3周。一般用药后48h内体温下降,全身和呼吸道症状好转。如疗程不足2周,有复发或恢复期延长的可能。若红霉素疗效不满意,或病情严重,加用利福平异烟肼作为辅助治疗用药。利福平每天剂量600~900mg顿服,或分2次口服。青霉素类、氨基糖甙类、头孢菌素类对本病无明显疗效。

2.对症和支持疗法 强心、利尿、保护肾功能、防治感染。此外,一般治疗对本病亦非常重要。呼吸衰竭时人工呼吸器的应用,休克血管活性药物和其他抗休克措施等,均为重要的治疗措施。

3.针对肾脏损害 必要时给予类固醇皮质激素及免疫抑制剂,对急性肾衰患者应注意维持水电平衡,矫正代谢性酸中毒,治疗氮质血症;重症患者急性肾功能衰竭时,需给予血液透析治疗。

(二)预后军团病病死率约为15%,年龄越大,病死率越高,有基础疾病免疫缺陷者病死率亦高。死亡原因多数为呼吸衰竭,其次为休克和急性肾功衰竭。军团病肾病病死率高。早期诊断,积极治疗可显著降低病死率。若为免疫功能低下者,如发生在肾透析肾移植恶性肿瘤及接受免疫抑制剂的病人中,预后较差。如能早期诊断及给予有效治疗,病死率可以降低。

小儿军团病肾病的护理

目前尚无有效的预防措施。

1.饮水消毒 加氯或煮沸可杀灭本菌。

2.对于空调系统应予关闭,进行消毒清洗;对于供水系统、湿润器材、喷雾器等进行卫生管理,以控制暴发流行

3.免疫菌苗正在研制中。

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