中医眼科学/眼与脏腑的关系

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眼能够明视万物,辨别颜色,是赖五脏六腑精气的滋养。所以《灵枢.大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”这里的“精”,是指精明,即眼的视觉功能。如果脏腑功能失调,精气不能充足流畅地上注入目,就会影响眼的正常功能,甚至发生眼病。

一、眼与五脏六腑的关系

(一)眼与心和小肠的关系

1.心主血脉,诸脉属目《素问五脏生成篇》说:“诸血者,皆属于心”,“心之合脉也”,“诸脉者,皆属于目”;《素问.脉要精微论》说:“脉者,血之府”。由此可知,心主全身血脉,脉中血液心气推动,循环全身,上输于目,目受血养,才能维持视觉。

2.心主藏神,目为心使《灵枢.大惑论》说:“目者心之使也,心者神之舍也。”这里的“神”,是指人之精神、思维活动(实为脑的功能)。因神藏于心,其外用又在于目,故眼之能视,受心主使。《审视瑶函.目为至宝论》又说:心神在目,发为神光,神光深居瞳神之中,才能明视万物。

此外,《素问.解精微论》还说:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也。”由于心为五脏六腑之大主,脏腑精气任心所使,而目赖脏腑精气所养,视物又受心神支配,因此,人体脏腑精气的盛衰,以及精神活动的状态,均能反映于目,所以,目又为心之外窍。这一理论,也为中医望诊的“望目察神”提供了重要依据。

3.眼与小肠的关系人食水谷,由胃腐熟,传人小肠,小肠则进一步消化分清别浊,其清者,包括津液水谷之精气,由脾转输全身,从而使目受到滋养。

此外,心与小肠脏腑相合经脉相互络属,经气相互流通,故小肠功能是否正常,既关系到心,也影响到眼。

(二)眼与肝和胆的关系

1.肝开窍于目《素问.金匮真言论》在论述五脏应四时、同气相求、各有所归时说:“东方青色,人通于肝,开窍于目,藏精于肝。”指出了目为肝与外界联系的窍道。因此,肝所受藏的精微物质,也能源源不断地输送至眼,使眼受到滋养,从而维持其视觉功能。

2.肝受血而能视肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。虽然五脏六腑之精气皆上注于目,但目为肝之窍,尤以肝血的濡养为重要。所以,《素问.五脏生成篇》说:“肝受血而能视”。《审视瑶函.目为至宝论》则进一步阐述说:“肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也”。还指出血与眼内神水神膏、瞳神等关系密切,血养水,水养膏,膏护瞳神,才能维持眼的视觉。

3.肝气通于目肝主疏泄,具有凋畅人体气机的重要功能。气能生血、生津,又能行血、行津。凡是供给眼部的血液、津液,无不依赖气的推动,而人体气机是否调畅,又与肝的疏泄功能所反映的主升、主动的特点密切相关。所以,《灵枢.脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”这就强调了只有肝气冲扣条达,眼才能够辨色视物。

此外,《素问.宣明五气篇》说:“五脏化液,……肝为泪”。泪液对眼珠具有濡润和保护作用。它的分泌和排泄要受肝气的制约,同样与肝的疏泄功能相关。

4.肝脉目系《灵枢.经脉》说:足厥阴肝脉“连目系”。通观十二经脉,唯有肝脉是本经直接上连日系的。肝脉在眼与肝之间起着沟通表里,联络眼与肝脏,为之运行气血的作用。从而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。

鉴于眼与肝在生理上有着以上多方面的密切联系,因而肝的病理变化也可以在眼部有所反映。所以,《仁斋直指方》又说:“目者,肝之外候。”概括了眼与肝在生理、病理上的关系。

5.眼与胆的关系肝与胆脏腑相合,互为表里。肝之余气溢人于胆,聚而成精,乃为胆汁。胆汁于眼,十分重要。胆汁的分泌和排泄,都要受肝的疏泄功能的影响。如《灵枢.天年》说:“人年五十,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。在《灵枢》论述的基础上,《审视瑶函.目为至宝论》更明白地说:“神膏者,目内包涵之膏液,……由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神。此膏一衰,则瞳神有损。”由上可知,胆汁减则神膏衰,瞳神遂失养护。

(三)眼与脾和胃的关系

1.脾输精气,上贯于目脾主运化水谷,为气血生化之源。《素问.玉机真脏论》在论及脾之虚实时说:“其不及,则令人九窍不通。”其中包含了脾虚能致眼病。李东垣兰室秘藏.眼耳鼻门》进一步阐述说:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。……脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”这就突出了眼赖脾之精气供养的关系。

2.脾主统血,血养目窍《景岳全书.杂证谟.血证》说:“盖脾统血脾气虚则不能收摄;脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”。由是可知,血液之所以运行于眼络之中而不致外溢,还有赖于脾气的统摄。若脾气虚衰,失去统摄的能力,则可引起眼部的出血病症。

3.脾主肌肉,睑能开合《素问.痿论》说:“脾主身之肌肉”。脾运水谷之精,以生养肌肉。胞睑肌肉受养则开合自如。

4.眼与胃的关系脾胃脏腑相合,互为表里,共为“后天之本”。胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷,下传小肠,其精微通过脾的运化,以供养周身。所以,李东垣《脾胃论.脾胃虚实传变论》说:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利。”并指出:“胃气一虚,耳、目、口、鼻俱为之病。”由此可见胃气于眼之重要。

此外,《素问.阴阳应象大论》说:“清阳上窍浊阴下窍。”脾胃为机体升降出人之枢纽,脾主升清胃主降浊,二者升降正常,出入有序,清阳之气升运于目,目得温养则视物清明;浊阴从下窍而出,则不致上犯清窍

(四)眼与肺和大肠的关系

1.肺为气主,气和目明张景岳说:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经.藏象类》注)。由于肺朝百脉,主一身之气,肺气调和,气血流畅,则脏腑功能正常,五脏六腑精阳之气充足,皆能源源不断地输注入目,故目视精明。若肺气不足,以致目失所养,则昏暗不明。此即《灵枢.决气》所谓:“气脱者,目不明”。

2.肺主宣降,眼络通畅肺气宣发,能使气血和津液敷布全身;肺气肃降,又能使水液下输膀胱。肺之宣降正常,则血脉通利,目得卫气和津液的温煦濡养,卫外有权,且浊物下降,不得上犯,目不易病。

3.眼与大肠的关系肺与大肠脏腑相合,互为表里。若大肠积热,腑气不通,影响肺失肃降,则可导致眼部因气、血、津液壅滞而发病。

(五)眼与肾和膀胱的关系

1.肾精充足,目视精明人体之精乃生命活动的基本物质。《素问.脉要精微论》谓:“夫精明者,所以视万物,别黑白,审长短;以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。”说明眼之能视,有赖于充足的精气濡养。《素问.上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”故眼的视觉是否正常,与肾所受藏脏腑的精气充足与否,关系至为密切。

2.肾生脑髓,目系属脑《内经》说:“肾生骨髓,脑为髓海,目系上属于脑”。脑和髓异名同类,都由肾所受藏之精化生,目系连属于脑,也就关系到肾。因此,肾精充沛,髓海丰满,则思维灵活,目光敏锐。若肾精亏虚,髓海不足,则脑转耳鸣,目无所见。《医林改错.脑髓说》则谓:“精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行人脑,名曰脑髓,……两目即脑汁所生,两目系如线,长于脑,所见之物归于脑。”可见王氏已明确地将眼之视觉归结于肾精所生之脑,而且还通过肾阐明了眼与脑的关系。

3.肾主津液,上润目珠《素问.逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《灵枢.五津液别篇》又说:“五脏六腑之津液,尽上渗于目。”如津液在目化为泪,则为目外润泽之水;化为神水,则为眼内充养之液。总之,眼内外水液的分布和调节,与肾主水的功能有密切关系。

4.眼与膀胱的关系肾与膀胱脏腑相合,互为表里。在人体水液代谢的过程中,膀胱主要有贮藏津液,化气行水、排泄尿液的功能。膀胱的气化作用主要取决于肾气的盛衰。此外,膀胱属足太阳经,主一身之表,易遭外邪侵袭,亦常引起眼病,故不可不引起重视。

(六)眼与三焦的关系

三焦为孤府,主通行元气与运化水谷、疏通水道的功能,故上输人目之精气津液无不通过三焦。若三焦功能失常,致水谷精微之消化、吸收和输布、排泄紊乱或发生障碍,则可引起眼部病变。

此外,《证治准绳.杂病.七窍门》还指出:目内所涵神水,是“由三焦而发源”。所以,三焦功能失常可致神水衰竭而发生目病

实际上,眼与五脏六腑之间的关系各具特点,其密切程度虽不等同,但人体毕竟是一个有机整体,因此,临证时不可片面强调某些脏腑的作用,而应从实际出发全面地进行观察和分析,才能作出正确的判断。

二、五轮学说

中医眼科将眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛黑睛和瞳神等五个部分,分别内应于脾、心、肺、肝,肾五脏,命名为肉轮血轮气轮风轮、水轮,总称五轮。据考,“五轮”最初出现于晚唐时期的《刘皓眼论准的歌》。在我国现存医籍中,则以《太平圣惠方.眼论》的记载为早。至于将眼划分的各个部分名之为“轮”,《审视瑶函.五轮所属论》的解释是取“其像如车轮圆转运动”之意。

五轮学说源于《内经》。如《灵枢.大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。后代医家在此论述的基础上发展出将眼局部划分为五轮,分属于五脏,借以说明眼的解剖与生理、病理,并用于指导临床辨证论治的理论,即五轮学说。现概述如下:

(一)肉轮指胞睑。包括解剖学眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板睑结膜。胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。因脾与胃相表里,所以,肉轮疾病常责之于脾胃。

(二)血轮指两眦。包括解剖学之眦部皮肤结膜血管内眦泪阜半月皱襞泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆,称大眦,又名内眦;颞侧联合处交角锐小,称小眦,又名锐眦或外眦。两眦在脏属心,心主血,故称血轮。因心与小肠相表里,所以,血轮疾病常责之于心和小肠。

(三)气轮指白睛。包括解剖学之球结膜和前部巩膜。白睛在脏厉肺,肺主气,故称气轮。因肺与大肠相表里,所以,气轮疾病常责之于肺和大肠。此外,白睛环绕黑睛周围,紧密相连,一旦发生病变,容易相互影响。

(四)风轮指黑睛。近代主要指解剖学之角膜。黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。

因肝与胆相表里,所以,风轮疾病常责之于肝胆。此外,黑睛之后为黄仁,黑睛与黄仁之间充满神水,瞳神位于黄仁中央,故当黑睛疾病之病邪深人时,容易影响黄仁、神水,并波及瞳神。

(五)水轮指瞳神。狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔,还包括葡萄膜视网膜视神经以及房水晶状体玻璃状体等。“水轮”一般多指广义的瞳神,是眼能明视万物的主要部分。五轮学说原主张瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。因肾与膀胱相表里,所以水轮疾病责之于肾和膀胱。但由于瞳神结构复杂,经古今不少医家的实践证明,其生理、病理不仅与肾和膀胱有关,与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。

此外,尚需说明,黄仁位居黑睛后方,黑睛之“黑”离不开黄仁的陪衬,古人因此在生理上常把黄仁划人风轮。然而瞳神直接由黄仁围成,黄仁正常与否,关系到瞳神。凡黄仁发病,必能引起瞳神病变,故自古以来黄仁病变均归属水轮。以上事实说明,黄仁无论在生理或病理上,与瞳神的关系远较黑睛密切。因而,从实际出发,现将黄仁的生理与病理一并归人瞳神,即水轮的范畴。

鉴于五轮学说对临床辨证具有一定指导意义,故自宋以后的眼科医家应用比较普遍。

[文献摘要]

一、《审视瑶函.目为至宝论》:“华陀云,目形类丸,瞳神居中而独前,如日月之丽东南,而晦西北也。内有大络者五,乃心、肝、脾、肺、肾,各主一络。中络者六,膀胱、大小肠、三焦、胆、包络,各主一络。外有旁枝细络,莫知其数,皆悬贯于脑,下达脏腑,通乎血气往来以滋于目。故凡病发,则目中有形色,丝络一一显见而可验,方知何脏何腑之受病。外有二窍,以通其气;内包诸液,液出则为泪;中有神膏、神水、神光、真血、真气、真精,皆滋目之液也。神膏者,目内包涵之膏液。膏液如破,则黑稠水出是也。此膏由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神。此膏一衰,则瞳神有损。神水者,由三焦而发源,先天真一之气所化,在目之内,虽不可见,若被物触损伤,则见黑膏之外,有似稠痰出者是也,即目上润泽之水。水衰则有火盛燥暴之患;水竭则有目轮大小之疾;耗涩则有昏渺之危。亏者多,盈者少,是以世无全精之目;神光者,谓目中自然能视之精华也。夫神光原于命门,通于胆,发于心,皆火之用事。神之在人也大矣:在足能行,在手能握,在舌能言,在鼻能嗅,在耳能听,在目能见,有莫知其所以然而然者。夫神源舍乎心,故发于心焉。神如游龙,变化不测,人能静之,抱亢守一,岂独目之无病哉。真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血,因其轻清上升于高而难得,故谓之真也。真气者,即日经络中往来生用之气,乃先天真一发生之元阳也。大宜和畅,少有郁滞,诸病生焉。真精者,乃先后二天元气所化之精汁,先起于肾,次施于胆,而后及乎瞳神也。凡此数者,一有所损,目病生矣。大概目圆而长,外有坚壳数重,中则清脆,内包黑稠神膏一函,膏外则白稠神水,水以滋膏,水外则皆血,血以滋水,膏中一点黑莹,乃是肾胆所聚之精华,惟此一点,烛照鉴视,空阔无穷者,是目瞳神,此水轮也。其妙有三:胆汁、肾气、心神也。五轮之中轮不能视物,惟瞳神乃照物者。风轮则有包卫含养之功,故凡风轮有损,瞳神不久留矣。此即唇亡齿寒,辅车相依之意也。或曰:瞳神水乎?气乎?血乎?膏乎?曰:非血、非气.非水、非膏,乃先天之气所生,后天之气所成,阴阳之妙蕴,水火之精华,血养水.水养膏,膏护瞳神,气为运用,神则维持。喻以日月,其理相同。而午前则小,午后则大,亦随天地阴阳之运用也。大抵目窍于肝,生于肾,用于心,润于肺,藏于脾,有大有小,有圆有长,皆由人禀受之异也。”

二、《审视瑶函.五轮不可忽论》:“夫目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也。肝有病则发于风轮;肺有病则发于气轮;心有病则发于血轮;肾有病则发于水轮;脾有病则发于肉轮,此五轮之易知者。木青、金白、水黑、火赤、土黄,此五色之易知者。轮也、色也,已灼然而现证,医犹不知为目病之验。又况亢则乘,胜则侮,并病合病,自病传病,生克制化,变通之妙,岂能知之乎。大约轮标也,脏本也,轮之有证,由脏之不平所致。未有标现证,而本不病者。今不知轮之证,则不知乎脏矣。夫轮脏相应,既不知轮,则是标本俱不明。标本既不明,何以知孰宜缓、孰宜急,而能治人之疾哉。间有知轮脏标本,而不知其中生此克此,自病传病,或并或合之不同,则乘侮制化变通之妙,又不能知。又有知标本缓急自传并合等症,而又不知人之强者弱者,在血在气,所受所与,当补当泻之不同,则顺逆、反正、攻守之治,必不能知。如此之医,能治人之疾乎。”

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