脊肋角膨隆

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腹膜后脓肿诊断,体检发现肾周脓肿脊肋角膨隆有触痛,腰肌痉挛腰部皮肤有凹陷性水肿。 腹膜后脓肿(retroperitoneal abscess)是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染。它的发生常继发于腹腔内脏器、腹膜后器官、脊柱第十二肋感染盆腔腹膜后腔脓肿、以及菌血症疾病。脓肿可向上侵及纵隔、向下沿股疝孔流入大腿,亦可穿破进入腹腔、胃肠道胸膜支气管,甚至形成慢性持续性瘘管。腹膜后脓肿在临床上远较腹腔脓肿少见,如不能得到及时诊断和有效治疗,往往可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)而致病人死亡。

目录

脊肋角膨隆的原因

(一)发病原因

一般继发于腹膜后脏器的炎症穿孔,尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分。部分继发于血源性感染,少数发病原因不明。

1.胆道穿孔 胆总管下2/3段位于腹膜后间隙结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死,或胆囊切除、胆总管探查取石时损伤胆总管,可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿

2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔 十二指肠大部分位于腹膜后位,遭受损伤或溃疡穿孔后如诊断治疗延误,大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿。手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当,可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染。此外内镜检查或插管时(包括鼻胆管引流)也有可能造成十二指肠后侧的微创,尤其内镜检查时难免要发生扭转、压迫等现象,更易造成十二指肠不同程度的创伤,十二指肠液就有可能渗漏到腹膜后,导致腹膜后间隙感染。

3.结肠炎、损伤穿孔 升结肠降结肠位于腹膜后,其炎症、外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。

4.阑尾炎 尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者,阑尾炎症状不典型,易延误诊治形成阑尾周围脓肿,继而扩散形成腹膜后脓肿。

5.肾周炎肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染,继而形成腹膜后脓肿。

6.急性坏死性胰腺炎 胰腺胰腺周围组织坏死继发感染后,极易向胰周侵犯,可到达小网膜囊、肠系膜根部、双侧肾周间隙、结肠后区、骼窝,乃至整个腹膜后间隙,是腹膜后脓肿最常见原因之一。雷道雄等报告在1993~2000年收治经B超CT检查证实的腹膜后脓肿约23例,其中急性坏死性胰腺炎18例,约占78.3%。

致病菌多来自大肠和泌尿系,主要为大肠杆菌变形杆菌,其次为葡萄球菌链球菌厌氧菌等感染。

(二)发病机制

由于腹膜后间隙的解剖特点,腹膜后感染和化脓易于扩散,而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差,是腹膜后脓肿发生的生理因素。腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。

1.直接侵入 如肾痈、肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。

2.周围组织或器官感染的蔓延,如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿,可以沿腹膜后间隙向上蔓延。

3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症。但很少见。

脊肋角膨隆的诊断

1.病史提问

应询问有无前述相关脏器或部位病史或外伤史,有无发生菌血症的病因。不明原因的寒战高热、出汗、软弱及体重减轻等全身中毒症状。最突出的症状腹部腰背痛,直接与脓肿部位有关,有时弯曲大腿或向健侧卧位疼痛可减轻。可伴有尿频尿急尿痛等症状。

2.体检发现

体温稽留热,体检时可呈被动屈曲位。腹部触诊肛门阴道指诊可扪到触痛肿块腹壁一般无强直。如有肾周脓肿,则脊肋角膨隆有触痛,腰肌痉挛腰部皮肤有凹陷性水肿。如累及腰髂肌,则有脊柱弯曲和病变同侧大腿屈曲,伸直时有痛感。偶可见引流窦道皮下气肿感染弥漫而严重时,则腹张明显,甚至发生神志错乱、嗜睡黄疸休克

3.实验室检查

白细胞记数和中性粒细胞分类常明显增高。尿常规正常,但肾周脓肿时可有脓尿蛋白尿菌尿X线腹部平片可在受累侧显示一软组织块影,肾影模糊不清和腰大肌边缘模糊,有时见脓肿处有气液平,脊柱弯曲,肠麻痹。也可见腰椎肋骨破坏,横膈抬高,胸腔积液钡餐检查可发现钡外流入脓腔,从而发现瘘管或窦道。B超CT检查可明确发现腹膜积液,必要时可在B超定位或引导下细针穿刺抽液,可明确诊断。

脊肋角膨隆的鉴别诊断

脊肋角膨隆的鉴别诊断:

1、腹膜炎:腹膜炎是腹腔壁层腹膜脏层腹膜的炎症,可由细菌化学物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性腹膜炎继发性腹膜炎。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎

2、膈下脓肿凡是脓液积聚横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。   膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。

3、盆腔脓肿盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。

1.病史提问

应询问有无前述相关脏器或部位病史或外伤史,有无发生菌血症的病因。不明原因的寒战高热、出汗、软弱及体重减轻等全身中毒症状。最突出的症状腹部腰背痛,直接与脓肿部位有关,有时弯曲大腿或向健侧卧位疼痛可减轻。可伴有尿频尿急尿痛等症状。

2.体检发现

体温稽留热,体检时可呈被动屈曲位。腹部触诊肛门阴道指诊可扪到触痛肿块腹壁一般无强直。如有肾周脓肿,则脊肋角膨隆有触痛,腰肌痉挛腰部皮肤有凹陷性水肿。如累及腰髂肌,则有脊柱弯曲和病变同侧大腿屈曲,伸直时有痛感。偶可见引流窦道皮下气肿。感染弥漫而严重时,则腹张明显,甚至发生神志错乱、嗜睡黄疸休克

3.实验室检查

白细胞记数和中性粒细胞分类常明显增高。尿常规正常,但肾周脓肿时可有脓尿蛋白尿菌尿X线腹部平片可在受累侧显示一软组织块影,肾影模糊不清和腰大肌边缘模糊,有时见脓肿处有气液平,脊柱弯曲,肠麻痹。也可见腰椎肋骨破坏,横膈抬高,胸腔积液钡餐检查可发现钡外流入脓腔,从而发现瘘管或窦道。B超CT检查可明确发现腹膜后积液,必要时可在B超定位或引导下细针穿刺抽液,可明确诊断。

脊肋角膨隆的治疗和预防方法

关键在于早期诊断,疑诊期间,一方面应进行加强营养支持治疗,另一方面加强抗感染、抗休克治疗,同时完善各项检查。腹膜后间隙手术放置引流物是防止继发性感染在腹膜后间隙扩散的有效措施。

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