膈下感染

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膈下脓肿为继发性感染,其部位与原发病有关。凡位于膈肌以下、横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess)。右肝上后间隙脓肿最为多见,其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关,腹腔此间隙内的腹内压最低。其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿,左侧的膈下脓肿相对少见。

目录

膈下感染的原因

(一)发病原因

膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染

引起脓肿病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。

1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流、断流手术后,脾区渗液、渗血、细菌感染;或者胃癌根治术、胃肠外伤阑尾穿孔弥漫性腹膜炎腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。

2.右膈下脓肿 多因胃、十二指肠溃疡穿孔,弥漫性腹膜炎手术后,肝癌肝脓肿和肝胆外伤手术后,胆道、胆囊手术后,十二指肠、胃手术后污染、感染、脓液、渗液、胆汁、肠液积聚于肝上、肝下间隙,形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。

(二)发病机制

1.病人平卧时膈下部位最低,急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉淋巴系统到达膈下。脓肿形成之前,先有膈下炎症阶段,约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后,腹腔内的脓液可被完全吸收,30%的病人发生局限性脓肿。

2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿,可因长期感染使身体消耗以至衰竭死亡率甚高。膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流。也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血肠瘘或胃瘘者。如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症

膈下感染的诊断

临床症状

膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧乏力上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染

1.全身症状 发热,初为弛张热脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗厌食消瘦白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应,出现胸腔积液咳嗽胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%~25%的脓腔内含有气体。

诊断

1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤急性弥漫性腹膜炎腹部外伤腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。

2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热。脉搏增快、乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。

3.体检 患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满,有深压痛叩击痛叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。

4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

膈下感染的鉴别诊断

膈下感染的鉴别诊断:

膈下感染的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖,故应与原发病灶相鉴别,如急性阑尾炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症等。

临床症状

膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧乏力上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。

1.全身症状 发热,初为弛张热脓肿形成以后持续高热,也可为中等程度的持续发热。脉率增快舌苔厚腻。逐渐出现乏力、贫血、衰弱、盗汗厌食消瘦白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下,深呼吸时加重。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛,有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜、肺反应,出现胸腔积液咳嗽胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素,局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。有10%~25%的脓腔内含有气体。

诊断

1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌、胃肠肿瘤急性弥漫性腹膜炎腹部外伤腹部大手术病史,但肝脓肿穿破,脓液积聚于膈下也不罕见。

2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天、1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上,持续不退,呈弛张型热。脉搏增快、乏力,无食欲,少数上腹部有钝痛。

3.体检 患侧肋间隙、腰背部、上腹部常见水肿、肋间隙饱满,有深压痛叩击痛叩诊肝浊音界扩大,听诊病侧下肺呼吸音减弱。

4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动度受限或消失,肋膈角模糊、积液。X线显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影。左膈下脓肿,胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面。诊断性穿刺为脓性积液,但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。

膈下感染的治疗和预防方法

膈下脓肿即或治疗得法,至今仍约有5%的病死率,故应注意预防。

1.腹膜炎病人宜采取半坐位,避免腹腔内渗出液上流。

2.术后选用有效抗生素

3.腹部手术关腹前,应充分吸净腹腔渗出液、脓液及生理盐水冲洗液。

4.腹腔内如遗有创面或疑有吻合口漏时,应放置引流管,麻醉恢复后尽早取半坐位。

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