肾脏病学/血液透析

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肾脏病学

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血液透析系将患者血液引入透析器中,利用半渗透膜两侧溶质浓度差,经渗透,扩散与超滤作用,达到清除代谢产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

(一)方法

1、动静脉通道的制备及其类型 透析前先建立动静脉通道,将动脉端血液引入透析器,经透析作用,使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉内踝大隐静脉插管;亦可采用Seldinger扩张性导穿刺股动、静脉。适用于急性药物中毒急性肾功能衰竭的紧急透析者。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉,用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端,行皮肤外连接,形成体外分流。适用于急、慢性肾功能衰竭需作长期透析者。③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0~2.5mm)行吻合术。吻合两周后,即可在静脉动脉化处作穿刺,以供血液透析用。适用于长期透析者。④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉,血经外套管侧孔吸出,流经透析器后,再由内管回输体内。

2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2,因体积大,易漏血,漏气。目前多改用固定式(积层式)小平板器,面积1.1~1.8m2,体积小,已商品化。②中空纤维型透析器。体积小,超滤脱水和透析效能高,是目前最常用的一种。

3.肝素的应用 透析过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用:①全身肝素化法,为常规方法。透析前5分钟,给肝素0.5~0.8mg/kg,静注;透析开始后每小时追加肝素10mg;透析结束前1小时停用肝素。②局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道,同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析结束后3小时静注鱼精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5~0.7mg/kg,以后每小时补给肝素5~7mg,保持透析器内血液凝血时间在30分钟左右,透析结束前10分钟停用肝素。

4.透析液组成:可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液。

Ⅰ号透析液配方:每升含氯化钠6.6g,氯化钾0.3g ,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,碳酸氢钠2.5g,葡萄糖2.2g ,渗透压314mosm/L。

Ⅱ号透析配方:每升含氯化钠6.0g,氯化钾0.3g,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,醋酸钠4.48g,葡萄糖2.2g,渗透压300mosm/L。

5.透析中的监护 在每次透析过程中,应记录患者的血压、心率、呼吸体温。监测透析液流量、温度、负压、导管中血液流量、注意有无漏血、溶血凝血现象,严防透析导管脱出而引起大出血。

(二)并发症及其处理

1.透析失衡综合征 为常见的并发症。多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。表现为焦虑、烦燥、头痛恶心呕吐,有时血压升高;中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向嗜睡;重度者可有癫痫样大发作、昏迷、甚至死亡。预防措施:首次透析时间不宜超过4小时,透析液中钠浓度不宜过低,超滤脱水不宜过快。出现症状时,轻者给静注50%葡萄糖液50~100ml,肌注异丙嗪25mg;重者应给甘露醇白蛋白等,减低透析器中负压及流量。

2.发热 透析早期发热,多由于透析系统冲洗不净,致热原存在或预充血液快速进入体内产生输血反应所致;如透析后体温持续上升多提示感染,应寻找发热原因,并作相应处理。

3.心血管并发症 如低血压高血压心脏进行性张大、心力衰竭心包炎心律不齐等。

4.贫血 尿毒症原已有不易纠正的贫血,加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失,可加重贫血,因此,应减少种种原因的失血,补充铁剂、叶酸或适量输血

5.透析性骨病

6.感染 要防范动静脉瘘、肺部及尿路感染

(三)适应证

1.急性肾功能衰竭 透析指征为急性肺水肿高钾血症。血钾达6.5mmol/L以上;无尿或少尿达4天以上;二氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl);无尿或少尿2日以上,而伴有下列情况之一者:持续呕吐,体液过多,出现奔马律或中心静脉压持续高于正常;烦燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)及心电图提示高钾图型者。

2.慢性肾功能衰竭 一般透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl)具有明显的尿毒症表现者;血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上:内生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者;明显的神经系统症状;须施行较大手术的尿毒症患者,可用血液透析改善全身情况。

3.急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物,如巴比妥类、眠尔通安眠胴、副醛利眠宁水合氯醛异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素硼酸、草蕈碱、四氯化碳三氯乙烯链霉素卡那霉素新霉素万古霉素多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。

(四)禁忌证无绝对禁忌证,但应尽量避免在下列情况下施行透析,以免发生意外。

休克或低血压,难于控制的出血,显著的心脏扩大心肌严重受损,严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者。

参看

32 血液净化技术 | 血液滤过 32
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