肾脏病学/腹膜透析

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肾脏病学

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腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜,根据多南膜平衡原理,将配制好的透析液导管灌入患者的腹膜腔,这样,在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(扩散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

(一)方法

1。腹膜透析法选择 ①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。②间歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分~8次输入腹腔内,每次留置1~2小时,每日透析10~12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。③不卧床持续腹膜透析(CAPD)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,输入腹腔,每3~4小时更换1次,夜间1次可留置腹腔内10~12小时。在腹腔灌入透析液后,夹紧输液管,并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内,放液时取出,置于低处,让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出,然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床,病人可自由活动。④持续循环腹膜透析(CCPD)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时,腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接,用6~8升透析液持续透析9~10小时,清晨在腹腔内存留2升透析液,脱离机器,整个白天(10~14小时)不更换透析液,白天患者可自由活动。

2.腹膜透析管 常用的有单毛套(cuff)、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。

3.置管方法 用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺,然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中,或手术分层切开腹膜,将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中,即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外,以助固定。

4.透析液的配方 透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。

临时透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理盐水1000ml,5%碳酸氢钠100ml,5%氯化钙12ml,渗透压359.4mmol/L。

上海长征制药厂透析配方:氯化钠5.5g,氯化钙0.3g,氯化镁0.15g,醋酸钠5.0g,偏焦亚硫酸钠0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,渗透压374.3mmol/L。

5.透析注意事项 要严格无菌操作,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,细菌培养蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

(二)并发症及其处理

1.腹膜炎 为最重要的并发症,以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意厌氧菌感染)时,可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,腹膜粘连、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素,如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素(透析液内浓度100mg/L)或头孢菌素(透析液内浓度50mg/L;革兰阴性杆菌宜用庆大霉素(透析液内浓度8mg/L)或妥布霉素(透析液内浓度为8mg/L)并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效,病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者,则应考虑拔除透析管,改用其它透析疗法。此外,透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛,透析液中白细胞数增加,蛋白质增多,色泽变浊,酷似腹膜炎(化学性腹膜炎)但透出液细菌检查阴性,可资鉴别。

2.腹痛 高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普鲁卡因3~10ml,无效时酌减透析次数。

3.透析管引流不畅 原因有导管移位或扭曲,被纤维蛋白血块或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后肠粘连,透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式,按摩腹部,或用盐水、肝素尿激酶溶液注入透析管内,并留置30~60分钟;腹胀明显者可给小剂量新斯的明;腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格消毒下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管;无法复通者,应重新植入透析管。

4。水过多或肺水肿:透析早期因患者有明显的氮质血症,如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水,此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水潴留,甚至有发生肺水肿的危险。

(三)适应证血液透析

(四)禁忌证无绝对禁忌症,但不宜在下述情况下透析:①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠

参看

32 血浆置换疗法
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