病史

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病史(medical history),医生将与病人或知情人交谈中采集到的病情或有关资料整理编排后所作的记录。是病历的主要组成部分。病历除病史外,还包括体格检查、辅助检查、病程、诊断、治疗和转归等医生在门诊或病房收集到的一切资料。病史记录包括迫使病人就诊的现病病情、既往患病情况、个人经历和生活、工作情况、家族成员健康状态,在成年女性还包括月经和生育情况等。病史是病人根据自我感受述说的一切资料,是对病情的直接描述,因此是诊断疾病最基本最重要的依据。

目录

病史采集

医生通过与病人或知情人交谈采集病史,这一方式在诊法上称问诊。问诊的主要目的是了解病情,据以进行症状诊断,并为相继的检查提出线索,指出方向。在问诊中根据病人的语调、语气、表情和对问题的反应等,还可了解到病人的性格、神经型、心理和对待现病的态度,这不只有助于医生因人制宜地运用问诊技巧以获得确实可靠的病史,也便于根据病人个性的不同采用不同方式建立医患关系。问诊还可起到解除疑虑,稳定精神状态等心理治疗作用。对只有症状,没有体征的疾病如早期糖尿病,问诊对诊断的重要性更为突出。

病史采集多在病人陈述和医生提问互相穿插中完成。问诊开始时医生先提出一般性问题,如“你觉得哪儿不舒服?”等,然后耐心听病人陈述,应运用症状学知识和临床经验,引导病人把病情讲透讲全。记取病史的同时应不断对根据症状联想到的疾病进行取舍,以期做到问诊完了时脑中已有一个要在哪些疾病中进行鉴别诊断的轮廓。

由于病人往往不能一次就把病情叙述得完全、确切、加之在病程中病情还会出现新的变化,所以应在与病人继续接触的过程中随时询问,不断对病史进行补充或更正。

采集意识不清、失语和精神异常者及小儿的病史时,需向熟知其病情的知情者,如患儿父母,事故在场者或伴同人进行了解,同时还要与另一些知情者提供的情况核对,以判断代述病史的可靠性。

病史组成

病史包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、生育史和家族史。此外,临床各专科如神经科儿科等还常根据需要,增加项目。

一般资料

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、就诊或入院日期,病史的叙述者(病人本人或知情人)和可靠程度。性别的询问一般只限于小儿病人。一般资料用以了解就诊者的自然情况。

主诉

是迫使病人就诊的主要症状及其持续时间,通常只用一两句话来表达。有的病人的症状繁多杂乱,需要通过耐心询问和客观分析,方能找出主要症状作为主诉。一个简明扼要的主诉可以提示疾病在哪个系统或部位、性质如何,主诉是在采集现病史时应该深入询问的主题。

现病史

由发病到就诊这段时间内全部症状的详细描述。询问的内容有:①发病时间。急性病患者常将前驱症状忽略,而慢性病患者则常把转重时间当作起病时间,以致影响病期的计算。询问发病时间可了解病人患的是急性病或慢性病。病期均由首发症状出现的时间算起,门诊病人算到来诊,住院病人算到入院。记录时所用的时间单位根据病期长短而定,如不足一日者用时,不足一周者用日,依此类推。②起病急缓。急性发病多见于急性感染外伤急性中毒、空腔脏器穿孔或梗阻、血管堵塞或破裂等;缓慢发病见于慢性炎症、脏器瘀血代谢障碍肿瘤等。③病因或诱因。有时会把偶合情况当作病因,如若脊髓灰质炎患儿肢体麻痹出现于注射青霉素之后时,家属常误认刺伤神经是病因,故问诊中应注意分析。④症状部位。问清痛苦的所在部位,对估计患病器官或病变范围很有帮助。如主诉腹痛,应继续问是全腹还是腹部某区,若系某区疼痛,还要问是否局限于某一点,如急性阑尾炎,病人常可指出疼痛局限于右下腹的阑尾点区。一般说,症状所在处就是病变部位,但也不尽然,如神经根损伤引起的放射痛则出现在该神经支配的部位;牵涉痛都出现在远离病变的部位,如心肌梗死病人的疼痛可牵涉到左肩左臂。⑤症状的性质、程度、久暂以及缓解或加重的条件。同一症状如果性质不同,反映的病变亦异。以疼痛为例,灼痛常见于神经根或神经干刺激性病变,绞痛多反映管道平滑肌痉挛等。症状的程度对诊断也有参考价值,如轻微头痛多见于失眠、紧张等,急起的剧烈头痛应考虑脑膜炎症、蛛网膜下腔出血等。症状的久暂(持续性、间歇性、周期性或阵发性)也必须询问。如持续性疼痛多为炎性或占位病变所致;周期痛以发作期与缓解期交替为特点,常见于溃疡病等。问清缓解与加重的条件,有助于了解病变的性质。如揉按可缓解的腹痛,多为痉挛性疼痛,按压时加重的腹痛,多属炎性。⑥伴随症状。指伴同主要症状出现的其他症状,对鉴别诊断很有意义。如主诉黄染的病人,伴有陶土样大便时,多为梗阻性黄疸,而伴有酱油色尿者,多为溶血性黄疸。病人未提到的与现病有关的症状也要询问,这既可弥补病人的漏述,又可把本该出现但未出现的症状肯定下来。作为诊断的参考。⑦现病的演变和诊治经过。对估计预后、拟定诊疗措施有重要参考价值。应问明病情是渐重、渐轻还是时轻时重,在哪里诊治过,检查结果如何,曾诊为何病,用过何种治疗,疗效如何等。⑧现病中的一般情况。对任何病人都要询问,包括体力、体重、食量、尿便、睡眠、精神、性格等,这些内容对估量病人的一般状态、拟定辅助治疗措施很有帮助。

既往史

包括过去的健康状态和曾有过的疾病、外伤、手术、过敏预防接种等。特别要注意与现病的发生有关但不属现病的疾病,如现病是脑血管意外时应询问既往有无高血压。既往史的采集除靠病人的主动叙述外,医生还要按身体各个系统的主要症状逐一进行询问,此即系统回顾,其顺序是一般状态、皮肤淋巴结、头、颈、乳房呼吸系统心血管系统消化系统生殖泌尿系统、血液和、内分泌系统代谢、神经精神系统和骨骼肌肉系统等。进行系统回顾既可对各个系统作一全面的了解和估价,也可避免病人遗漏与现病有关的或有意义的资料。通过既往史可估计病人的体质和健康状态,也可了解过去的疾病对现病有无影响,还可发现潜在的疾病或慢性病。

个人史

是反映病人生活经历的资料。内容包括出生地、居住地和居留时间、教育程度、家庭条件、经济状况和业余爱好等,职业、工种、工作环境也要询问,还要了解病人的卫生习惯、饮食规律、营养、精神状态、烟酒嗜好、异嗜癖药瘾和婚外性生活等。个人史是诊断地方病职业病的重要资料。还可借此发现与现病发生有关的因素,如贫血与偏食,肺癌与吸烟等。

月经史

青春期后的妇女就诊时,都要询问初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量和性状、行经症状和末次月经终止日期等。接近绝经年龄者,要询问是否已绝经以及绝经年龄和绝经期症状等。通用的记录格式是以行经天数为分子,月经周期日数为分母,分式前写初潮年龄,分式后写末次月经终止日期或绝经年龄。月经史对诊断女性生殖器官的器质性或功能性疾病有重要参考价值。

性生活史或婚姻史

对成年患者,应询问是否已结婚,对已婚者应记录结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系、性生活和避孕措施等。离婚者要记录离婚年龄和原因。

生育史

包括妊娠次数,分娩次数,是否哺乳、有无流产早产难产死胎和畸胎,妊娠期有无反应和妊娠高血压综合征,产后有无产褥热等。

家族史

询问内容应包括直系家属或近亲的健康状态、患过何病和死因等,有无与遗传有关的疾病和对后代有影响的传染病内分泌病代谢病、血液病和精神病等,特别要询问家族中有无患同样疾病者。若发现病情有明显的家族性,则应绘出家系图。

问诊要领

采集病史既是一种技术,也是一种艺术,问诊时态度要和霭、诚恳、问话要简短、明确、用语要以病人易于领会为原则,问题要简单易答。问诊中忌作暗示性提问,不可诱使病人提供医生主观上希望得到的资料,以免病史失真。当病人使用病名时,须问明病情及经过,记录时不得简单地以病名代替病情。病史中的各项内容都要按时序排列记录。对重危病人应一面抢救,一面重点检查、询问,待病情稳定后再作全面的问诊和检查。询问病史时,如果发现症状的发生、发展不符合疾病形成的规律,或症状间的联系不符合逻辑或有矛盾,可有意识地提出几个诱导性问题,如提问病人是否出现过按其所述病情根本不会出现的症状,或应该出现但病人尚未提到的症状,以发现是故意伪造病史还是不经意地遗漏或渲染病情。若属后者,则回答基本合理,而且经医生耐心引导后,最终能提供全面、可靠的病史;若属前者,则回答会破绽百出,假相毕露,这就是伪病,判定伪病要慎重,特别是不要把精神病的表现和幻觉误为伪病。

症状和症状诊断

症状指病人主观感到的身心异常。询问病史的主要目的就是获取症状,将病人提供的症状与病史中的其他有关资料综合起来,找出其间的联系,再运用症状学知识分析推论,得出的初步印象即症状诊断。症状诊断一般只能为临床诊断提示要鉴别的疾病和检查方向;一些有特异症状的疾病,如心绞痛癫痫大发作支气管炎等,也可直接根据症状确定诊断。

临床上习惯于把最常出现于某系统疾病的症状称为该系统症状,如咳嗽、咯痰、咯血呼吸困难胸痛等属呼吸系统症状;但有的症状跨几个系统,要判别它究属哪个系统,还需询问伴随的症状。如心悸伴有紫绀浮肿时,则属循环系统症状;伴皮肤粘膜苍白时,属血液系统症状;伴多食善饥时,属内分泌、代谢症状。

各系统的众多症状可按性质大致归为下列几种类型:

①  刺激症状,多由于炎性、物理性或化学性刺激引起。如炎症刺激脑膜产生的头痛。疼痛并不是唯一的刺激症状,异物或炎症刺激呼吸道引起的咳嗽和毒素刺激肠道引起的腹泻,也属刺激症状。

②  破坏症状,多由创伤、炎症或肿瘤破坏组织所致。如骨折引起的局部疼痛和变形。脊髓横断引起的截瘫消化性溃疡破血管引起的呕血便血等也属破坏症状。

③  缺血症状,多因供给组织或器官的动脉受压阻塞或痉挛所致。如冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血时出现的心前区疼痛

④  出血症状,多为血管破坏、血液外渗或凝血因子缺乏所致。如大量内出血时的苍白、头晕和心悸,凝血障碍所致的皮肤粘膜出血点、瘀血和血肿,以及脑出血所致的头痛等。

⑤  渗出症状,多因静脉淋巴管内压增加,或血管通透性增加引起。如心力衰竭体循环瘀血所致的水肿

⑥  压迫症状,多因肿物、浆膜积液和组织增生压迫邻近组织所致,其症状因受压的组织不同而异。压迫动脉可引起上述缺血症状。压迫静脉或压迫心脏静脉回流受阻,可引起静脉怒张、水肿和发绀等。压迫神经可引起疼痛、麻木或瘫痪

⑦  阻塞症状,多因异物、结石寄生虫、肿瘤等阻塞各系统管道内腔和管道受外压狭窄或扭转所致。主要表现为管道内容物郁滞和通过困难。呼吸阻塞可因通气不畅出现呼吸困难。

⑧  形态异常,多因先天畸形、创伤、内分泌紊乱和骨代谢障碍所致。如多指畸形、外伤或手术后的肢体或器官残缺等。

⑨  异常排泌,多为感染、肿瘤、中毒溶血和代谢紊乱所致,表现为排泌物的性状和量的改变。如肺部感染时喀脓痰痢疾时排脓血便等。

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