流行病学/传播途径

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流行病学

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病原体在长期演化过程中不但适应在机体的一定部位发育、繁殖,并且也适应在宿主机体外的自然条件下暂时存活,尔后再侵入一个宿主,循此世代绵延,以维持病原体作为一个生物种的存在。此种更换宿主的过程,在流行病学中称为传播机制(mechanism of transmission)。各种传染病的传播机制可概括为三个阶段:①病原体自宿主机体排出;②病原体停留在外界环境中;③病原体侵入新的易感宿主体内。

传播机制的第一阶段与病原体在宿主体内定位有关。例如,痢疾霍乱的病原体是经口进入体内而定位于肠道,之后,经过繁殖,病原体从定位处随粪便排出。传播机制的第二阶段是第一阶段的继续,它直接受第一阶段的制约,间接受病原体在体内定位的影响。例如,痢疾及霍乱的病原体均定位于肠道,它们都随粪便排出体外,但霍乱弧菌小肠粘膜寄生痢疾杆菌大肠粘膜上寄生,由于定位的细微差别,两种病原体被排出的频率及随同的排泄物性质又有不同。

病原体更换宿主在外界环境下所经历的途径,称为传播途径(route of transmission mode of transmission,mode ofspread)。具体说,传播途径是指病原体内传染源排出,侵入另一易感机体所经过的途径。

(一)经空气传播

经空气传播(airborne transmission)包括下列三种方式:

1.经飞沫传播(droplettransmission)呼吸道传染病的病原体存在于呼吸道粘膜表面的粘液中或纤毛上皮细胞的碎片里,当病人呼气、大声说话、嚎哭、打鼾咳嗽打喷嚏时,可从鼻咽部喷出大量含有病原体的粘液飞沫,体积较小(约15~100μm),在空气中悬浮的时间不久(通常不超过几秒钟)。飞沫传播的范围仅限于病人或携带者周围的密切接触者流行性脑脊髓膜炎流行性感冒百日咳等均可经此方式传播。拥挤的临时工棚、看守所或监狱、旅客众多的船舱、车站候车室是发生此类传播的常见场所。

2.经尘埃传播 含有病原体的分泌物以较大的飞沫散落在地上,干燥后成为尘埃。落在衣服、床单、手帕或地板上。当整理衣服或清扫地面时,带有病原体的尘埃飞扬而造成呼吸道传播。凡耐干燥的病原体,皆可经此方式传播,如结核杆菌炭疽芽孢等。

经空气传播的传染病大多有季节性升高的特点,一般多见于冬春季。在缺乏免疫预防的人群中,人们常在儿童时期感染而获得免疫力,对免疫力持久的疾病,以儿童多见,故常称为“儿童传染病”。影响空气传播的因素很多,与人口密度、居住条件及易感者在人群中所占的比例三者有关。

(二)经水传播

经水传播(water-borne transmission)包括两种传播方式。一类是由饮用粪便污染的水之后而引起的疾病,另一类是由于与“疫水”(感染的水体)接触而引起的疾病。

经饮水传播的疾病有霍乱、伤寒细菌性痢疾甲型肝炎等。它的流行强度取决于水源类型、供水范围、水受污染的强度及频度、病原体在水中存活时间的长短、饮水卫生管理是否完善及居民卫生习惯等。

经饮水传播常呈爆发或流行,病例分布与供水范围相一致,有饮用同一水源的历史,除哺乳婴儿外,不拘年龄、性别、职业,凡饮用生水率相似者其发病率无差异,暴饮生水者,发病尤多。在水型流行中很难从水中检出病原体。如停止使用被污染的水源或经净化后,流行或爆发即可平息。如水源经常被污染时,病例可终年不断,发病呈地方性特点。

经接触疫水(感染水体)传播的疾病,如血吸虫病钩端螺旋体病等,其病原体主要经皮肤粘膜侵入体内。此类疾病的流行特征是病人有接触疫水的历史,如在流行区游泳、洗澡、捕鱼、收获、抢险救灾等暴露于疫水而遭受感染。呈地方性或季节性特点,一般在水网地区较常见,若大量人群在流行区与疫水接触后,可呈爆发或流行。

(三)经食物传播

所有肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道病(如结核病白喉等)可经食物传播(food-borne transmission)。

引起食物传播有两种情况,一种是食物本身含有病原体,另一种是食物在不同条件下被污染。

食物本身含有病原体的情况:如感染绦虫囊虫的牛、猪,患炭疽的牛、羊,患结核布鲁菌的乳牛所产的奶,沙门菌感染的家畜、家禽和蛋,携带甲型肝炎病毒的毛蚶、牡蛎、蛤、贝壳等水生物等。如食用未煮熟或未经消毒的上述食物,即可受到感染。如1988年至3月,上海市发生大规模肝炎流行,急性肝炎病人达20余万人。从病人粪便中分离出甲型肝炎病毒,故证实这次流行为甲型肝炎流行。调查发现,这次流行是由于当地居民有生吃或半生吃毛蚶的饮食习惯。毛蚶等贝类水生物养殖区水体因受污染而引起这次大规模甲型肝炎流行。

食物在生产、加工、运输、贮存、饲养与销售的各个环节均可被污染。常见的原因有:①污染的手直接接触而使之污染,如痢疾杆菌、伤寒杆菌、沙门菌及葡萄球菌等;②用污染的水洗涤水果、蔬菜、食具等;③经空气、飞沫、尘埃使食品污染;④携带病原体的昆虫、鼠类及其排泄物直接污染食物;⑤生吃经含有病原体的粪便施肥、灌溉而未洗净的瓜果、蔬菜及水生动植物等。

食物传播与食物性质、污染程度、饮食习惯及食品生产、加工、运输、贮存有关。

经食物传播的传染病的流行特征:①发病者吃过污染的食物,不吃者不发病;②易形成爆发,累及人数与吃污染食物的人数有关;③停止供应污染食物后,爆发即可平息。

(四)接触传播

接触传播(contact transmission)包括两类传播方式:

1.直接接触传播(direct contacttransmission)指传染源与易感者接触而未经任何外界因素所造成的传播。例如,性病、狂犬病鼠咬热等。

2.间接接触传播(indirectcontact transmission)又称日常生活接触传播,是指易感者接触了被传染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品而造成的传播。被污染的手在间接接触传播中起着特别重要的作用。例如,接触被肠道传染病患者的手污染了的食品经口可传播痢疾、伤寒、霍乱、甲型肝炎;被污染的衣服、被褥、帽子可传播疥疮、癣等;儿童玩具、食具、文具可传播白喉、猩红热;洗脸用被污染的毛巾可传播沙眼急性出血性结膜炎;便器可传播痢疾、滴虫病;动物的皮毛可传播炭疽、布鲁菌病等。

间接接触传播所引起的传染病,病例多呈散发、亦可形成家庭或同室内传播;无明显季节性,流行亦较缓慢;通常多见于个人卫生习惯不良、卫生条件不佳者。如切实改善公共卫生条件及个人卫生习惯后,可以减少或制止发病。

(五)经媒介节肢动物传播

经媒介节肢动物传播(arthropod-borne transmission),指经节肢动物叮咬吸血或机械携带而传播的传染病。

1.经节肢动物的机械携带而传播 如苍蝇、蟑螂携带肠道传染病病原体,后者一般只能存活2~5天。当它们觅食时接触食物、反吐或随其粪便将病原体排出体外,使食物污染,人们吃了这种被污染的食物或使用这些食具时而感染。

2.经吸血节肢动物传播 指吸血节肢动物叮咬处于菌血症立克次体血症病毒血症原虫血症的宿主,使病原体随宿主的血液进入节肢动物肠腔或体腔内经过发育及(或)繁殖后,才能感染易感者。病原体在节肢动物内有的经过繁殖,如流行性乙型脑炎病毒在蚊体内;有的经过发育,如丝虫病微丝蚴在蚊体内数量上不增加,但需经过一定的发育阶段;有的既经发育又经繁殖,如疟原虫按蚊体内。节肢动物自吸入病原体至能够感染易感者,需要经过一段时间,称为外潜伏期(extrinsic incubation period)。换言之,吸血节肢动物感染病原体后,不立即具有传染性,必须经过一个外潜伏期后,方有传播能力。

经吸血节肢动物传播的疾病为数极多,其中除包括鼠疫疟疾、丝虫病、流行性乙型脑炎、登革热等疾病外,还包括200多种虫媒病毒传染病

节肢动物的孳生繁殖和活动受自然条件的制约,因而它的媒介作用也受后者的影响。所以节肢动物传播的传染病的发病一般均具有地区性和季节性升高;有些节肢动物传播的传染病具有明显的职业特点(例如森林脑炎多见于伐木工人),发病年龄有差异,新疫区各年龄组发病无差异,老疫区多集中于儿童。

(六)经土壤传播

土壤受污染的机会很多,如人粪施肥使肠道病病原体或寄生虫虫卵污染土壤,如钩虫卵、蛔虫卵等;某些细菌的芽孢可以长期在土壤中生存,如破伤风、炭疸、气性坏疽等,若遇皮肤破损,可以经土壤引起感染。

经土壤传播(soil-borne transmission)的病原体的意义大小,取决于病原体在土壤中的存活力、人与土壤的接触机会及个人卫生习惯。皮肤伤口土壤污染易发生破伤风和气性坏疽;赤脚下地在未加处理的人粪施肥土地上劳动,易被钩蚴感染;儿童在泥土中玩耍,易感染蛔虫病

(七)医源性传播

医源性传播(iatrogenic transmission)是指在医疗、预防工作中,人为地造成某些传染病传播,称为医源性传播。

医源性传播有两种类型,一类是指易感者在接受治疗、预防或检验(检查)措施时,由于所用器械、针筒、针头、针刺针、采血器、导尿管受医护人员或其他工作人员的手污染或消毒不严而引起的传播;另一类是药厂或生物制品生产单位所生产的药品或生物制品受污染而引起传播,如用第Ⅷ因子引起的艾滋病。从广义上说,这两类传播方式均属于间接接触传播,是由于消毒不严、管理不善所造成的。目前,第一种传播方式以乙型肝炎多见,此外,丙型肝炎、艾滋病亦可通过此方式传播;第二种传播方式与第一种相比,虽较少见,但一旦发生,往往波及人群数量较多,故危害也较大。此种情况在国内外曾有报道,值得注意。

(八)垂直传播

在产前期内孕妇将病原体传给她的后代,称为垂直传播(vertical transmission)。此种传播是孕妇与胎儿两代之间的传播。垂直传播与水平传播(horizontal transmission)是相应的。从广义上说,垂直传播可包括下列几种方式:

1.经胎盘传播 受感染的孕妇经胎盘血液使胎儿受感染,称为经胎盘传播。经胎盘传播的有风疹、乙型肝炎、腮腺炎麻疹水痘巨细胞病毒感染虫媒病毒感染梅毒等病。如孕妇在怀孕早期患风疹往往使胎儿遭受危害,使胎儿发生畸形先天性白内障

2.上行性传播 病原体经孕妇阴道通过子宫颈口到达绒毛膜或胎盘引起胎儿感染,称为上行性传播。如葡萄球菌、链球菌大肠杆菌肺炎球菌及白色念珠菌等。

3.分娩引起的传播 胎儿从无菌羊膜腔穿出而暴露于母亲严重污染的产道内,胎儿的皮肤、呼吸道、肠道均存在受病原体感染的机会。如孕妇产道存在淋球菌结膜炎包涵体疱疹病毒等疾病的病原体时,则有可能导致相应的感染。

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32 传染源 | 人群易感性 32
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