流行病学/传染病的控制与消灭问题

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流行病学

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(一)疾病的控制谱

各种传染病因其特异的流行环节、特征及不同的外界环境,因而它们的预防目标也有很大的差异。在目前,绝大多数传染病只能以控制发病与防制流行为目标。极少数疾病由于条件成熟,措施有效,可以达到消除的要求。极个别的疾病在条件成熟的前提下,在世界各国协同努力下,可以达到消灭的目标。传染病的预防从控制到消除再到消灭在疾病预防策略和措施上所显示的差异,称为疾病的控制谱(spectrum of disease control)。为了预防疾病,促进人类健康,人们期望对目前不易控制的疾病逐步得到控制,在此基础上才能迈向消除,最终才能达到消灭的目标。这个过程既是人类美好的理想,也是极其艰巨的历程,要达到这个目标,有赖于科学进步,其中也包括流行病学的进步及有关条件的准备。

控制(control)是指降低疾病的发病率和(或)现患率。有些疾病的控制效果明显,对策与措施一旦实施,发病率下降显著,如脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎麻疹疫苗麻疹,改善饮水供应对慢性水型伤寒流行。也有些疾病或由于流行环境复杂,或现阶段尚缺少有效对策与措施,故即使采取措施,效果并不明显。目前尚有不少疾病属于此种情况。

消除(elimination)是指在一个地区范围内,采取有效的预防策略与措施,使某种传染病消失。此地区的范围可大至一个国家、一个大洲,但并非全球。就预防观点看,消除疾病在质量要求上远非如同消灭那样严格,例如,WHO于1989年宣布到1995年全球消除新生儿破伤风。它只要求从此不再出现新生儿破伤风患者,但不要求把外界环境中的破伤风芽孢完全消除。又如,美国于1978年提出“消灭本土麻疹”。所谓“本土麻疹”是指只限于美国国内发生的麻疹,不包括从国外传入的麻疹。即使如此,美国本土麻诊至今尚未消灭。但美国本土麻诊的发病率确已明显下降。

消灭(eradication)是指某传染病的传播自消灭之日起永远终止,并达到全球所有国家永不再发生该种传染病。消灭不仅指临床症状的病例,而且也将可作为传染源携带者隐性感染者以及存在于外环境中的病原体均包括在内,此外还需达到即使不再进行预防接种或采取其他任何预防措施,再也不会遭受该病的危害。只有在这种条件下,才能被认为该传染病已经消灭。在目前达到消灭要求的只有天花一个病种。由此可见,与消除的要求相比,消灭的要求更为严格。

有人将消除与消灭两个术语相混淆,常常把消除当成消灭的同义词。严格地讲,在术语的概念上是错误的。

(二)选择消灭病种的基本原则

消灭疾病是人类与疾病斗争的良好意愿,但不可能随心所欲地把任何疾病都当成被消灭的对象。怎样才能把一种病选作疾病的消灭对象?首先,该病在科学上存在着消灭的可行性;其次,国家有消灭该病的意向和相应的措施;第三,公众对该病有较强的灭病意识,并积极支持或参与灭病计划。这三条原则是相互联系的,三者不可缺一。

所谓科学上具有灭病的可行性,简言之,必须在认识疾病发生和流行的基础上掌握该病流行病学上的薄弱环节,在与它作斗争中“有机可乘”。例如,有些传染病的传染源仅限于人类,没有带病原体的动物宿主,同时也没有无症状病原携带者;而另一些病,既有人类传染源,又有动物宿主,甚至还有病原携带者。两者相比,显然在与疾病作斗争中前者较易,后者较难。也就是说,前者在流行病学上存在着薄弱环节,有机可乘,较容易消灭,后者尚“无懈可击”,“无隙可乘”。

国家对该病是否有消灭意向,主要取决于政府对该病的危害性的认识,消灭疾病的预期花费的承受力和可能的财力、物力、人力投入和对疾病消灭以后效益的估量。

群众对消灭疾病是否支持,与群众所遭受该疾病的危害程度、自我保健意识、文化与卫生水平和生活质量相关。此外,疾病的危害程度,对唤起公众的灭病意识也很有作用。

消灭疾病在科学上的可行性是长期以来人类与疾病作斗争的经验总结,其中特别是在1977年取得全球消灭天花的伟大成就以后,更加认识到,只有在加强流行病学及相关学科对传染病的研究,在切实掌握该病的流行规律、控制与消灭的有效措施以后,人们才能抓住疾病的薄弱环节,采取有效措施,达到较好的灭病效果。

表8-1是从天花全球消灭启示下所提出的关于消灭传染病科学上可行性的诸因素。

表8-1 消灭传染病科学上可行的因素

1.感染与发病仅限人类(无动物宿主)
2.有特异性临床症状体征、发病重,易于早期诊断
3.无或罕见亚临床感染
4.无长期病原携带者
5.单一病原体或单一血清型
6.病前及病后的传染期短暂
7.病后或免疫预防后所产生的免疫性
(1)长期
(2)不易再感染或复发
(3)减少或清除病原体的排出
(4)作为疫苗免疫性的证据
8.呈季节性发病(有进行疫苗接种的间隔时间)
9.采用的疫苗应有下列特征
(1)模拟自然感染
(2)稳定:能耐受物理性或遗传性变化
10.消灭代价划算

依Evans AS,1985

(三)疾病消灭的候选病种

天花全球消灭之后,在这一划时代成就的启迪下,国际医学界和WHO当局自然地考虑到下一个作为全球疾病消灭病种的选择问题。于是在WHO下属之下成立了一个国际消灭疾病特别工作组(International Task Force for Disease Eradication,ITFDE)。这个工作组自1989~1992年曾多次开会讨论消灭病种的选择问题。工作组从94种传染病中筛选出29种,并提出一种非传染病(碘缺乏)与传染病一并作为消灭的候选对象。随后,又经进一步分析、评价、最后确定6种病作为消灭疾病的候选病种。这6种病是,脊髓灰质炎、麦地那龙线虫病(dracunculiasis)、淋巴丝虫病腮腺炎风疹绦虫病。工作组认为前两种病,即脊髓灰质炎和麦地那龙线虫病“可以消灭”;后4种病“可能消灭”。

脊髓灰质炎和麦地那龙线虫病其所以被国际消灭疾病特别工作组确定为限期消灭的病种,是由于它们符合上述灭病的基本原则,经过努力有可能达到消灭的要求。

麦地那龙线虫病主要分布于印度、巴基斯坦及非洲16个国家,我国在目前无此病存在,本章不作介绍,现仅对脊髓灰质炎发病情况及决策作一扼要介绍。

根据WHO的估计,脊髓灰质炎在全世界每年约有10万例麻痹型病例发生,死亡1万例。麻痹型与病原携带者之比为1:100。本病为纯人类病,无动物宿主。肠道传播途径为主,间或有呼吸道传播。病毒在外界环境中存活时间短暂,对温度及消毒剂敏感。病后终身免疫,一般无再感染。已具有行之有效的活毒疫苗及死毒疫苗。1985年泛美卫生组织宣布到1990年在美洲消除脊髓灰质炎。到1991年9月,在南美洲秘鲁宣布最后一例病人为止,在美洲现有的47个国家均已经达到消除脊髓灰质炎的目标。因而促使世界卫生大会(WHA)在1988年宣布到2000年全球消灭脊髓灰质炎。WHO西太平洋地区领导机构根据本地区的实际情况决定提前到1995年在本地区消除本病。目前WHO推动的脊髓灰质炎的消灭运动已经蓬勃展开,在WHO所属的六个大区内本病疫苗接种覆盖率逐年递增,发病率逐年下降,预定的消灭目标预计可以达到,包括我国在内的西太平洋地区的消灭脊髓灰质炎的宏伟目标指日可待。

(四)疾病消灭后的证实

某种疾病消灭计划完成之后,随之而来的是证实该病确已消灭。以天花消灭为例,WHO曾成立了全球消灭证实委员会主持证实工作,每个已经消灭天花的国家按照规定需向证实委员会申报有关疾病消灭的资料,然后由委员会派遣专家深入到该国进行调查验证,方可认定已经消灭。如前所述,美国已完成本大洲范围内的消灭脊髓灰质炎目标。目前正在制订消灭标准并着手证实中。

1994年,我国卫生部宣布我国现有15个省、自治区、直辖市(未含台湾)的丝虫病已经基本消灭,也需要进行相应的证实工作。根据卫生部提出的关于《消灭丝虫病标准(试行)》的规定,我国消灭丝虫病的定义是,在丝虫病流行区,经过防治,达到消灭传染源,丝虫病的传播被完全阻断。为此并提出消灭丝虫病的标准。这个标准是在以县或相当的行政区划为单位,经省级考核,基本消灭丝虫病10年以上,达到:①病原监测,覆盖流行区总人口的3%以上和流行乡镇的30%以上,无微丝蚴阳性者。②蚊媒监测,无人体幼丝虫感染。基本消灭丝虫病10年以上的要求,是根据国内外观察,微丝蚴血症持续时间绝大多数少于10年而定。在我国,达到基本消灭丝虫病的地区,丝虫病的传播已得到有效控制,残存的少量微丝蚴阳性者,经过10年以上的时间,已可陆续转阴。从WHO对疾病消灭所确定的定义看,我国丝虫病的基本消灭由于限于我国大陆15个省、自治区、直辖市,并非全球的丝虫病。因此,我国丝虫病的基本消灭从“消灭”的定义看,只能称为丝虫病在我国已经“消除”。尽管如此,我国大陆基本消灭丝虫病的成果是十分巨大的,其经验可供许多传染病、寄生虫病的控制和消灭借鉴。

32 影响流行过程的因素 | 疾病的预防措施 32
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