晚霞样或夕照样眼底

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渗出性脉络膜炎为主的原田型病程晚期,脉络膜色素细胞视网膜色素上皮细胞受到严重破坏脱失,眼底呈现夕阳西下时的红色,称晚霞样或夕照样眼底

目录

晚霞样或夕照样眼底的原因

(一)发病原因

伏格特-小柳-原田综合征的病因尚不完全清楚,主要与自身免疫反应及感染因素有关。

(二)发病机制

本病发病机制还不很清楚。可能是细胞免疫体液免疫共同作用而致病。

1.细胞免疫造成组织损伤 这种损伤是由淋巴细胞介导的。实验证实,本病病人的淋巴细胞受黑色素细胞表面抗原致敏,致敏的淋巴细胞是把黑色素作为靶细胞来进行攻击的。也就是说,黑色素细胞既是免疫反应抗原,也是受致敏淋巴细胞攻击而遭受破坏的靶细胞。现已从病人体内检出针对色素膜各种成分的抗体,其中最重要的抗体是针对黑色素细胞表面抗原抗体。该抗体是通过抗依赖性细胞介导的细胞毒性作用机制来破坏黑色素细胞,说明它是通过体液免疫而引起的自身免疫。

杉浦清治认为,本病是一种黑色素细胞特异性自身免疫性疾病。诱发这种自身免疫的抗原位于黑色素细胞表面。在正常人,由于抗体免疫监视系统起作用,所以免疫活性细胞不发生对自身黑色素细胞的免疫攻击作用,此种状态称为免疫耐受性。而患本病时,可能由于以下两种因素终止了这种对自身黑色素细胞的免疫耐受性:①免疫监视系统功能原发性障碍;②黑色素细胞发生了某种变化,使细胞表面抗原性受到修饰。

2.免疫遗传学在致病中的作用 现已知许多自身免疫病与人类白细胞抗原(HLA)密切相关。杉浦清治检测了一组病人的HLA-A、B、D位点抗原,结果HLA-BW54抗原的频率为45.2%,对照组为13.2%;LD-Wa抗原为66.7%,对照组为16%;HLA-BW54的相对危险率为4.9,LD-Wa为10.5,即携带这两种抗原的发病率分别是不携带者的4.9倍和10.5倍。HLA-BW54、LD-Wa分别为HLA-B、D位点抗原,白人中无这两种抗原,因而被认为是远东地区人所特有的抗原。本病多见于日本和东方人,而少见于欧美白人,这也说明本病与免疫遗传学密切相关。Ohno也证实本病病人DR4及MT3的相对危险率分别较对照增加15.2倍和74.5倍。本病与其他自身免疫病一样,也是与HLA-D(DR)位点抗原(MT3)有密切相关作用的。经检测D(DR)位点抗原的所有病例,其MT3均为阳性,从而表明本病与免疫遗传学因素极为相关。DR4及MT3也是日本人和远东人所特有的抗原。伏格特-小柳-原田综合征与HLA的相关作用见。

3.病理 本病典型的病理改变是脉络膜组织学所见:病变是由淋巴细胞、浆细胞包绕上皮样细胞多核巨细胞而形成的结节肉芽肿病变,中心无坏死灶。上皮样细胞是具有清楚细胞质的大型细胞,内含较多的细胞器溶酶体吞噬体。在吞噬体内可见有黑色素颗粒。可见有向脉络膜面内突出的达-富(Delen-Fuchs)结节,该种结节是由变性视网膜色素上皮细胞和上皮样细胞组成的。虹膜睫状体的病理改变在本质上与脉络膜改变相同,系由上皮样细胞、淋巴细胞和浆细胞等构成的病灶,有时可见有淋巴细胞的有丝分裂征象,但在虹膜内上皮样细胞形成不及脉络膜内明显。

角膜上皮黑色素细胞及黑色素颗粒减少,而郎汉细胞增多。正常郎汉细胞仅见于浅层,而本病在基底层也能看到。

皮肤的病理改变与角膜环上皮改变相同,即黑色素细胞及黑色素颗粒减少,郎汉细胞增加,这种细胞也见于基底层。在表皮内可见有少量的淋巴细胞及轻度炎性细胞浸润真皮内一般无黑色素细胞,但在臀部“蒙古斑”所在处可以见到被认为是由母斑衍生而来的黑色素细胞,并有黑色素细胞同淋巴细胞连接融合现象,这与色素膜中所见完全相同。真皮内细胞浸润很轻,无上皮样细胞形成,偶尔也可见有淋巴细胞浸润伴有上皮样细胞。真皮内除有郎汉细胞外,尚有与杆状颗粒细胞完全相同的细胞,该种细胞具有活跃的游走性和吞噬功能。

根据观察到的黑色素细胞特征,可将其分为浅表型和深部型。色素膜、脑膜内耳和真皮内的黑色素细胞属于深部型,而角膜环上皮、表皮内的黑色素细胞属于浅表型。两型黑色素细胞的特征有明显差异,即深部型黑色素细胞失去合成黑色素的功能,在电镜下可见此型细胞的细胞壁薄,基底膜不完整;相反,浅表型黑色素细胞具有活跃的黑色素合成功能,细胞膜无深部型基底膜特征。

晚霞样或夕照样眼底的诊断

1.腰椎穿刺 腰椎穿刺和脑脊液检查是一项有用的辅助性实验室检查,但在临床应用上并不广泛。这是因为在大多数患者中,根据病史、临床检查和荧光素眼底血管造影检查等即可明确诊断。患者的脑脊液改变主要表现为淋巴细胞增多。在炎症发生后1周内,约80%的患者出现脑脊液淋巴细胞增多,1~3周则有97%的患者出现此种改变。脑脊液淋巴细胞增多一般于8周内消失。炎症复发时,一般不再出现脑脊液淋巴细胞增多,因此对慢性迁延不愈的葡萄膜炎患者和复发性葡萄膜炎患者进行此项检查已没有诊断价值。

2.免疫学检查 伏格特-小柳-原田病可引起多种免疫学异常,如血清中抗葡萄膜、抗感光细胞外段、抗视网膜S抗原、抗Müller细胞等的抗体。患者血清IgD水平、γ-干扰素水平也有升高。但这些改变都不具有特异性,因此在确定诊断方面意义不大。对患者进行HLA抗原分型检查发现HLA-DR4、HLA-DRw53抗原阳性,对诊断有所帮助。

3.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对诊断伏格特-小柳-原田病有重要价值,在疾病的不同时期,造影的改变可有很大不同。

晚霞样或夕照样眼底的鉴别诊断

应与其他的眼底异常情况进行相鉴别诊断:

1.眼底点状或火焰状出血 眼底出血不是一种独立的眼病,而是许多眼病和某些全身疾病所共有的特征。常见于高血压视网膜病变糖尿病肾病引起的视网膜病变。视网膜静脉周围炎视网膜静脉阻塞视盘血管炎以及血液病引起视网膜病变,眼外伤性眼底出血。由于各种不同的病因导致相同的病理损害,如视网膜出血渗出,微血管瘤、新生血管等。

本病由于病因复杂,所以病程长,易反复发作,严重影响视力,引起诸多严重的并发症。如黄斑病变(黄斑囊样水肿黄斑变性),新生血管性青光眼玻璃体积血视神经萎缩增殖性视网膜病变、牵拉性视网膜脱离,如不及时有效的治疗,常可导致失明

2.眼底发现黄斑呈带灰色变色  Austin型幼儿脑硫脂病也称Austin型异染性脑白质营养不良,是脑硫脂病和黏多糖贮积症的联合疾病。其特征为轻度Hurler综合征面容,多发性骨发育不良,有严重的神经系统症状和智力明显低下。眼底检查,可以发现黄斑呈带灰色变色,以后甚至失明。

3.眼底黄斑部的樱桃红斑点

尼曼-皮克病(Niemann-Pick’s disease,NPD)是因鞘磷脂(sphingomyelin)及胆固醇沉积于身体各器官的遗传性代谢病,以年幼儿童多发,具有肝、脾大,眼底黄斑部樱桃红色斑及骨髓涂片中大的泡沫样细胞等主要特征。本病于1914年首先由Niemann 报告第1 例,1922 年Pick 详细描述了病理检查所见,故而得名。我国首次于1963 年报告2 例,以后陆续有个例报道。

1.腰椎穿刺 腰椎穿刺和脑脊液检查是一项有用的辅助性实验室检查,但在临床应用上并不广泛。这是因为在大多数患者中,根据病史、临床检查和荧光素眼底血管造影检查等即可明确诊断。患者的脑脊液改变主要表现为淋巴细胞增多。在炎症发生后1周内,约80%的患者出现脑脊液淋巴细胞增多,1~3周则有97%的患者出现此种改变。脑脊液淋巴细胞增多一般于8周内消失。炎症复发时,一般不再出现脑脊液淋巴细胞增多,因此对慢性迁延不愈的葡萄膜炎患者和复发性葡萄膜炎患者进行此项检查已没有诊断价值。

2.免疫学检查 伏格特-小柳-原田病可引起多种免疫学异常,如血清中抗葡萄膜、抗感光细胞外段、抗视网膜S抗原、抗Müller细胞等的抗体。患者血清IgD水平、γ-干扰素水平也有升高。但这些改变都不具有特异性,因此在确定诊断方面意义不大。对患者进行HLA抗原分型检查发现HLA-DR4、HLA-DRw53抗原阳性,对诊断有所帮助。

3.荧光素眼底血管造影检查 荧光素眼底血管造影检查对诊断伏格特-小柳-原田病有重要价值,在疾病的不同时期,造影的改变可有很大不同。

晚霞样或夕照样眼底的治疗和预防方法

尽一切努力避免挑起机体的免疫反应是预防自身免疫性疾病的关键。

1.消除和减少或避免发病因素,改善生活环境空间,养成良好的生活习惯,防止感染,注意饮食卫生,合理膳食调配。

2.坚持锻炼身体,增加机体抗病能力,不要过度疲劳、过度消耗,戒烟戒酒。

3.早发现早诊断早治疗,树立战胜疾病的信心,坚持治疗。保持乐观情绪。

4.预防感染,预防链球菌感染自身免疫风湿性疾病及并发病的重要环节。

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