新生儿肺气漏

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由多种病因所致肺泡内气体外漏至体内,称为肺气漏。漏出的气体可积存在肺间质(间质性肺气肿)、胸膜腔(气胸)、纵隔(纵隔气肿)、心包(心包积气)或扩展至腹腔(气腹)。病因较复杂,且常常多病因并存。发病率约为1%~2%。

目录

新生儿肺气漏的病因

(一)发病原因

气漏多发生于肺原发病基础上或在机械通气中压力过高及不均匀的气体交换时,使肺泡内气体容积超过其生理极限后破裂。通常肺泡内承受最大压力的部位为邻近血管的肺泡基底部,此处肺泡破裂后空气进入邻近血管和支气管周围结缔组织鞘内并积聚形成肺间质积气,当空气沿肺血管鞘达肺门纵隔腔后即形成纵隔积气或心包积气,肺泡破裂气体进入脏层胸膜下即形成胸膜下积气,胸膜表面肺泡破裂气体进入胸膜腔后即形成气胸,纵隔气体可向颈部皮下延伸形成皮下积气,如气体自纵隔沿大血管食管周围间隙穿过横膈进入腹膜后进入腹腔即成气腹、气体如进入肺部静脉后即形成血管内空气栓塞

少数为自发性气胸,找不到病因;绝大多数气漏均有肺部原发病,如胎粪吸入、肺透明膜病肺大疱、局限肺气肿肺炎及先天肺发育不良、先天肺囊肿等,多因肺泡过度充气而破裂导致气漏。人工通气时正压过高,也是常见原因。

(二)发病机制

胎儿期肺无气,由于肺泡液的黏度,表面张力高,肺弹力组织发育不成熟所致,因此要使新生儿肺扩张,保持正常的功能残气量,最初1~2次呼吸,肺泡内压3.9kPa(40cmH2O),一过性可达9.8kPa(100cmH2O),肺泡内压一般不超过2.9kPa(30cmH2O),内压过高可导致肺泡破裂,于是气体进入肺间质成为间质性肺气肿,气体多在淋巴管和血管附近,分弥漫性肺内型和胸膜内侧型,有时气肿扩大呈囊状称假性肺囊肿。间质性肺气肿可直接破入胸膜而成气胸。气肿的气体沿血管、淋巴管或支气管而达纵隔形成纵隔气肿。新生儿由于胸腺较大,纵隔较小,进入纵隔的气体主要聚集在前方肺血管和心脏连接的部位。如气体沿大血管进入皮下组织则成皮下气肿,如进入心包则成心包积气,如沿食管和血管间隙穿过横膈进入腹腔则成气腹,再进入阴囊成为阴囊气肿。间质性肺气肿和纵隔气肿的气体偶尔可进肺静脉及淋巴管形成全身性血管内空气栓塞,见图1。由于肺组织受压,气促血容量降低,通气与灌流异常导致肺内分流,缺氧加重,致肺顺应性下降,继发性换气功能障碍,心脏受压,心搏出量减少,肺血管阻力和中心静脉压增加致心动过缓低血压而发生休克

间质性肺气肿时病理检查肺肿大,呈苍白色,胸膜表面紧张,按之有凹陷。气肿的部位,在纵隔、心包、胸腔和腹腔内见到游离气体。肺组织镜检见肺泡扩张,部分肺泡破裂,在血管及支气管周围及肺小叶结缔组织内有大量空气。

新生儿肺气漏的症状

诊断:

1.患儿有呼吸窘迫烦躁不安、青紫或全身情况突然恶化,特别是在机械通气过程中出现,应考虑有气胸可能;

2.用具有强光束的纤维光学透照器检查胸部(Transillumination);

3.胸部X线检查是确诊气胸的手段。

临床表现

1.症状轻重不一,可以无症状或有轻度呼吸增快,重者有明显的呼吸困难,表现为呼吸急促、吸气性凹陷、呻吟、青紫、激惹、烦躁不安;

2.呼吸暂停可能是早期表现;

3.张力性气胸肤色苍白,青紫,呼吸困难,周围循环不良,血压下降心动过缓,甚至心脏停搏; 4.患侧胸廓隆起,前后径增大,肋间隙饱满,呼吸运动减弱,叩诊过度反响,呼吸音减低或消失,心尖搏动移位。

4.气胸 轻者可无临床症状,体征也常不明显,多在X线检查时被发现。较重病例可仅表现呼吸增快;严重时病儿烦躁、呼吸困难、青紫。典型体征为患侧胸廓比健侧膨隆,肋间隙饱满,叩诊呈过空音,听诊呼吸音消失或减低。当胸膜腔内气压高于大气压时,称为高压气胸,可引起纵隔向健侧移位,横膈下移,当腔静脉受压迫时,可引起周围静脉扩张、肝大、心搏出量减少、脉压降低、脉搏减弱、血压下降。

5.纵隔气肿 比气胸少见,一般无症状,纵隔气体较多时也可引起呼吸窘迫及心包填塞症状,尤其并有心包积气时。颈或上胸部发生皮下气肿,局部有“压雪感”,提示存在纵隔气肿。

6.气腹 气体可由纵隔进入腹腔,引起气腹,表现为腹部胀气,叩诊鼓音,需与消化道穿孔鉴别,但后者腹壁常有水肿,有指压迹,且有腹膜刺激体征,可与本病区分。

7.间质性肺气肿 气体可沿支气管血管周围疏松间质向肺门扩展,严重时可压迫小气道,并降低肺的顺应性,导致呼吸困难、喘鸣缺氧CO2潴留

根据病史、临床症状和体征加上X线检查即可确诊。

气胸最常见的原因是肺泡过度扩张,导致肺泡破裂,在肺部有原发病时易于发生。

新生儿肺气漏的诊断

新生儿肺气漏的检查化验

血液气体值的变化中、高碳酸血症为早期变化,而后动脉血氧分压会逐渐下降。有感染时,外周血白细胞中性粒细胞显著增高,可有核左移,出现中毒性颗粒。

用具有强光束的纤维光学透照器检查胸部(Transillumination)及 胸部X线检查是确诊气胸的手段。

常规作胸部X线片、心电图B超等检查。

1. 胸部X线检查是迅速确诊新生儿胸部气漏的首选影像学检查方法。在肺气漏的诊断中正位X线片不易显示,胸部侧位片在肺气漏尤其是少量积气疾病的诊断中,有着不可忽略的重要作用。由于新生儿肺气漏有着其特殊性,少量纵隔积气于纵隔旁呈现细的条带状透量影,少量气胸常表现为心缘或膈面异常锐利清晰,或于胸腔顶部、膈面肺底间存在弧形透亮带,其次内侧气胸较常见,许多时候都不易分辨出气漏部位,它的X线表现与成人略有不同,主要取决于投照体位的改变,导致胸腔内气体分布和胸腔负压丧失后毗邻肺压缩方向的变化。有学者认为纵隔积气为内侧气胸或前部气胸伴发,胸部侧位X线片在纵隔气肿与气胸的鉴别诊断中起着重要作用。

2.透照法 危重病儿不能搬动,可用冷光源透照以确定气漏部位,便于穿刺减压。

3.超声检查 超声检查可辅助诊断不典型的纵隔气肿,并可用于鉴别内侧气胸与纵隔气肿。

4.内镜检查 颈纵隔气肿可用五官科内镜检查协助诊断与治疗。

5.透照试验 以高强度纤维光源两侧对比探查胸部,大量气体积集部位透亮度高,但如患儿胸壁水肿严重、PIE或超低体重儿胸廓极度菲薄时此试验可不敏感,但对于突然发生的张力性气胸行透照试验,可立即明确诊断。

6.诊断性穿刺 临床突然恶化者可用蝴蝶针诊断性穿刺既可作为诊断,亦可作为急救治疗用。

新生儿肺气漏的鉴别诊断

1. 注意与呼吸窘迫综合征相鉴别。

2.气腹时可见膈下积气,需根据临床表现消化道穿孔鉴别。

新生儿肺气漏的并发症

可并发休克呼吸窘迫,可并发持续性肺动脉高压颅内出血高碳酸血症,可至支气管肺发育不良心包填塞症,空气栓塞等。

新生儿肺气漏的预防和治疗方法

1.防止宫内及产时窒息

2.应注意避免早产及过期产

3.生后呼吸道的吸入物如胎粪应及时吸出。

4.应用肌肉松弛剂(Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少气漏的发生。

5.机械通气时应严密监护,吸气峰压不能太高,对疑似病例应观察动态变化,及时处理。

新生儿肺气漏的西医治疗

(一)治疗

1.无症状或临床症状轻者采用保守治疗,安静,吸氧,避免哭闹,少量多餐防止腹胀,严密监护生命体征。

2.有需要可进行胸腔闭式引流

3.肋间穿刺排气。

4.纯氧吸入治疗(注意氧中毒,对早产儿亦不适用,有可能引起视网膜病)。

5.严重气胸患儿往往同时需要机械通气治疗。

6保持安静、密切观察 临床无症状或症状较轻病例,只需密切观察,病儿保持安静,防止因哭闹使气漏加重。如肺气漏不再继续,游离气体多可自行吸收。气腹一般都能自行吸收,宜少量多次喂奶,以防胃胀影响通气。

7.吸氧 有呼吸困难时应予氧吸入,吸入纯氧可加速胸腔游离气体吸收,但有发生氧中毒的危险。

8.排气减压 对有大量积气已发生呼吸循环衰竭的严重病例,应立即采取排气减压措施,如严重高压气胸,可于患侧前胸第二肋间行胸腔穿刺或置入导管减压排气;时间允许也可作闭式引流术纵隔气胸、心包积气气体过多,可分别采用胸骨后穿刺及心包穿刺,用空针抽出气体。重症间质性肺气肿,采用选择性支气管插管常有效。

9.原发病治疗 另外,对肺部原发病应进行有针对性治疗。采用机械通气的病例,应降低正压,延长呼气时间,常可使症状改善。

10.保守治疗 无肺部基础疾病、无呼吸困难及其他症状者、无持续性气漏者仅需密切观察,监护生命体征,肺外气体常于24~48h减轻,某些婴儿需稍增加吸入氧浓度,但极低出生体重儿高氧易致晶体后视网膜病故应慎用。应尽量避免患儿哭闹,呼吸窘迫者应予以禁食,症状好转后应少量多次喂奶以防喂养后腹胀。

11.治疗原发病和并存症。

12.抗生素控制感染

13.排气减压 穿刺排气,紧急时用24号针在锁骨中线患侧第2肋间穿刺排气效果较好,张力性气胸支气管胸膜瘘患儿应作闭式引流。纵隔积气常为多房性积气,可穿刺排气,若积气量大应立即行气管切开分离前筋膜以利排气。心包积气,气腹可穿刺排气,若气体持续进入心包腔,腹腔,则应切开引流。

14.氧疗 用80%~100%氧吸入,可创造间质与血管间氮的梯复苏有利于间质氮气排出,从而促进气肿吸收,但应注意氧中毒,并应用镇静药和肌松剂(Pancuron)避免自主呼吸与呼吸机对抗。机械通气应选用压力型通气方式,频率35~40次/min,低压力,PIP<2.66kPa,PEEP<0.67kPa,参数调节过程中作系列胸片,可见过度充气的肺逐渐转为相对萎缩,血气指标维持在边缘水平2~3天,适当延长吸气,吸气末停留时间,应尽量降低平均气道压及吸气峰压。严重PIE治疗困难,可试用高频通气治疗。

单侧PIE可用选择性阻塞方法治疗,将气管导管插入健侧,在隆突下1~2cm作高频通气,受累侧气管因而阻塞,可减轻气肿和纵隔移位

15. 针刺排气 正压通气或气漏导致呼吸、循环迅速恶化时,直接用穿刺针连三通开关接注射器,于前胸锁骨中线第3肋上缘穿刺排气可紧急挽救生命。

4.3 胸腔引流管持续排气 张力气胸具有肺原发病并行机械通气者需以大口径多孔导管于第3、4肋间腋前线置入胸腔引流管,一端连水封瓶,亦可将水封瓶连负压吸引器,置负压于0 1kPa(10cmH2O)左右,做持续引流,引流期间应随时检查及调整管位,当胸引管中无气体逸出24~48h可停止吸引,夹管,再过12~24h无气体重新积集者,可移除胸引管。

16.手术治疗 内科治疗失败者,可考虑手术治疗。

(二)预后

病死率与诊断处理是否及时、肺部病变的严重度及并发症轻重有关,本病病死率高。

本症的预后与患儿孕周和孕龄密切相关,极低出生体重儿严重肺气漏往往发展至支气管肺发育不良,最后死亡。肺透明膜病患儿发生致死性肺间质气肿的危险因素是:①出生体重<1500g,生后第1天用氧浓度超过60%;②生后48h内发生双侧PIE;③生后第1天正压通气所用的压力高,26cmH2O压力是危险界线,可作为改用新的治疗方案如高频通气的指标。

新生儿肺气漏的护理

1.应注意避免早产及过期产。

2.防止宫内及产时窒息

3.生后呼吸道的吸入物如胎粪应及时吸出。

4.机械通气时应严密监护,吸气峰压不能太高,对疑似病例应观察动态变化,及时处理。

5.应用肌肉松弛剂(Pancuronium)和应用肺表面活性物质可减少气漏的发生。

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