心房心肌梗死

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心房心肌梗死具有与单纯心室心肌梗死不同的临床过程,但因本身确诊较困难,临床表现常被同时伴随的心室心肌梗死所掩盖,故尚未引起足够的重视。

目录

心房心肌梗死的病因

(一)发病原因

绝大多数心房梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。此外,慢性阻塞性肺疾病合并肺心病原发性肺动脉高压肌营养不良、遗传性运动失调症等也可引起心房梗死。一些冠状动脉正常的患者发生心房梗死很可能系低氧血症及心房压力、容量负荷过重所致。

(二)发病机制

心房同心室一样,血液供应来源于冠状动脉分支,多数人在右冠状动脉发出多个分支,主要分支供应右房前壁及右心耳,尔后进入间隔达后壁,形成丛状环绕上腔静脉。有时,左冠状动脉发出的第1支,环绕左心耳底部向上至右房,最后加入环绕上腔静脉的血管丛。有些人的窦房结动脉起源于此。左心房前上部的血液供应可来自右冠状动脉的第2分支或左冠状动脉的分支。心房梗死多为穿壁性,其临床表现缺乏特异性。

心房心肌梗死主要累及右侧心房。右房心肌梗死约占81%~98%,左房心肌梗死约占2%~19%。双侧心房受累约占19%~24%,心耳部多被累及。约19%的病例为单纯心房心肌梗死而未累及心室心肌。在Cushing等报告的31例心房梗死中,27例发生于右房,5例发生于左房梗死中,3例为左心耳受累。在此31例心房梗死中,仅2例累及窦房结。令人感兴趣的是31例心房梗死中,6例为单纯性心房梗死,即不合并心室梗死,心房梗死的部位常位于房室沟附近,由于此处房壁很薄,故心房梗死常为穿壁型。心房梗死的镜下所见与心室梗死相同,附壁血栓形成常见于大面积的心房梗死。

心房心肌梗死的症状

理论上讲,心房梗死的临床症状可分为两组,即心室肌梗死的表现占优势和单纯心房心肌梗死的表现。但在临床上区分这两种情况比较困难。

1.心律失常 心律失常是心房梗死的常见临床表现,且多为室上性心律失常,发生率为61%~74%。而单纯心室梗死时发生率为8%。心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点,包括阵发性心房纤颤房性心动过速房性期前收缩心房游走性节律等。窦房结梗死可以出现窦性静止。目前尚无心房心肌梗死伴室性心律失常的报道。早期预测及防止上述心律失常的发生,有助于改善临床过程及预后。

2.栓塞 心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。Cushing等报告,在心房梗死病人中,8%有附壁血栓形成。在另一份报告中,心房梗死时肺栓塞的发生率为24%。由于心房梗死大部分发生于右房,故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。

3.心房破裂 在确诊为心房心肌梗死的患者中,心房破裂的发生率为4.5%,心房破裂的临床表现类似于心室破裂。心房破裂的患者几乎无一生存。常发生于破裂后24h内,最长者存活为15周,只有15%的心房破裂患者存活时间超过24h,而心室破裂患者存活时间超过24h的仅2%。故心房破裂者手术修补的机会较大。如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞,必须及早采取有效措施。

4.血流动力学改变 心房收缩能有效增加心排血量。心房纤颤室上性心动过速时心排血量降低,而房室顺序起搏可以增加心排血量,均说明了心房收缩的重要性。心房心肌梗死时,心房肌缺血坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变,更难以维持左室充盈压,从而使心排血量降低,其血流动力学改变与右室心肌梗死相似。包括中心静脉压、右房压的增高(肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异),心排血量降低。因此,同右室梗死类似,大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。

心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段。但由于心房产生的电压低、心房壁薄以及心室除极波较大等原因,心房梗死的心电图表现常被忽视或不能显示出来。尽管如此,目前仍提出了诊断心房梗死的一些心电图指标,这些指标包括P-Ta改变,P波形态的改变及室上性心动过速的存在。遗憾的是,这些指标对于诊断心房梗死却既不特异又不敏感。

国内周维荣提出了心房心肌梗死的诊断标准:

1.具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。

2.P波具有明显的动态变化和(或)P-R段呈有意义的变化。

3.部分患者有房性或其他心律失常。

心房心肌梗死的诊断

心房心肌梗死的检查化验

1.血清心肌酶学增高 在急性心房心肌梗死时,可出现显著增高的CK、 CK-MB、谷草转氨酶乳酸脱氢酶等异常改变。

2.血沉增快

3.患者可能有血脂血糖的浓度增高。

1.心电图检查 由P液相当于心房的除极液,心房复极波Ta重叠于P-R段,故心房梗死主要影响P波和P-Ta即P-R段的改变。

心电图的诊断标准:

(1)主要标准:

①P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6导联中抬高 0.05mV以上,在Ⅱ、Ⅲ、aVF,V1、V2导联中压低多为左房梗死。

②P-Ta段在aVL:aVR导联中抬高0.5mV以上,在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联中压低多为右房梗死。

③常伴室上性心律失常窦房结功能衰竭等。

(2)次要标准:

①P波异常有切迹:增宽,房内传导阻滞,呈M型Ⅳ型或不规则。

②P-Ta段压低程度小且无对应导联抬高则不能诊断心房梗死。

值得指出的是心电图P-Ta段,P波形态的改变及室上性心律失常都缺乏特异性和敏感性,常规心电图有时反映不出心房梗死,由于心房壁薄,电压低及心室除极等原因,亦可使心房梗死的心电图变化缺如,易混淆。

P-Ta段变化是诊断心房梗死的重要心电图指标,但也可以出现在正常人、心包炎、心房负荷过重和心绞痛病人,但心绞痛发作时的P-Ta段压低可随心绞痛的缓解而消失,而心房梗死时的P-Ta段则随梗死的愈合缓慢回到基线,动态观察心电图演变,有助于鉴别诊断。

2.高增益体表心房标测、心房内心电图及食管导联心电图可能有助于心房心肌梗死的识别。

3.超声心动图 目前对心房梗死的诊断价值有限,这主要由于常规的标准切面不能很好的显示心房,尤其是右心房。食管超声心动图可较好的显示心房,检查房壁运动情况可帮助诊断。

心房心肌梗死的鉴别诊断

P-Ta段变化是诊断心房心肌梗死的重要心电图指标,但在正常人、心包炎心房负荷过重及心绞痛时也可出现。某些心房心肌梗死表现为P-Ta 段压低>1mV而没有P-Ta段对应导联的提高。这些因素均影响到该指标的敏感性和特异性。因此,轻微的P-Ta段压低而无对应导联的抬高,不能作为诊断心房心肌梗死的依据,而以往有P波改变者亦需谨慎解释其P-Ta段变化。此外,心绞痛时的P-Ta段压低可随症状缓解而消失,而心房心肌梗死时的P-Ta段则随梗死愈合逐渐回到等电位线,动态观察心电图,有助于二者的鉴别。

心房心肌梗死的并发症

急性心房心肌梗死常见血栓栓塞、急性心包填塞、心律失常并发症

心房心肌梗死的预防和治疗方法

血脂异常糖尿病高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素,一般一年做一次预测性检查,但对于已经发生过心梗的病人,为预防再次心梗的发生,可能半年甚至更短的时间就要做一次检查,将危险降到最低点。

为了预防血栓形成,除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外,很关键的是进行抗栓治疗,心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05~0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附,被认为有预防心肌梗塞复发的作用。

绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气,这对呼吸循环系统的影响与用力屏气大便类似,是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。

洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当,水温太热可使皮肤血管明显扩张,大量血液流向体表,可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长,洗澡间闷热且不通风,在这样环境中人的代谢水平较高,极易缺氧疲劳,老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时,应在他人帮助下进行。

气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下,冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化,气压低时,冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明,持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。

及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院,及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理,可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。

心房心肌梗死的西医治疗

对于单纯心房心肌梗死患者,无论有无心室受累表现,都应得到同合并心室心肌梗死一样的处理。

由于心房心肌梗死时血流动力学改变类似右室梗死,因此,在血流动力学监测下补充血容量可得到有益效果

对于心房心肌梗死的常见室上性快速心律失常,则选用ⅠA类抗心律失常药物治疗或预防。而维拉帕米地高辛、β受体阻滞药等亦可用于减慢心率。

由于患者的栓塞发生率高,对心房心肌梗死的严重并发症应争取及早诊断,并行外科修补术。

值得注意的是,经右锁骨下静脉放置起搏电极易致心房破裂,且心房梗死多发生于右侧,故该侧导管术应视为相对禁忌。

心房心肌梗死的护理

日常生活注意:

  (1)应对心肌病有一个正确的认识,如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段,另外还包括如何预防心肌病等。

(2)生活应有规律性,应注意劳逸结合,生活上应采取平淡、从容的态度,事业上应保持乐观向上的态度。

(3)认识自我,量力而行,积极参加适合自己的文化娱乐活动,如练书法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。只要出现疲劳惑,心肌病患者都应该中止活动,立即休息。过度劳累使身心受到损害,心肌耗氧量增加,极易诱发心力衰竭。对患心肌炎和心肌病的老年人来说,避免过度劳累,特别是精神疲劳尤其重要。

(4)加强体育锻炼,如气功、散步、慢跑、打太极拳等,可根据自身病情、体质等情况选择。

(5)情绪对心肌病的影响很大,心肌病患者应尽量避免情绪激动,注意休息,设法保持良好的睡眠,也可从事一些轻体力劳动,以转移注意力。

(6)避免长时间阅读、写作和用脑。

(3)避免长时间会晤、交谈。交谈时不但消耗体力,更消耗脑力,故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。

(4)少量饮酒对心肌炎和心肌病患者无害甚至是有利的,但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。另外长期大量饮酒可致心肌中的脂肪组织增加,继而引起心脏扩大。心肌炎和心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者,可少量、间歇饮酒,以饮葡萄酒为宜。

心房心肌梗死吃什么好?

心肌梗死食疗

1、急性期心肌梗死

心肌梗死发病后3天内,必须绝对卧床休息,一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1~3天,以流质饮食为主,可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷,以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁,必须加以注意。一般应低盐饮食,尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗死发作后,小便中常见钠的丢失,故若过分限制钠盐,也可诱发休克。因此,必须根据病情适当予以调整。

2、缓解期心肌梗死

心肌梗死发病4天至4周内,随着病情好转,可逐步改为半流食,但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷,经常保持胃肠通畅,以预防大便过分用力。3-4周后,随着病人逐渐恢复活动,饮食也可适当放松,但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐f尤其是进食多量脂肪)应当避免,因它可引起心肌梗死再次发作。但是,饮食也不应限制过分,以免造成营养不良和增加病人的精神负担。

3、恢复期心肌梗死

心肌梗发病4周后,随着病情稳定、其活动量的增加,一般每天热量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素有利于病损部位的修复,乳类蛋白、瘦肉、类、蔬菜、水果等均可食用,特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素c的食物,性质疏利通导,宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维,以保持大便通畅,以免排便费力。此外,恢复期后,应防止复发,其膳食原则还应包括维持理想体重,避免饱餐。戒烟、酒,如伴有高血压慢性心力衰竭者应限钠。

4、心肌梗死患者的饮食禁忌

心肌梗死患者,应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食会加重心肌耗氧,加重或诱发心肌梗死。特别是高脂饮食后,还易引起血脂增高,血液黏稠度增高,局部血流缓慢,血小板易于聚集凝血,而诱发心肌梗死。此外,还应注意少食易产生胀气的食物,如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等,忌辛辣刺激性食物,如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。

5、心肌梗注意高发季节的饮食调配

深秋和冬季是心肌梗死的易发季节,除了保暖防寒外,还瘀功能和营养丰富的食物,尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食,可按一般冠心病患者的饮食安排。

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