强迫性障碍

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强迫性障碍(obsessive-compulsive disorder)简称强迫症,以反复出现强迫观念(obsession)为基本特征的一类神经症性障碍。强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说,是没有现实意义的,不必要的或多余的;患者意识到这些都是他自己的思想,很想摆脱,但又无能为力,因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作,是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。

目录

强迫性障碍的病因

(一)发病原因

过去大多认为本病源于精神因素和人格缺陷;近20年来,遗传生化研究,特别是广泛采用药物治疗效果显著,提示本病的发生有其生物学基础。

1.遗传因素 家系调查表明,强迫症先证者一级亲属焦虑障碍发病危险率明显高于对照组,如果将有强迫症状但未达到诊断标准的人包括在内,则病人组父母的强迫症状危险率(15.6%)明显高于对照组父母(2.9%)。双生子研究显示,单卵双生子的同病率高于双卵双生子。提示强迫症的发生可能具有一定的遗传倾向。

2.生化改变 有人认为5-HT能系统可能与强迫症发病有关,有5-HT再摄取阻滞作用的药物,如选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)类可以对强迫症有效。有学者发现强迫症病人的血清催乳素增高,或有皮质醇改变,其在强迫症发生中的作用,尚不明确。

3.解剖生理 切断额叶纹状体的联系纤维对难治性强迫症有效,推测可能与基底核功能失调有关。

4.心理

(1)弗洛伊德学派的心理动力学理论:强迫症状形成的心理机制包括:固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换等。这种防御机制是无意识的,因此不为患者所觉察。

(2)行为主义学派的学习理论:行为主义学派认为,首先病人由于某种特殊情景引起焦虑,为了减轻焦虑,病人产生回避反应,表现为强迫性仪式动作。某些思维或想象等中性刺激(如语言、文字、表象和思想)与初始刺激伴随出现,则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化,最终导致强迫观念的形成。

(二)发病机制

1.家系调查的结果表明 在强迫症患者的一级亲属中焦虑障碍的发病风险率显著高于对照组的一级亲属,但他们患强迫症的风险率并不高于对照组。如果把患者一级亲属中有强迫症状但达不到强迫症诊断标准的病例包括在内,则患者组的父母强迫症状的风险率(15.6%)显著高于对照组的父母(2.9%)(Black等,1992)。这种强迫特征在单卵双生子中的同病率高于双卵双生子的同病率(Carey和Gottesman,1981)。这些结果提示:强迫行为的某些素质是可以遗传的。另有一些报告表明:强迫症可与精神分裂症抑郁症惊恐障碍恐怖症进食障碍孤独症多动秽语综合征同时存在。

2.氯丙咪嗪氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)等具有抑制5-HT重摄取作用的药物,对强迫症有良好效果;而缺乏抑制5-HT重摄取作用的其他三环类抗抑郁剂,如阿米替林丙咪嗪,去甲咪嗪等,对强迫症的治疗效果不佳。强迫症状的减轻常伴有血小板5-HT含量和脑脊液5-羟吲哚醋酸(5-HIAA)含量下降。治疗前血小板5-HT和脑脊液中5-HIAA基础水平较高病例用氯丙咪嗪治疗效果较佳。给强迫症患者口服选择性5-HT激动剂methyl-chlorophenyl-piperazine(mCPP),可使强迫症状暂时加剧。这些均提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增高与强迫症发病有关。

3.一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调有关。例如:与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征,15%~18%的患者有强迫症状,远高于一般居民强迫症的患病率(2%);头部外伤风湿性舞蹈症,Economo脑炎后,于基底节受损同时可见到患者有强迫症状;脑CT检查可见到有些强迫症患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg等,1988);正电子发射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢率升高(Baxter等,1987);用5-HT重摄取抑制药物或行为疗法取得良好效果的患者其尾状核、眶额叶和扣带回的过度活动下降(Baxter等,1992;Perani等,1995)。在行为治疗有效的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显著减弱,提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz等,1996)。有人认为,强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关,而伴随的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动(McGuire等,1994),Brita等(1996)报告,功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱发OCD患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的相对血流较静息状态时明显增加。基于这类研究形成了如下假说,即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的功能失调所致。切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫症,可使症状减轻(Kettle和Marks,1986),支持这一理论。

4.弗洛伊德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。由于防御机制不能处理好强迫性格形成的焦虑,于是产生强迫症状。强迫症状形成的心理机制包括:固着、退行、孤立、解除、反应形成以及对不容许的性和攻击冲动的置换。这种防御机制是无意识的,因此不为患者所觉察。

行为主义学派则以两阶段学习理论解释强迫症状发生和持续的机制。在第一阶段,通过经典的条件反射,由某种特殊情境引起焦虑。为了减轻焦虑,患者产生了逃避或回避反应,表现为强迫性仪式动作。如果借助于仪式动作或回避反应可使焦虑减轻,则在第二阶段,通过操作性条件反射,使这类强迫行为得以重复出现,持续下去。中性刺激如语言、文字、表象和思想与初始刺激伴随出现,则可进一步形成较高一级条件反射,使焦虑泛化。

强迫性障碍的症状

强迫症的特征是患者有持续存在、强加、不想要的思维,并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这些思维是患者自己的,而不是由外界插入的(如精神分裂症的“思维插入”)。这种思维也包括在脑中的想象或情景,这种思维和想象使患者非常痛苦,并可导致极度不安。

该病的基本症状强迫观念(obsession)和强迫行为(compulsion)。90%以上患者既有强迫观念,也有强迫行为;但据Of等(1995)报告:28%的患者以强迫观念为主,20%的患者以强迫行为为主,50%的患者二者均很突出。病人对强迫症状有一定的自知力,知道这类思维或行为是不合理的或不必要的,试图控制又未能成功。约5%的患者初起病时就不认为自己的观念和行为不合理,也无治疗要求,称为自知力不良型强迫症。

1.强迫观念 指反复进入患者意识领域的思想、表象、情绪或意向。这些对患者本人来说,是没有现实意义的,不需要的或多余的。患者也能清醒地意识到这是不对的,并知道这些都是他自己的心理活动,很想摆脱,但又无能为力,因而感到十分苦恼。

(1)强迫思想(obsessional thoughts):一些字句、话语、观念或信念,反复进入患者意识领域,干扰了正常思维过程,明知不对又无法控制、无法摆脱,可有以下几种表现形式。

①强迫怀疑:患者对自己言行的正确性反复产生怀疑;明知毫无必要,但又不能摆脱。例如,出门时怀疑煤气是否关好了;虽然检查了一遍、二遍、三遍……还是不放心。又如怀疑文件中是否签上了自己的名字,是否写错了字,是否装订页数正确等等。于怀疑的同时,常伴有焦虑不安,因而促使患者对自己的行为反复检查,不能终止,十分痛苦。

强迫性穷思竭虑:患者对日常生活中的一些事情或自然现象,刨根问底,反复思索,明知缺乏现实意义,丝毫没有必要,但又不能自我控制。例如,反复思索:为什么大米是白的,小米是黄的?而煤是黑的?树叶为什么是绿色,而不是其他颜色?有时达到欲罢不能,以至食不甘味,寝不安眠,无法解脱。有的患者表现为与自己的头脑在欲罢不能地进行无休止的争辩,分不清孰是孰非。

③强迫联想:患者见到一句话或一个词,或脑海中出现一个观念,脑子里便不由自主地联想起另一个观念或词句。如果联想的观念或语句与原来意义相反,如想起“团结”,立即联想到“分裂”;看到“天上…”,立即联想到“地下…”等,称强迫性对立观念(或强迫性对立思维)。由于对立观念的出现违背患者的主观意愿,常使患者感到苦恼。

④强迫表象:指在头脑里反复出现生动的视觉体验(表象)、常具有令人厌恶的性质,无法摆脱。

⑤强迫回忆:患者对经历过的事件,不由自主地在脑海中反复呈现,无法摆脱,感到苦恼。

(2)强迫情绪:表现为对某些事物不必要地担心或厌恶,明知不必要或不合理,自己也无法摆脱。例如,担心自己会得罪同事或上司,担心周围的人暗算自己,担心自己会出现不理智的行为,担心自己受到毒物的污染或细菌的侵袭等。若看到医院、太平间或某个人,立即产生强烈的厌恶感或恐惧,明知不合理,却无法克制,于是极力回避,称强迫性恐怖(obsessional phobia)。

(3)强迫意向:患者反复体验到,想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。患者明知这样做是荒谬的,不可能的,努力控制自己不去做,但却无法摆脱这种内心冲动。例如,有一种想从高楼的窗户往下跳的内心冲动;看着自己心爱的妻子,出现想把她掐死会是什么样的意向等。尽管当时这种内心冲动十分强烈,事实上却从不会付诸行动。

2.强迫行为 指反复出现的、刻板的仪式动作,明知不合理,但又不得不去做。常为缓解强迫观念引起的焦虑不安而采取的顺应行为,但这些行为不能给人以愉快的感觉,以强迫检查和强迫清洗(特别是洗手)最常见。患者常视其能防范某些客观上不大可能的事件,并认为这些事件对患者有害,多继发于强迫怀疑。

(1)强迫检查:是患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑所采取的措施。如出门时反复检查门窗、煤气和水管是否关好,发件时反复检查文件中的内容,看是否写错了字等等。

(2)强迫清洗:患者总嫌手或衣物碰上脏物,为了消除对受到脏物、异味或细菌污染的担心,常反复洗手、洗澡或洗衣服。有的患者不仅自己反复清洗,而且要求与他一道生活的人,如配偶、子女、父母等也必须按照他的要求彻底清洗。

(3)强迫询问:强迫症患者常常不相信自己。为了消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的焦虑,常反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。有的患者可表现为在自己头脑里,自问自答,反复进行,以增强自信。

(4)强迫性仪式动作:当患者产生很强烈的持续的、不能控制的要进行某些行为的强制冲动或愿望时,常导致焦虑和极度不安,就可通过进行特定的仪式动作来暂时减轻这种不安。这种仪式动作通常与强迫思维有关。例如,患者认为“我的手是脏的”,由此激发起反复洗手。另一些患者反复想象电、煤气可以引起火灾,因此激发起对电源、电器、插座、煤气开关的反复检查。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查。其他仪式动作包括出门时,必先向前走两步,再向后退一步,然后才走出门;否则患者便感到强烈的紧张不安。就座前,必先用手指触一下座位,才能坐下;这一动作对消除强迫观念或许具有象征意义。强迫性计数,计数台阶,计数窗格或做事有特定的和刻板的次序。这些动作是重复出现的,他人看来是不合理的或荒谬可笑的,本身并无现实意义,但患者完成了仪式动作,只是为了减轻或防止强迫观念引起的紧张不安或避免焦虑的出现。有的患者只在自己头脑里计数,或重复某些语句,以解除焦虑,是一种精神性强迫行为(mental compulsion)。这种症状并不少见,往往被忽视。

尽管仪式动作是为了缓解焦虑或不安,但这种焦虑的减轻通常是短暂的。有的患者会认为有必要重复这种仪式许多次。由于许多强迫症患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作,因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。

另外,强迫症会导致对一些事物或情境的回避(如污物,离开家以避免锁门),从而对生活造成了影响。强迫症的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的、无益的和烦扰的。

(5)强迫性迟缓(compulsive slowness)可因仪式动作而导致行动缓慢;例如,出门时反复检查电器、煤气,使患者迟迟不能出门,甚至上了车还要返回家中检查,致使经常不能准时上班。但也可能是原发的,例如,每当患者看书时,目光常停顿在某一行某一个字,不能顺利阅读以下的内容。这种现象,可能源于患者不能肯定自己是否已看清楚或看懂了这一行字,因而停滞不前。这类患者往往并不感到焦虑。

上述强迫症状往往使患者终日纠缠于一些毫无现实意义的观念和行为,妨害了正常的工作和生活,使患者感到苦恼。

强迫障碍患者的病前人格,常具有强迫特点。这类人格特点将在人格障碍一章中描述。

本症主要有两种表现:其一,以强迫思想为主要临床症状,包括强迫性观念、强迫回忆、强迫表象、强迫怀疑、强迫性对立观念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕等。其二,以强迫动作为主要临床症状,如强迫洗涤、强迫核对检查、强迫询问、强迫性仪式化动作等。

强迫症状的特点:其思维和动作属于自己;其强迫思维和动作至少有一种仍被患者徒劳地抵制,同时由于抵制不成功而多伴有明显焦虑;一再出现的想法、表象或冲动令病人十分不愉快。这些症状会使病人终日纠缠于一些毫无意义的观念和行为,妨碍正常的工作和生活,使患者颇感苦恼。强迫症病人具有强迫特点的病前人格。

根据所存在的典型的强迫症状,患者认识到强迫症状来源于自身,而不是别人强加或受外界影响的,反复出现,毫无意义,明知不对,又不能摆脱,干扰了自己的日常生活、学习和工作,甚为焦虑、苦恼,试图加以排除或对抗,或迫切要求治疗者,一般诊断并不困难。但慢性病例,患者在试图摆脱强迫症状失败之后,形成了适应于其病态心理的行为方式,对其强迫症状不再感到苦恼,转而坚持保留其病态行为,不再要求治疗。约5%的患者一起病就不认为自己的观念和行为不合理,也无治疗要求,称为自知力不良型强迫障碍。

根据ICD-10,强迫思维或行为(或两者兼有)使患者感到痛苦,生活受到影响,是患者自己的思维或冲动,同时,必须至少有一种思维或动作不能被抵抗,想或做这些仪式动作是不愉快的,不情愿地重复强迫思维或仪式动作。且大多数时间存在,症状存在3个月以上,至少连续2周,可诊断为强迫症。

强迫性障碍的诊断

强迫性障碍的检查化验

主要做精神病检查,头颅ct,排除脑器质性精神病

1.结构性影像 神经解剖结构的研究发现,强迫症患者存在皮质-纹状体-丘脑通路异常。由于药物治疗通过影响5-HT系统而发生疗效,而该系统通过纹状体和前扣带回投射到额叶皮质,故间接证实了上述发现。另一些研究发现强迫症患者的尾状核体积缩小,白质体积减小,皮质及岛盖体积增加。对MRI的T1值研究表明,患者的异常T1值涉及额叶眶部皮质、额叶白质、扣带回、豆状核,说明这些区域存在结构的改变和血流异常或功能失调。它们是否与强迫症患者经常出现的焦虑情绪有关,还需进一步证实。

2.功能性影像 目前的功能性影像技术研究结果多支持强迫症存在基底核功能异常,此外在额叶眶部皮质、尾状核、丘脑和前扣带回功能增强,并由此推测纹状体-苍白球旁路紧张性失调造成了额叶眶部和皮质下环路的高功能。神经心理学测验是评估皮质纹状体系统功能的辅助方法。让患者与对照组均进行某些学习能力测验,发现测验过程中两组表现基本相似,但对照组表现出双侧纹状体下部被激活,患者组无此现象,代之以双侧颞中部的激活。该研究说明,强迫症患者在接受需调动皮质纹状体系统功能的刺激时,由于该部位的功能异常,而只能以增加其他部位的功能作为代偿。另一项神经心理学测验——维斯康辛卡片分类试验,强迫症患者的无效分类数明显多于对照组,且与左下额叶皮质和左尾状核的血流灌注相关。

尽管理论上认为强迫症患者的尾状核功能异常,但影像学的发现却颇不一致。有的支持尾状核功能升高,也有的认为降低,或者否认尾状核的功能异常。这可能与该病的异质性有关,如患者是否存在神经系统体征,将影响观察的结果。相对而言,额叶,特别是额叶眶部皮质的功能异常较为肯定,已为多项研究所证实。如以往无精神疾病史的老年男性,在右下顶叶发生梗死后,出现强迫症状。SPECT提示右下顶叶梗死,右基底和颞叶低灌注,且右侧额叶眶部功能明显高于左侧。经治疗后,随着强迫症状的缓解,该部位的功能也趋于正常。此外,额叶眶部的代谢情况可作为患者对药物或行为治疗疗效的预测指标。如治疗前该部位代谢值较低,则对药物治疗反应良好,如代谢值较高,对行为治疗反应较好。这表明不同代谢模式的强迫症患者可用不同的治疗方法。

药物治疗前后影像学资料的比较虽能反映强迫症的病理生理情况,但结果不尽相同。有的认为在治疗前,患者与对照组相比,双侧额叶上部、右额叶下部、左侧颞叶和顶叶、右侧尾状核及丘脑的灌注均较低。其中右下额叶灌注与疾病的严重程度相关,强迫观念强迫行为情绪低落与左下额叶、中部额叶和右顶叶的灌注负相关,焦虑情绪与双额叶上部、右下部、双侧尾状核及丘脑的灌注正相关。也有人认为治疗前患者的双侧额叶眶部、后额叶及背侧顶叶高功能,尾状核呈低功能,治疗后尾状核功能未见上升,其余各部位功能下降至正常。PET的研究结果是,治疗前扣带回、丘脑、苍白球或壳核高代谢,治疗后双侧扣带回功能下降至正常水平。故有人提出强迫症为特异部位的神经元网状结构的高功能,而一些有效的治疗具有选择性的调节和扣带回皮质神经元的作用。

利用功能性影像技术还能对强迫症及其他临床症状相似的疾病进行鉴别,如抑郁症临床表现、精神病理学、神经化学及对5-HT能抗抑郁药的反应方面都与强迫症有相似之处,但强迫症的双基底核功能低于抑郁症。又如强迫症与有焦虑和抑郁症状的患者相比,虽然他们的焦虑和抑郁程度分别与全脑血流和双尾状核血灌注相关,但双侧额叶上部皮质及右尾状核灌注情况彼此之间有明显差异。Tourette综合征为一类原因不明的神经精神障碍,以抽动和强迫行为主要特征。家族性Tourette综合征的患者表现为纹状体、额叶和颞叶低灌注,而强迫症在这些部位恰为高灌注。Tourette综合征家族成员如有强迫行为者,其影像学表现也同本家族的其他Tourette综合征患者相似,而与原发性的强迫症患者不同。

强迫性障碍的鉴别诊断

症状典型的强迫症,根据强迫症状来源于自身,干扰或损害个人的生活、学习和工作,伴有焦虑和苦恼感,试图抵抗又不能摆脱,求医迫切等,一般诊断不难,但需与以下疾病相鉴别:

1.精神分裂症 强迫症的强迫思维有时会被误认为是精神分裂症的妄想。然而,强迫症患者常有自知力,并认为这种强迫思维是不现实的,常因不能回避而深感痛苦焦虑;而精神分裂症患者早期可有强迫症状,其强迫症状缺乏明显的心理诱因,具有内容离奇,形式多变与不可理解的特点。而且患者往往不为此感到苦恼,不伴有明显的焦虑情绪,也无强烈的自我控制意向和求治愿望,自知力不全。而且精神分裂症患者的强迫症状的出现。仅为分裂症症状表现的一部分,还可伴有精神分裂症的其他症状存在,以此可作为鉴别二者的依据。慢性强迫症患者病情加剧时,可出现短暂的精神病性症状,但不久即可恢复,不可认为此时已发展为精神分裂症。少数病例精神分裂症可与强迫症同时存在,此时应下两种诊断。

2.抑郁症 抑郁症患者可有强迫症状,常可表现为对特定的想法进行过度的反复思考或思虑。然而,抑郁障碍的这些想法不像强迫症那样是无意义的,一般伴有强迫症状的抑郁症仍以情绪低落的情绪障碍为主。强迫症患者也常合并抑郁情绪。应从发病过程分析,分析主要临床主要症状是强迫症状,还是抑郁情绪;区别强迫症状是原发的还是继发于抑郁症。抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除;而强迫症患者的抑郁情绪也可因强迫症状的减轻而好转。两类症状独立存在者,应下两种诊断。

3.恐怖症 恐惧症的核心症状是对特殊环境或物体的恐惧,恐惧对象来源于客观现实,有明显的回避行为,不伴有强迫观念;而强迫思维及行为是来源于患者的主观体验;其回避行为与强迫怀疑和强迫担心有关。这两种疾病也可同时存在。

4.脑器质性疾病 中枢神经系统器质性病变,特别是基底节病变也可出现强迫症状。依据病史和体征进行鉴别。

5.有内在愉快感的过度重复行为,如赌博、饮酒或吸烟,不能认为是强迫行为。强迫行为所进行的行为是不愉快的重复。

6.强迫障碍除常与精神分裂症和抑郁症合病(comorbidity)外,还可与多动秽语综合征抽动障碍惊恐障碍、单纯恐怖症和社交恐怖症、进食障碍孤独症等同时存在。均应按照诊断标准,分别下诊断。

Yale-Brown强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)对充分了解症状特征,建立良好的医患关系,设计行为治疗方案都有帮助,可供采用。

强迫性障碍的并发症

严重强迫症患者可伴发抑郁,甚至产生消极自杀的意念。

强迫性障碍的预防和治疗方法

目前,许多精神疾病的病因未臻详明。多年来,专业工作者根据在生活和工作实践中,对许多精神疾病不断地细致观察,形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下,虽然外在条件相似,但疾病发生则可截然不同,提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此,人们为防止发生这一类疾病中,倡导提高人的精神健康水平,使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是:①培育机体整体,包括脑功能的发育,并扶植其经常处于健康状态,使人的体魄健壮,精神饱满;②培养个性健康发展并加强锻炼,使之与社会环境相适应、相统一。

由于本病通常在青少年发病,约1/3的病例首次起病于10~15岁,故重点阐述青少年年龄阶段生理心理的主要特征与心理卫生的基本内容。

青少年期是从儿童到成人的过渡时期,以性成熟为其生理基础,通常也被称作青春期,但是,仅仅生理的成熟和生殖能力的具备并不能使一个人变成成年人。伴随着生理的成熟,青春期还具备一系列心理的变化,如,性心理的变化、自我意识及自我同一性的产生、认知的改变、社会化等。因此,所谓过渡时期,与其理解为身体的发育阶段,不如理解为心理的发育阶段,是由依赖的、被照顾的、按照成人确定的特殊规范生活的童年,向成年人独立、而又负责任的生活的过渡过程。

青春期身体的发育与心理的发展一般来说是相互伴随的,而身体的发育可能稍提前一些,随着个体的素质、家庭社会背景、教养方式、生活经历等不同而有所差异,一个看起来外表与成年人完全一样的17岁少年可能还停留在对父母完全依赖阶段。而一个刚开始发育的11岁少女可能已独立照顾弟弟妹妹,参与处理自己及家庭日常中的问题。

1.青少年期的生理心理变化

(1)身体的变化及心理的反应:在青春期到来时,青年人都要经历身体急剧的生长和变化,肌肉骨骼等组织全面地急剧成长,身高体重快速增加,并且,伴随生殖系统的成熟,第二性征逐渐呈现露出来,男孩出现胡须喉结变大,声音变粗,女孩乳房发育变化,身体脂肪增多,变得丰满,胸围、臀部增大。另外,两性均长出阴毛。这些变化经过约2年的时间,而达到青春盛期,并以女孩的月经和男孩尿中出现活的精子细胞为标志。

青春期到来的年龄在人与人之间有很大的差异,有些女孩可以早到11岁行经,另一些女孩可能到17岁才行经,平均年龄12岁零9个月。男孩在同样的年龄范围达到性成熟,但是平均说来男孩要比女孩晚2年进入发育盛期和成熟阶段。直到11岁前,男孩和女孩的平均身高体重都相同;11岁时,女孩在身高和体重两方面都突然超过男孩,女孩保持这一差距大约2年外,然后男孩超过女孩,并且在以后一直保持领先。这种身体发育速度的差异在初中阶段最显著,常可发现发育相当充分的“青年女子”坐在一群尚未发育的男孩旁边。

随着身体的发育,青年人必须适应发展中的新自我,同时还必须适应别人对于他的新形象所表现出的反应,对发育中的少年来说,既不像成人,也不像儿童,他们的身体可能是细长的,各部分的比例也可能不相配,这会使有些年轻人感到很不舒服,而周围人的一些不良反应亦会加重他们的沮丧,如周围人可能称细长的少年为“麻秆”,称胡须浓而密的少年为“大胡子”,而把身体发育快而头发育慢的年轻人评论为“四肢发达、头脑简单”,或称之为“小头儿”等。

发育的快慢、迟早也给青年人造成压力,如发育迟的男孩要面对一个特别困难的适应局面,因为在他们同伴的活动中力量和勇猛非常重要。如果他们比同学矮小和瘦弱,他们可能在一些竞技中失利,可能永远赶不上发育早、在体力活动中占优势的男孩。研究指示,发育迟的男孩一般不如他们的同学合群,自我概念也较差,常从事一些较不成熟、寻找注意的行为。他们觉得自己被同伴摈弃并受到同伴的压抑。另一方面,发育早的孩子往往更自信和独立,发育早或迟导致的这些个性差异可能持续进入成年期,发育速度对个性的影响对于女孩较不明显。有些早熟的女孩可能处于不利的地位,因为她们在小学后期比同伴更像成年人,但是,在中学早期,早熟的孩子往往在同学中更有威信,在学校的活动中居于领导地位,这个时期,晚熟的女孩像晚熟的男孩一样,可能有不那么适当的自我意识,和父母及同伴的关系也不那么密切。

伴随性成熟而引起的身体上的变化既是自豪的资本也是困惑的原因,青年人对自己崭新的体格和随之而来的冲动是否感到自在,在很大程度上取决于父母对待他们的性发育的态度。父母对于性的隐秘和禁忌态度会引起青年人的焦虑感,这种焦虑感又可能由于同伴具有比较实事求是的观点而逐渐克服。

(2)实现同一性:随着身体的迅速变化,以前对肉体存在和身体功能的信赖受到严重的怀疑,只有通过对自我进行重新的评价才能得以重建。青年人努力寻求“我是什么人?”和“我往何处去?”的答案。

在身体的变化及性成熟的过程中,青年人有了一些新的体验,也感到周围人对他们的新的反应,他们将力求发现自己现在的真实情况以及将来自己会成为什么样子。伙伴的来往、新的社会关系的产生,也使他们扩大了自我活动、自我探索的空间,他们也要弄清世界是什么样子的?社会又是什么?我与他们的关系如何等。

青年人早期对自身特征的意识是从儿童的各种自居作用中发展起来的。年幼孩子的价值和道德标准主要来自父母,他们的自尊感基本上来自父母对他们的看法,当年轻人来到中学这个较广阔的世界以后,同伴群体的价值观日益重要,老师和成年人的评价也是如此,他们对原先的道德标准及自己的价值和能力都要做重新的评价,并试图把这些价值和评价综合起来形成一个稳定的体系。

当父母的观点和评价明显地与同伴和其他重要人物的评价不同时,产生矛盾的可能性很大。青年人试图扮演一个又一个角色,而把不同的角色综合成一个单一的个性时就遇到了困难,即所谓“角色混乱”。

(3)依恋关系的变化:青春期与父母的感情联系会减轻,他们希望独立,倾向伙伴交往,他们过去主要是家庭成员,现在正成为青年,既是家庭中的成员,又是伙伴集体中的成员,与家庭在一起的时间缩短及交通手段、活动范围的扩展,使依恋(attachment)和社会关系扩大。他们与其他成人的感情联系可能接近与父母的联系,如与老师、领导、邻居等关系。从小学到高中,形成大量的伙伴关系,性别的吸引也是同伴关系的重要原因。约会经常开始于集体活动。在伙伴关系中,同伴之间对共同问题的讨论及反面的经验可提供大量的解决问题的技术。

有些青年人被家庭疏远,部分原因是他们离家的时间增多。在青春期,有几个交往模式可能在家庭中发生,其中有两种关系疏远的模式,其一为“放出模式”(expelling mode),这包含忽略或拒绝年轻人,父母放弃他们的照顾角色,不再看管年轻人,鼓励孩子走出去。“放出模式”常被这样的一些父母所采用,他们被自己的生活问题(如婚姻问题)所耗竭。没有精力再管孩子,另一种为“替代模式”(delegating mode),青少年被暗示采用这样的一种行为方式,即给父母带来替代性愉快的方式,做他们的父母想做而未能做的事,也包含表现父母的一些不良习性。

(4)认知的改变:青春期由于形式运算的出现而使思维完善,它摆脱了儿童时期的单一的具体运算和简单形象思维,进入了抽象思维阶段。在16~20岁的青少年中有53%能用抽象思维解决问题,21~30岁间为65%,也有人终身缺乏,但智商并不单靠抽象思维,它受文化,经历的影响。能用抽象思维后,青年人发现他们可以任意地做各种假设,并学会对假设进行检验。他们学会自我批评,各个方面以成年人的标准来要求自己,也有能力听取他人意见。他们可以将自身内部主观的经验看做是真实的一部分,抽象思维还使青年人处理问题时能考虑更多的可能性,思维活动的数量和质量都有很大提高。但青年人不能区别他们所想的和别人所想的不同,因为他主要是关心自己,他相信别人所想所关心的也是他的外表与行为。皮亚杰理论主要解释者爱尔金德(D.Elrind)称这种现象为青春期自我中心主义,并指出两种后果:假设的观众(imaginary audience)和个人神化(personal fable),前者是指青年人将对自己的关注和兴趣投射给他人,认为自己的行为、外表及自我被他人关注,因而他们追求自我表现、追随时装及对传统的反叛。由于认为自己是他人关注的对象,青少年易产生这样的观点,认为自己和自己的情感是独一无二的,即“个人神化”,他们易产生一些宗教的信念,认为自己受到神的指引和支持,期望自己不受自然法则的支配,如相信自己不会死去,未采取避孕措施与男友约会也不会怀孕等,当与伙伴们分享他们的观点、认知和经验后个人神化将会减退,他们会发现自己是一单个的人,而并非独特。

2.影响青少年心理卫生的常见社会心理因素

(1)文化背景:传统文化对读书的图腾,“士大夫”思想,“万般皆下品,唯有读书高”的观念,追求高学分、高录取率的风气,以及家长对子女期望值过高、要求过严的现象,使青少年产生过大的心理压力。另外,儒家思想对理性、理智、礼仪的弘扬,在促进青少年社会化的同时又造成了青少年个性上的压抑、或逆反而成为对社会的反叛。

(2)独生子女问题:“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子,一方面造成家长对孩子的过度保护,以使孩子除了学习以外其他的能力都不能正常地发展,形成所谓的“高分低能”。另一方面,家长对孩子的过分关注,将自己的愉快来源过多地依赖孩子,使得孩子承受着更多的精神负担,容易形成青少年厌学、逃学、及焦虑抑郁

(3)升学的压力:传统的“望子成龙的思想”、升学中过多看重成绩的趋向使孩子经受着过多的学习压力,这种状况可望在教育体制的改革及兴起的减负浪潮中得到改善。

(4)家庭的因素:孩子的问题常常是家庭问题的一部分,家庭功能的紊乱对孩子的心理卫生起着至关重要的作用。成长在不稳定家庭的孩子通常容易产生情绪和行为障碍,父母的不和、离异、及代养等都导致孩子的不安全感,造成心理卫生问题。

(5)自身个性因素:完美主义倾向、单一愉快来源使青少年认为“我必须什么都比别人强”“我不能有缺点”“一定要考第一”“要得到所有人的好评”因而,他们经受不了挫折,在自卑和自大之间来回摇摆。社会化不足、自我中心,使青少年难于与人相处。

强迫性障碍的西医治疗

(一)治疗

临床上常常需要药物治疗与心理治疗相结合,可产生较好的效果。

1.药物治疗

(1)氯米帕明(氯丙咪嗪):对强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用,美国(1991)一项500例氯米帕明(氯丙咪嗪)与安慰剂对照试验的结果表明,氯米帕明(氯丙咪嗪)日平均剂量为200~250mg时,患者的强迫症状平均减轻了40%;约60%的患者临床上获得明显或显著好转。

氯米帕明(氯丙咪嗪)首次治疗剂量可以从25mg睡前服开始,以后逐天增加25mg,1周内剂量达100~150mg/d,分~3次服。治疗宜从小剂量开始,待患者对药物的副反应适应之后,再加大剂量。抗胆碱能副反应明显的患者,治疗日剂量可稳定在150~200mg左右。对氯米帕明(氯丙咪嗪)的副反应能耐受者,治疗量可增加到250~300mg/d。一般在达到治疗剂量2~3周后开始显效。如果每天服用300mg达3~4周后仍无效果者,宜改用或合用其他药物。有的患者显效较慢,可在治疗开始后8~12周方才达到最大效果。整个治疗时间不宜短于3~6个月。过早减药或停药常导致复发。部分患者需长期服药才能控制症状。常见副反应有:口干、震颤、镇静恶心便秘排尿困难和男性射精不能。个别患者当药量达250mg/d以上时,可引起全身抽搐发作。此时宜减低剂量或加用抗抽搐药物,以预防抽搐发作。一般说来,氯米帕明(氯丙咪嗪)对以强迫观念为主,血小板5-HT含量显著升高的患者疗效较好;对以强迫行为为主,血小板5-HT含量升高不明显的患者,疗效较差。强迫障碍合并有抽动障碍,或难治的患者,可同时合用氟哌啶醇匹莫齐特(迷清)。

2.选择性5-HT重摄取抑制剂 这类药物包括氟西汀(fluoxetine)、氟伏沙明(fluvoxamine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)。一般说来这类药物的抗胆碱能副反应较小,其治疗日剂量较用于治疗抑郁症时为高;宜晨间给药。

(1)氟西汀:治疗剂量为60~80mg/d。常从10~20mg/d开始,1次/d,口服,需要时逐渐增加剂量,2周内可增至60~80mg/d。

(2)氟伏沙明:治疗剂量为100~300mg/d,可从50mg/d开始,1次/d,口服。

(3)帕罗西汀:治疗剂量为40~60mg/d,可从20mg/d开始,1次/d,口服。

(4)舍曲林:治疗剂量为50~150mg/d,可从50mg/d开始,1次/d,口服。

(5)其他抗抑郁药丙米嗪阿米替林治疗强迫症效果不显著;苯乙肼对少数难治性病例可能有良好效果,治疗剂量每天90mg。但改用单胺氧化酶抑制剂之前,应至少停用其他药物5周,以免引起严重的副反应。

(6)苯二氮卓类:对伴有焦虑或激动不安者,可合并使用此类药物。以氯硝西泮(氯硝安定)效果显著,治疗剂量3~4mg/d,分~3次服用。

氯米帕明(氯丙咪嗪)与上述前4种选择性5-HT重摄取抑制剂均属治疗强迫障碍的一线药物。约50%~60%使用一线药物的强迫症患者可获得约50%~60%疗效。当其中一种药物使用已达最高治疗剂量,且疗效观察达足够长时间,仍无明显效果者,宜试用另一种药物。连续正规用药两种均无效果,一般称为难治病例(refractory case)。可采取氯丙米嗪与任何一种选择性5-HT重摄取抑制剂合用。值得注意的是:在两类药物合用时如果肝内P450酶的活性受到选择性5-HT重摄取抑制剂的竞争性抑制,少数病例氯米帕明(氯丙咪嗪)的血药浓度可突然急剧升高,引起“5-羟色胺综合征(serotonin syndrome)”,出现高热意识模糊、大汗、抽搐等严重症状。因此,开始用药剂量宜小,加药不宜太快,并注意临床观察。一旦出现严重反应,宜立即停药,给予降温、输液、控制抽搐发作等对症处理和营养支持疗法

对使用一线药物治疗,只取得部分疗效的患者,可根据其他临床症状,在原有治疗药物基础上加用一些药物进行强化治疗(augmentation strategy),例如:焦虑情绪严重,有失眠及惊恐发作者,可加用氯硝西泮或丁螺环酮;有失眠和情绪低落者,可加用曲唑酮(trizodone);情绪波动,具有双相障碍特征者,可加用锂盐;有抽动,分裂型特征或偏执症状者宜加用氟哌啶醇或匹莫齐特。

3.心理治疗 一般采用支持心理治疗与行为疗法,与药物合并应用可提高疗效,精神分析只对部分强迫症有效。

(1)支持性心理治疗:对强迫障碍患者进行耐心细致的解释和心理教育,使患者了解其疾病的性质,指导患者把注意从强迫症状转移到日常生活、学生和工作中去,有助于减轻患者的焦虑。

(2)行为疗法:是对强迫症治疗较有效的心理治疗方法,主要采用暴露疗法和反应防止法。暴露疗法的目的在于减轻强迫症状伴随的焦虑症状;而反应预防技术则目的在于让病人面对环境时不做出强迫性反应,减少仪式动作和强迫思维出现的频度。一般说来,行为疗法对以强迫行为为主的患者效果较以强迫观念为主者为佳。一些研究结果表明:行为疗法与药物疗法合并使用,往往可以取得较佳效果。近些年来,有采用电话服务系统对远距离患者进行行为治疗的报告,取得了一定成功。

强迫症是一种严重的心理障碍,需根据行为治疗的原则进行特别的治疗。有效的治疗包括帮助患者系统地暴露于令他们所特别害怕的强迫思维中,鼓励患者对强迫思维不作出强迫行为或抵消性思维。首要的治疗目标不是治愈强迫症,而是让患者能够控制强迫症。

①以强迫思维为主要表现的治疗:有些强迫症患者强加的、令人痛苦的强迫思维明显,但没有与此相关的仪式动作或强迫行为。这样的强迫思维例子有父母害怕会杀自己的孩子、频繁的辱骂人的念头,或害怕得艾滋病

对这些病例的治疗原则需要针对患者的强迫性思维(及相关的仪式动作),即告知允许“问题存在”,责问“砂锅打破了还有底吗?”可以采取认知治疗中的“思维中断”技术。

②以强迫行为为突出表现的治疗:以强迫行为或仪式动作为突出表现的强迫症患者可选择反应预防暴露治疗。如患者因“我的手是脏的”的想法而频繁洗手,或者因“自己的房子会被烧掉”的想法或想象而反复检查电器或煤气用具。

逐级暴露和反应预防的治疗策略是让使患者暴露于害怕情境,激发起焦虑或不安,然后让患者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。

首先是帮助患者制订逐步、有系统进行暴露的计划。对于每个仪式动作,要求患者对引起焦虑并导致仪式动作的活动或情境列出清单。然后根据如果不实施特定的仪式动作,评定在每个活动或情境中引起的焦虑或不安的大小,然后按引起焦虑的程度从小到大把这些活动或情境依次排列出来。清单中的第1步任务是一项有轻度焦虑,但不是太困难的活动。清单中最后一级任务是患者想象中最困难的情境。

在实施逐级暴露治疗时,遵循有计划安排目标的原则是有帮助的。最好在强迫思维症状自然出现时进行暴露治疗。反复清洗和检查的行为通常在家中和工作中发生。因此,暴露训练通常是在治疗中讨论,在家中进行实践。需尽可能地延长暴露时间(45min~2h)以保证有足够的时间使焦虑或不安减轻,而不需要做仪式动作(强迫行为)。

森田疗法:尤其是对强迫观念有较好疗效,病人对治疗精神领悟越深,远期疗效越好。

4.精神外科治疗 对极少数慢性强迫症患者,药物治疗和心理治疗失败,症状严重,而患者又处于极度痛苦之中,在患者和其亲属的要求下,可以考虑手术治疗。手术方式常用的有4种:扣带回切除术(cingulectomy)、囊切开术(capsulotomy)、边缘白质切断术(limbic leucotomy)和尾核下神经束切断术(subcaudate tractotomy),其疗效相近。手术对减轻焦虑和痛苦有效,但不一定会消除强迫症状。

(二)预后

通常在青少年发病,约1/3的病例首次起病于10~15岁者;75%的患者起病于30岁前。也有在童年期起病的。男孩患病率约为女孩的3倍。大多数病例起病缓慢,无明显诱因,病程迁延。就诊时病程往往已数年之久。54%~61%的病例逐渐发展;24%~33%的病例呈波动病程;11%~14%的病例有完全缓解的间歇期(Black,1974)。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。一些报告指出:起病年龄早、病程长、强迫行为频繁出现,伴有人格障碍者药物治疗效果不佳。

强迫性障碍的护理

治疗的若干个注意点:

1.仔细考虑对一切以往回避的情境进行暴露。

2.对恐惧刺激和想法的暴露进行指导。

3.仪式动作和回避行为,即反应预防。暴露的实施和反应预防的细节都要考虑并和病人事先讨论,示范,自我练习都可采用以促进治疗实施。

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