行为治疗

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[概述]

行为治疗是以减轻或改善患者的症状或不良行为为目标的一类心理治疗技术的总称。它的发展已有上百年的历史,具有针对性强、易操作、疗程短、见效快等特点。由于学派理论甚多,它的种类名称也呈现百家争鸣的局面。以下择其要简作介绍。  

[理论背景]

实验心理学心理学行为学派的理论和观点为基础,其理论渊源主要来自四个面:

1.Pavlov经典条件反射学说有关实验性神经症模型的理论,强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律,解释行为的建立、改变和消退。

2. Sknner的操作条件反射学说,阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为的塑造。

3.Bandura及Watson的学习理论,前者强调社会性学习对行为的影响,后者认为任何行为都是可以习得或弃掉的。

4.Jacom的再教育论认为病态行为可通过教育改变和改造。  

[适应范围]

1.恐怖症强迫症焦虑症等神经症。

2.抽动症、肌痉挛口吃咬指甲遗尿症等习得性的不良习惯。

3.贪食、厌食、烟酒和药物成瘾等自控不良行为。

4.阳痿早泄阴道痉挛、性感或性乐缺乏等性功能障碍。

5.恋物癖、异性服装癖、露阴癖等性变态。

6.慢性精神分裂症精神发育迟缓的某些不良行为。

7.轻性抑郁状态及持久的情绪反应等。  

[方法及技术]

(1)系统脱敏法。这一方法于本世纪50年代由精神病学家沃尔帕所创。它是整个行为疗法中最早被系统应用的方法之一。最初,沃尔帕是在动物实验中应用此法的。他把一只猫置于笼子里,每当食物出现引起猫的进食反应时,即施以强烈电击。多次重复后,猫即产生强烈的恐惧反应,拒绝进食。最后发展到对笼子和实验室内的整个环境都产生恐惧反应。即形成了所谓“实验性恐怖症”。然后,沃尔帕用系统脱敏法对猫进行矫治,逐渐使猫消除恐惧反应,只要不再有电击,最终回到笼中就食也不再产生恐惧。此后,沃尔帕便把系统脱敏疗法广泛运用于人类的临床实践。实施这种疗法时,首先要深入了解患者的异常行为表现(如焦虑和恐惧)是由什么样的刺激情境引起的,把所有焦虑反应由弱到强按次序排列成“焦虑阶层”。然后教会患者一种与焦虑、恐惧相抗衡的反应方式,即松弛反应,使患者感到轻松而解除焦虑;进而把松弛反应技术逐步地、有系统地和那些由弱到强的焦虑阶层同时配对出现,形成交互抑制情境(即逐步地使松弛反应去抑制那些较弱的焦虑反应,然后抑制那些较强的焦虑反应)。这样循序渐进地,有系统地把那些由于不良条件反射(即学习)而形成的、强弱不同的焦虑反应,由弱到强一个一个地予以消除,最后把最强烈的焦虑反应(即我们所要治疗的靶行为)也予以消除(即脱敏)。异常行为被克服了,患者也重新建立了一种习惯于接触有害刺激而不再敏感的正常行为,这就是系统脱敏疗法。它在临床上多用于治疗恐怖症、强迫性神经症以及某些适应不良性行为。

(2)厌恶疗法。是一种帮助人们(包括患者)将所要戒除的靶行为(或症状)同某种使人厌恶的或惩罚性的刺激结合起来,通过厌恶性条件作用,从而达到戒除或减少靶行为出现的目的。这一疗法也是行为治疗中最早和最广泛地被应用的方法之一。在临床上多用于戒除吸烟、吸毒、酗酒、各种性行为异常和某些适应不良性行为,也可以用于治疗某些强迫症。

厌恶刺激可采用疼痛刺激(如橡皮圈弹痛刺激和电刺激)、催吐剂(如阿朴吗啡)和令人难以忍受的气味或声响刺激等,也可以采取食物剥夺或社会交往剥夺措施等,还可以通过想象作用使人在头脑中出现极端憎厌或无法接受的想象场面,从而达到厌恶刺激强化的目的。例如,要戒除酗酒的不良行为,可以在酗酒者个人生活习惯中最喜欢喝酒的时刻进行,使用催吐吗啡或电击等惩罚性刺激,造成对酒的厌恶反应,从而阻止并消除原来酗酒的不良行为。又如,戒烟,可以采用“戒烟糖”、“戒烟漱口水”等,都可以直接或间接使吸烟者在吸烟时感觉到一种难受的气味,而对吸烟产生厌恶感,以至最终放弃吸烟的不良行为。

(3)行为塑造法(shaping)。这是根据斯金纳的操作条件反射原理设计出来的,目的在于通过强化(即奖励)而造成某种期望出现的良好行为的一项行为治疗技术。一般采用逐步进级的作业,并在完成作业时按情况给予奖励(即强化),以促使增加出现期望获得的良好行为的次数。有人认为最有效的强化因子(即奖励方法)之一是行为记录表,即要求患者把自己每小时所取得的进展正确记录下来,并画成图表。这样做本身就是对行为改善的一种强大推动力。根据图表所示的进展,治疗者还可应用其它强化因子,当作业成绩超过一定的指标时即给予表扬或奖励。此外,还可采用让患者得到喜爱的食物或娱乐等办法,通过这种方式来塑造新的行为,以取代旧的、异常的行为。为了使治疗效果得以保持和巩固,在应用这一治疗方法时,需要特别注意如何帮助患者把在特定治疗情境中学会的行为转换到家庭或工作的日常生活现实环境中来。此法的适用范围包括孤独症儿童说话,改善或消除恐怖症、神经性厌食症肥胖症及其他神经症的行为;也可以用来改善或促进精神分裂症病人的社交和工作的行为;在社会教育中,可用于对低能者的训练以及用于治疗某些性功能障碍等。

(4)代币制疗法。这是在斯金纳的操作条件反射理论,特别是条件强化原理的基础上形成并完善起来的一种行为疗法。它通过某种奖励系统,在病人做出预期的良好行为表现时,马上就能获得奖励,即可得到强化,从而使患者所表现的良好行为得以形成和巩固,同时使其不良行为得以消退。

代币作为阳性强化物,可以用不同的形式表示,如用记分卡、筹码和证券等象征性的方式。代币应该具有现实生活中“钱币”那样的功能,即可换取多种多样的奖励物品或患者所感兴趣的活动,从而获得价值。用代币作为强化物的优点在于不受时间和空间的限制,使用起来极为便利,还可进行连续的强化;只要患者出现预期的行为,强化马上就能实现;用代币去换取不同的实物,从而可满足受奖者的某种偏好,可避免对实物本身作为强化物的那种满足感,而不致于降低追求强化(奖励)的动机。并且在患者出现不良行为时还可扣回代币,使阳性强化和阴性强化同时起作用而造成双重强化的效果。

代币制疗法不仅可用于个体,而且可在集体行为矫治中实施。可以在医院,也可以在学校中广泛使用,甚至可在精神病院、在特殊教育的班级中以及在工读学校、管教所和监狱中使用。临床实践表明,在多动症儿童、药瘾者和酒癖者等的矫治中,在衰退的精神病人的康复中代币制疗法都有良好的效果。

(5)暴露疗法。这是一种主要用于治疗恐怖症的行为治疗技术。其治疗原则是让患者较长时间地想象恐怖的观念或置身于严重恐怖的环境,从而达到消退恐惧的目的。1967年斯坦夫尔和列维斯首先报告一种使患者逐步暴露于恐怖情境来治疗恐怖症的行为疗法,这便是最早使用的暴露疗法,但当时称为爆破疗法。此法与系统脱敏疗法有某些共同之处,如都需要让患者接触恐怖的对象(事物或情境)。但它们之间又有不同之处:①在暴露疗法实施过程中,恐怖情境出现时无需采用松弛或其他对抗恐怖的措施。②暴露疗法需让患者暴露于恐怖情境的时间较长,如治疗严重的广场恐怖并伴有严重焦虑的患者,每次治疗时间约需2小时或更长。③系统脱敏法一般仅能对较轻的恐怖症有效;而暴露疗法则常用于治疗严重的患者。④暴露疗法不仅可用于个别治疗,还可用于集体治疗。如对广场恐怖症可对5-6名患者同时进行治疗,即同时暴露于恐怖情境,疗效与个别应用时相同。

(6)松弛反应训练,这是一种通过自我调整训练,由身体放松进而导致整个身心放松,以对抗由于心理应激而引起交感神经兴奋的紧张反应,从而达到消除紧张和强身祛病目的的行为训练技术。一般的松弛反应训练方法,使用较多的是雅可布松所首创的渐进性松弛法。此法可使被试者学会交替收缩或放松自己的骨骼肌群,同时能体验到自身肌肉的紧张和松弛的程度以及有意识地去感受四肢和躯体的松紧、轻重和冷暖的程度,从而取得松静的效果。我国的气功、印度的瑜珈和日本的坐禅等都能起到类似的作用。一般认为,不论何种松弛反应训练技术,只要产生松弛反应都必须包含四种成份:①安静的环境;②被动、舒适的姿势;③心情平静,肌肉放松;④精神内守(一般通过重复默念一种声音,一个词或一个短句来实现)。

据国内外的实验研究证实,松弛反应训练能产生如下的生理效应交感神经系统活动降低,耗氧量降低,心率、呼吸率减慢,收缩压下降,脑电波多呈a波等。因此,一般说来,能产生松弛反应的疗法,都能对抗紧张和焦虑。松弛反应疗法由于简便易行,还可以自我训练,故它不仅是系统脱敏法的一个重要环节;而且与生物反馈仪并用可收到生物反馈治疗单独进行时所得不到的效果;对于高血压失眠头痛心律失常以及各种由于心理应激(紧张)所造成的疾患都有良好的疗效。今天,各种松弛反应训练技术在世界各国已广泛地成为人们用以增强体质,预防和治疗疾病,特别是慢性病的一种有效方法。而且还广泛地运用于体育竞赛、文艺表演以及一切可能产生紧张、焦虑的情境,以对抗紧张和焦虑,从而保持和发挥良好的竞赛和表演效果。

(7)生物反馈治疗。是一种借助于电子仪器,让人们能够知道自己身体内部正在发生变化的行为矫治技术。通过生物反馈治疗有助于患者调整和控制自己的心率、血压、胃肠蠕动肌紧张程度、汗腺活动和脑电波等几乎包括所有的身体机能的活动情况,从而改善机体内部各个器官系统的功能状态,矫正对应激的不适宜反应,达到防治疾病的目的。

生物反馈是在60年代开始由美国心理学家米勒根据操作式条件反射学习理论,首先在动物身上进行内脏反应训练的实验研究,于1967年首次获得成功,从而创立了这一崭新的治疗技术。按照传统的观念认为,骨骼肌(随意肌)是人能够随意控制的,而内脏和腺体等平滑肌(不随意肌)则受自主神经支配,是不能随意控制的,米勒所创立的生物反馈技术第一次打破了这一传统观念,用科学事实证明,通过特殊的学习和训练,人也可以学会知道和随意地控制自己的心脏血管、胃肠、肾脏和各种腺体等内脏器官的活动,就像随意控制骨骼肌群那样。

临床实践证明,生物反馈确实是一种行之有效的行为治疗技术。生物反馈和松弛反应训练相结合,可以使人更快、更有效地通过训练学会使用松弛反应来对抗并消除一般的心理、情绪应激症状;同时在临床上,已被广泛地应用于治疗各科心身疾病、神经症和某些精神病。

(8)自控法。主要通过确定目标、自我监察、自我强化等手段达到消除不良习惯性行为。主要适用于戒烟、戒酒、戒毒瘾及治疗贪食症等。  

代表人物

行为治疗的概念最早有斯金纳和利得斯莱于20世纪50年代提出。  

理论基础

一、条件反射理论

早期的行为主义心理学认为,一切心理活动都是从刺激到行为的反应,都可以简化为刺激-反应(S-R)的活动和单纯的适应功能。

所谓刺激是指引起机体行为的内部和外部的变化,而反应则是指构成行为最基本成分的肌肉收缩和腺体分泌。

巴普洛夫提出经典条件反射。认为人和动物的心理活动,包括人的一切智慧行为和随意运动都是无条件反射基础上形成的条件反射。斯金纳提出操作条件反射,其基本规律是:自发性行为在先,强化在后;行为表现的频率随该行为造成的结果而改变(效果律);取消强化物可使原已习得的操作行为消退(消退律)。与经典条件反射实验相比,操作反应是自发性的,虽有条件刺激和条件反应,但无明确的非条件反应出现。

在行为主义看来,任何复杂的行为以及变态的行为都来自学习,尤其是早期的行为实践。

二、情绪理论

原始的情绪模式表现为恐惧、愤怒和爱,而其他的各种复杂情绪是通过条件作用而逐渐形成的,情绪反应可以归结为特定内脏变化的行为表现。

三、环境决定论

行为主义认为,人的一切心理现象和行为都是环境塑造的结果,而且行为是可以通过教育变化的,否认遗传和本能对行为的作用。新行为主义社会学习理论认为,人类不仅通过自身行为被强化而习得新的反应,而且还可以通过观察他人(榜样)完成的行为而习得新的行为。

四、人格理论

认为人格是在环境的影响下形成的一切动作的总和,是所有的各种习惯系统的最后产物。人在与社会相互作用的过程中形成了多种行为习惯系统,而所谓人格不过是诸多习惯系统中占有优势的习惯系统。行为主义看来,人格并非一成不变,而是可以通过改变环境和行为而得以重塑。  

行为治疗的基本原则

1、以普通心理学中的学习原理为基础,无需引入特别的理论假说

2、否认行为的遗传和本能的作用,认为环境和教育决定一切,也决定症状的形成和消退

3、在研究题材上和治疗上只重视可观察当事人的外显行为,即使是内隐的语言习惯也被认为是由外显的语言习惯逐渐演变而来的

4、认为变态行为和正常行为之间并无质的区别,而只是数量上的差异,即过剩和不足,行为治疗的实质就是消退过剩的反应,建立缺乏和不足的反应,即“去其有余,或补其不足”

5、人格是一切动作的总和,是各种习惯系统的最后产物,重建人格就是建立新的行为习惯

6、行为治疗只需就事论事,不必考虑深层的原因。  

行为治疗的一般要点

1、确定需要治疗的靶行为

2、具体描述分析靶行为,如有多个靶行为,要确定治疗的先后顺序与最佳方案

3、与被治疗者一道确定治疗的具体实施方案

4、指导当事人如何实施方案

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