精神外科

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精神外科(psychosurgery),应用外科技术处理精神病问题的临床科学,指导这个学科实践的理论体系称作精神病外科学,由葡萄牙神经精神病专家A.埃加斯-莫尼兹及其同事神经外科医师A.利马首创于1936年。然而,迄今为止,精神外科仍处在学科发展的幼稚时期,其原因首先是关于精神病的机理至今尚无充分的科学认识;其次,精神病的外科治疗不仅限于医学生物技术,还涉及伦理、道德、法律等诸多社会问题,可以说是当代医学领域中最为复杂的问题之一。
  精神外科的兴起是受到动物实验的启发。1935年,人们切断黑猩猩两侧大脑半球之间的前联合,可使动物变得情绪低落,术前曾表现的恐怖状态亦随之消失。人们由此设想:施行双侧额叶白质切断手术,有可能缓解精神病患者的激越状态或情绪亢奋。临床实践的初步结果曾经使人们感到满意,为此A.埃加斯-莫尼兹被授予1949年度诺贝尔生理学或医学奖。但是此后不久人们便发现,所谓“标准”双额叶白质切断手术存在不少缺点,副作用非常显著,术后病人智能减退意志消沉人格改变,甚至完全丧失独立生活能力。此外,由于最初的实践缺乏经验,手术的死亡率并发症率都很高。再者,当时手术指征过宽,一度曾被滥用,因此遭到社会的非议。20世纪50年代以后,氯丙嗪等疗效显著的抗精神药物相继问世,双额叶白质切断术渐被废弃。因受当时社会批判浪潮的影响,精神外科甚至一度被视为非人道和不合法的。1960年,奈特再度提倡精神外科疗法,为减少手术合并症,引进了立体定向技术。其后精神外科才又在包括中国在内的一些国家中逐步得到发展。

基本原理

精神病外科治疗的基本原理是,毁损或切断与症状产生有关的神经联系,亦即消除产生精神症状的神经冲动,因此首先需要了解神经-精神的相关性。动物实验证明,大脑边缘系统和帕佩兹回路与情绪、记忆和行为等主要精神或心理活动有关;对神经递质神经内分泌的研究,进一步从临床角度证明,上述的解剖结构与精神现象的相关性。这已被视为精神病外科治疗的理论依据。

治疗手段

精神外科的主要治疗手段是立体定位技术,这是一种闭合性手术体系,其特点是利用笛卡尔坐标原理,设计一套能够把手术器械送到脑内指定部位进行操作的导向系统,并需应用电生理技术检验靶点位置的准确性,以便最大限度地提高疗效,减少或避免对邻近脑组织的损害。根据选择靶点的不同,用于精神病治疗的立体定向手术有以下几种。
  ①  扣带回毁损术。1962年福尔茨和怀特首先介绍,目的为阻断或部分阻断边缘系统内部,边缘系统与布罗德曼氏3区、眶回后部、额叶相互间的纤维联系,适用于治疗抑郁症焦虑症强迫症神经性厌食药物依赖,以及有情感色彩的疼痛。中国学者还发现,该手术对精神分裂症幻觉、情感和行为障碍有疗效。
  ②  尾状核下神经束毁损术。奈特于1965年首先推荐,目的为阻断或部分阻断眶回-丘脑、眶回-颞叶之间的联系,对抑郁症和焦虑症有疗效。
  ③  杏仁核毁损术。靶点设在杏仁核复合体皮质内侧核与基底外侧核之间为好,目的是阻断或部分阻断杏仁核-海马-边缘系统、杏仁核-下丘脑侧纤维-下丘脑之间的联系。1958年纳拉蒂亚斯用这种方法处理难治性爆发性攻击行为、破坏行为及精神发育不全。双侧杏仁核毁损术后,病人可能表现为无饥饿感、性欲减退及创造能力下降等。
  ④  内囊前肢毁损术。目的在于阻断丘脑背内、外侧核至额叶皮质,以及尾状核至皮质的纤维联系,对焦虑症和强迫症有效。
  ⑤  下丘脑后部毁损术。靶点主要选择在下丘脑后的内侧部分,对攻击综合征有显效;靶点选择在下丘脑腹内侧核乳头体,能治疗性变态和慢性酒精中毒,此外对性变态特别是同性恋和性功能亢进者疗效显著,但有可能导致性功能减退。
  ⑥  其他。丘脑背内侧核毁损术对多发性抽搐、秽语综合征(吉尔.德.拉.图雷特氏综合征,儿童期起病,表现为慢性、肢动性、多发性运动肌快速抽动,不自主的发声、言语障碍)的疗效令人满意,但有可能引起严重的并发症。胼胝体膝部毁损术旨在阻断双侧额叶之间纤维联系,对以焦虑和紧张为主的精神分裂症有良好疗效。双侧额叶基底内侧毁损术的指征与胼胝体毁损术近似。 

讨论

精神外科系以牺牲正常脑组织为代价换取治疗效果,故曾被指责为非人道。其实通过毁损正常组织治疗其他疾病不无先例,却并未被认为与人道主义相悖。可见造成对精神病外科治疗意见分歧的真正原因在于缺乏统一的对疗效评价的科学标准,以及它有被用于非医疗目的潜在可能性。往往出现以下情况:神经外科医生报告的结果比较乐观,精神科医生则持怀疑态度,甚至拒绝承认。因此,现阶段开展精神外科治疗,需强调精神病医师与神经外科医师密切合作,以便建立共同语言,制定统一的科学的疗效评价标准。现在提倡的术前和术后的症状评价,均采用简明精神症状量表定标(BPRS-A)及克拉维卡量表,应用量表测评症状的工作亦需由精神病医师或临床心理学家进行。此外,对手术疗效的评价需要动态观察,亦即需经过时间的考验,通常至少需在术后一年以上方可进行。
  关于精神病手术治疗适应症的选择,1989年中国全国首届精神外科研讨会议曾作如下规定:手术对象必须是其他常用的精神病疗法如心理、药物、电休克等医治无效的病例,或靶症状患者。如精神分裂症病期5年以上,曾接受过多于三种的抗精神病药物治疗,尚无明显精神衰退脑萎缩的患者;经治3年以上的慢性抑郁症和反复发作的快速循环型躁狂抑郁症;症状持续3年以上的强迫症、焦虑症、恐怖症,经各种治疗未见好转,因病情严重而影响工作和生活者;以及癫痫合并严重的精神和行为障碍者。
  总之,现阶段精神病的外科治疗尚处在科学探索时期,必须审慎对待,且忌盲目使用。为发展精神外科,必须由精神病学与神经外科的紧密配合。对待这个学科的偏见和滥用两种态度均不可取。

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